Ворфоломеев С., Юпатов В., Ялиева Л., Фахрудинова Э.Р.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Медико-этические аспекты генотерапии

Конец XX - начало XXI века ознаменованы прорывом в исследовании генетического аппарата живых организмов. Генетика стала самостоятельной наукой, в составе которой появляется большое количество разделов и дисциплин. Категориальный аппарат этой науки, ее идеи и методы нашли свое применение во многих сферах человеческой жизни.

Стремительное развитие молекулярной генетики, расшифровка структуры ДНК, появление методов генной инженерии и генной терапии вполне ожидаемо столкнули человечество с рядом морально-этических и этико-правовых вопросов, связанных с прямым вмешательством человека в механизмы существования живых организмов.

Большее количество этих вопросов еще далеко от разрешения. Некоторые из них нашли свои ответы в международных и отечественных этико-правовых документах. Свое мнение относительно этих проблем выразили и представители ряда религиозных конфессий. Многие вопросы являются предметом длительных дискуссий и на сегодняшний день:

Может ли человек стать творцом направленной биоэволюции?

Может ли «цепочка из нескольких нуклеотидов» стать показателем личностных качеств индивидуума?

Применима ли генетическая модификация путем избирательной селекции определенных генов к человеку и человеческому роду в целом? И возможно ли таким образом подготовить основу для создания «сверхчеловека»?

Имеет ли место государственное и общественное регулирование процесса научных исследований?

Также встает вопрос и о доступности методов генной инженерии для отдельных слоев населения.[4]

Генная терапия представляет собой новый метод лечения генетически обусловленных заболеваний, основанный на замене «больного» гена (ответственного за заболевание) геном «здоровым». Целью генной терапии является внесение изменений в генетический аппарат клеток человека в целях лечения конкретных заболеваний.

В частности, открыты новейшие технологии, позволяющие участвовать в направленном мутагенезе, а в 2013 г. разработаны высокоизбирательные методы активирования и ингибирования генов с помощью системы CRISPR/Cas9, которые дают возможность исправлять неправильные последовательности генов и таким образом лечить наследственные заболевания человека.

CRISPR/Cas9 — это уникальная технология изменения геномов, в основе которой лежит собственная иммунная защита бактерий. Эта система основывается на особых участках бактериальной ДНК. Вирус, проникая в клетку бактерии, тут же обнаруживается с помощью специальных Cas-белков, связанных с CRISPR РНК. Если фрагмент вируса «записан» в бактериальной CRISPR РНК, Cas-белки разрезают вирусную ДНК и уничтожают ее, защищая клетку от инфекции.[9]

Для исправления «дефектного» гена, необходим очень точный «молекулярный скальпель», который отыщет мутантную последовательность нуклеотидов и вырежет ее из ДНК. Этим «скальпелем» и является Cas9. Используя гид РНК, последовательность нуклеотидов которого комплиментарна искомому месту, производят разрез в нужном месте генома. Узнавание «мишени» осуществляется на участке ДНК длиной в 20–30 нуклеотидов. Участки ДНК этой длины встречаются в геноме человека не более одного раза, поэтому использование этой технологии позволяет с наибольшей точностью произвести замену дефекта. Клетка не погибнет от внесения разрыва в молекулу ДНК, т.к. в работу включатся системы репарации, достроив вторую цепь ДНК, на основе первой.

Открытие этого метода дало основание ученым утверждать, что в ближайшем будущем для любого генетика не составит труда вырезать, удалять и встраивать новые гены в матрицу ДНК, исцеляя генетические заболевания, изменяя человеческие качества и их потенции (лидерство, способность к познанию, творческий потенциал и т.д.)

По мнению И.В. Силуяновой, решение проблем, связанных с вмешательством в генетический аппарат живых существ, способствовало формированию внутри биоэтики двух подходов, которые условно можно назвать «либеральным» и «консервативным».[1]

Главным аргументом «либералов» в этой полемике является рассмотрение данного метода как потенциально универсального подхода к лечению широкого спектра заболеваний. В первую очередь с помощью CRISPR/Cas9 мы сможем лечить «простые», моногенные генетические заболевания: гемофилию, муковисцидоз, лейкемию; вирусные (в том числе ВИЧ-инфекции и герпесвирусных инфекций); аллергии и иммунологические заболевания (в том числе аутоиммунные), онкологические, сердечно-сосудистые заболевания и даже ревматизм, а также наследственных расстройств — таких, как синдром Дауна, серповидно-клеточная анемия и β-талассемия.

Консерваторы, в свою очередь, озабочены тем, что генетик может взять на себя роль своеобразного «бога» и попытается вмешаться в действия законов природы.

