Русский
EnglishЛазерная реканализация стенозирующей опухоли сигмовидной кишки
ID: 2011-02-2467-A-1233
Оригинальная статья
Кафедра общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета
Резюме
В статье представлен первый опыт проведения лазерной реканализации стенозирующей опухоли сигмовидной кишки с помощью высокоэнергетического лазерного излучения 0,97 мкм.
Ключевые слова
колоректальный рак, лазерная реканализация
Введение
Для эффективного испарения и коагуляции ткани полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта применялись различные модели высокоэнергетических лазеров. Наибольшую популярность завоевали аргоновый лазер (514 нм) и Nd:YAG-лазер (1064 нм) [1, 2, 3, 4]. Скорое достижение порога вапоризации при контактном методе лазирования влечёт за собой быстрое испарение патологической ткани, которое в свою очередь обеспечивает эффективное охлаждение и предупреждает глубокий ожог [1, 5, 6].
К сожалению, в настоящее время сохраняется дефицит методической информации по применению лазерного излучения 0,97 мкм в хирургической эндоскопии [7]. Это отрицательно сказывается на частоте, эффективности и безопасности применения диодного лазерного скальпеля «ЛС-0,97» в практике внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопии, вызывает обоснованную неуверенность у большинства практических эндоскопистов, не имеющих надлежащих условий для отработки оптимальных методик в эксперименте и на практике.
В то же время неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком на фоне отсутствия государственной программы скрининга, ранней диагностики и профилактики колоректальных новообразований [8] обусловливает существенное увеличение количества случаев острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Поскольку результаты оперативного лечения таких больных во многом зависят от оптимальной предоперационной подготовки, включающей попытку реканализации опухолевого стеноза с последующей эвакуацией застойного кишечного содержимого, весьма актуальным представляется реканализация методом лазерной вапоризации центральной части стенозирующей раковой опухоли.
Цель
Оценить возможность применения высокоэнергетического лазерного излучения 0,97 мкм для реканализации стенозирующего колоректального рака.
Материал и методы
В качестве источника высокоэнергетического лазерного излучения использовался лазерный скальпель ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» (Фрязино, Россия, 2002).
Объектом воздействия при доклинической оценке контактной вапоризации был объёмный препарат печени свиньи размерами примерно 3,0 х 3,0 х 1,5 см. Выбор для проведения эксперимента ткани печени был обусловлен чётким цветовым контрастом между коагуляционным некрозом и неизменённой тканью.
Объектом клинического применения высокоэнергетического лазерного излучения была стенозирующая эндофитная раковая опухоль сигмовидной кишки у мужчины 74 лет.
Лазерное излучение подводилось к объекту воздействия через гибкое, покрытое полиэтиленовой оболочкой кварцевое моноволокно диаметром 600 мкм. Торец световода был срезан под углом 90° и направлен преимущественно перпендикулярно к плоскости препарата или опухоли. Реканализация опухоли сигмовидной кишки проводилась через колоноскоп «Olympus CF-EI» (Япония). Использована максимальная для данной модели лазерного скальпеля выходная мощность 12 Вт (согласно показанию встроенного измерителя мощности излучения).
Вапоризация как углового фрагмента объёмного препарата печени, так и ткани опухоли сигмовидной кишки осуществлялась методом прерывистого контактного лазирования с экспозицией 3-7 с на контакт.
Фотоснимки хода эксперимента выполнялись цифровой фотокамерой Nikon coolpix 4500.
Результаты
Прерывистая контактная вапоризация углового фрагмента препарата печени (V » 0,7 см3) заняла около 1,5 мин. На испарение порций ткани требовалось от 3 до 7 с (Рис. 1.). При этом отмечалось умеренное дымообразование.
Рис. 1. Вид препарата печени после контактной лазерной вапоризации углового фрагмента.
На разрезе препарата сразу после вапоризации четко видна зона краевого коагуляционногого некроза на глубину 3-3,5 мм (Рис. 2.).