Во-вторых, учитывая концепцию евгеники (гены имеют решающее значение в процессе формирования человека), существуют опасения по поводу существования одобренных правительствами программ «улучшения расы» и использования медицинских технологий в немедицинских целях.[3] Другими словами, основными критериями генотерапии являются уважение личности человека, его автономии и соблюдение принципа невмешательства в его частную жизнь.

В-третьих, технология нуждается в совершенствовании, она недостаточно точная. В 2015 году китайские ученые предприняли попытку исправить геном человеческого эмбриона. В результате эксперимента в 5–10% эмбрионов мутация, ответственная за возникновение β-талассемии у взрослых людей, действительно была исправлена, однако во всех клетках пролеченных эмбрионов возникло большое количество непредвиденных мутаций.[10]

Именно поэтому по-прежнему сохраняется значительная напряженность в отношении эффективности генной терапии, возможности развития негативных последствий. Различные «этические комитеты» безустанно поднимают эту проблему, пытаясь найти «идеальные» условия, при которых это возможно реализовать. В основном на первое место выдвигаются такие параметры, как:

1) Доказательство того, что ген, принесенный в клетку-мишень будет достаточное время функционировать, не теряю свою эффективность.

2) Нужна абсолютная гарантия того, что этот ген не повлечёт за собой неблагоприятные последствия.

Несмотря на кажущуюся простоту, указанные условия не могут быть достаточно конкретизированы, чтобы стать универсальным правилом. Для каждого случая применения этой технологии придется определять, какие сроки сохранения эффективности гена будут считаться достаточными, каков может быть потенциальный риск для пациента, и как он будет соотноситься с предполагаемым положительным лечебным эффектом.[6]

Д. Нейсбит также отмечает, что использование генетической информации страховыми компаниями приводит к отказу от оказания медицинской помощи в ряде случаев. Основанием здесь служит генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям, которая присутствует у человека с рождения.[2]

Безусловно, радует актуальность данного вопроса на сегодняшний день. На наш взгляд, максимальное этическое напряжение преимущественно связано с возможностью применения этих технологий для «улучшения» человека, целенаправленного выведения особей с заданными характеристиками.[5] Эта мысль находит место в идеи эволюции человека, наиболее полно сформулированной Фридрихом Ницше в его концепции «сверхчеловека», а в XX в. - в философии трансгуманизма. Для представителей трансгуманистического мировоззрения «улучшение» человека через модификацию генома является не только этически допустимым, но и, бесспорно, желаемым.[7]

Поэтому на сегодняшний день существует множество морально-этических норм и требований к генетическим технологиям и методам, которые закреплены в ряде международных этико-правовых документов, а также в законодательстве РФ.

Главным документом в этой области является «Конвенция о биомедицине и правах человека» 2005 года, в которой отражены основные принципы регулирования генетических исследований, генной инженерии и терапии. Так, статья 13 «Конвенции» гласит: «Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях и только при условии, что подобное вмешательство не направлено на изменение генома наследников данного человека».

Существует большое количество иных международных документов, относящихся к этой сфере: «Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека» (ЮНЕСКО, 1997), «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» (ЮНЕСКО, 2005), «Декларация о клонировании человека» (ООН, 2005) и другие.

В нашей стране основные аспекты этико-правового регулирования генной инженерии и генной терапии отражены в Федеральном законе «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 05.07.1996 N 86-ФЗ (действующая редакция, 2016). В нем говорится, что одним из основных направлений в области государственного регулирования генно-инженерной деятельности является улучшение условий жизни человека и охрана его здоровья, а также определяется ответственность за нанесенный человеку и окружающей среде вред.

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод, что технология CRISPR/Cas9 может быть весьма перспективной в лечении многих заболеваний. Но нельзя забывать, что сами методы диагностики этих заболеваний еще не совершенны. Так многие заболевания кодируются не одним геном, а сотнями и тысячами генов, и идентификация этих генов также требует высокой точности, чего сегодня еще не смогли добиться.

Диагностика многих генетических заболеваний затруднена вследствие того, что гены, отвечающие за возникновение этих заболеваний, являются рецессивными и фенотипически не проявляются. Поэтому, на данный момент, на первое место нам необходимо поставить разработку методов диагностики, а уже потом внедрять методы генотерапии.[8]

Не стоит забывать и о правовом регулировании данной сферы деятельности. Вмешательство в геном человека, прежде всего, должно быть безопасным как для него, так и для окружающей среды. Важную роль в вопросах правового регулирования должны играть как государство, так и международные научные сообщества. Направленность генетических исследований, методы генной инженерии и терапии должны сопоставляться с морально-этическими принципами и нормами современных биотехнологий.