Рис. 2 Препарат печени после контактной лазерной вапоризации углового фрагмента, вид на разрезе.
Лазерная реканализация стенозирующей эндофитной раковой опухоли сигмовидной кишки, обусловливающей выраженное нарушение кишечной проходимости, проведена мужчине 74 лет в стационарных условиях. Данное эндохирургическое пособие выполнено с целью улучшения проходимости и обеспечения возможности проведения адекватной подготовки толстой кишки для радикальной плановой операции. Протяжённость выраженного стеноза по данным ирригоскопии составила 1,8 см, а диаметр просвета в зоне максимального сужения был 0,5 см. Процедура лазерной реканализации продолжалась 1 час 20 минут. На продолжительность процедуры отрицательно повлияло как дымообразование, так и тот факт, что плотная ткань злокачественной опухоли испарялась существенно медленнее, чем мягкая ткань препарата печени во время доклинического эксперимента. В результате в опухолевой ткани был сформирован канал диаметром до 1,0 см. Максимальный эффект реканализации (успешная постановка очистительных клизм и эффективное применение слабительных) проявился спустя неделю после лазерной процедуры, что было обусловлено, скорее всего, постепенным отторжением некротических тканей со стенок канала. Проведённая эндоскопическая лазерная реканализация позволила провести адекватную подготовку толстой кишки и выполнить плановую радикальную резекцию сигмовидной кишки без осложнений.
Обсуждение
Прерывистая контактная вапоризация ткани печени сопровождается образованием краевой зоны коагуляционного некроза на глубину до 3,5 мм. С одной стороны, это обстоятельство можно считать благоприятным для лазерной хирургии печени или селезёнки, поскольку является залогом надёжного гемостаза. С другой стороны, краевая зона некроза на глубину до 3,5 мм обусловливает пусть отсроченное (в течение недели), но существенное (до 7 мм) увеличение диаметра просвета после лазерной реканализации благодаря постепенному отторжению некротических тканей со стенок образованного канала.
Максимально доступное значение выходной мощности лазерного излучения (12 Вт), по-видимому, недостаточно для быстрого и эффективного испарения плотной ткани раковой опухоли, что отрицательно сказывается как на продолжительности эндохирургического лазерного пособия, так и на быстроте наступления эффекта реканализации.
Заключение
- Высокоэнергетическое лазерное излучение 0,97 мкм обладает выраженной коагулирующей способностью при контактной вапоризации препарата ткани печени.
- Модель диодного лазерного скальпеля «ЛС-0,97-ИРЭ-Полюс» с максимальной выходной мощностью 12 Вт принципиально пригодна для проведения лазерной реканализации стенозирующих колоректальных опухолей.
- Для более быстрого и эффективного проведения процедуры реканализации предпочтительно использовать модель с выходной мощностью 30 Вт.
Литература
- Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984. — С.80–100.
- Прикладная и лазерная медицина. Учебное и справочное пособие. / Под. ред. Х. П. Берлиена, Г.Й. Мюллера: пер. с нем. — М: АО «Интерэксперт», 1997. — С.296–301.
- Рябов В.И., Смольянинов М.В., Сафронов А.М. Использование высокоэнергетических лазеров в эндоскопической хирургии: методические рекомендации №96/62. — М.: 1996. — 19 с.
- Армичев А.В., Гапонцев В.П., Минаев В.П. и др. Портативные лазерные скальпели «ЛС-0,97» и «ЛС-1,56» // Тез. докл. III-го Международ. семин. "Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000". — СПб.: 2000. — С.23–24.
- Гейниц А.В., Елисеенко В.И. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями // Тез. докл. III-го Международ. семин. "Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000". — СПб.: 2000. — С.5–8.
- Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Минаев В.П. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей. — Тверь: ООО «Губернская медицина», 2001. — 52 с.
- Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Минаев В.П. Применение полупроводникового лазерного скальпеля в лапароскопической хирургии детского возраста. / Методические рекомендации. Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2008. — 34 с.
- Секачева М.И., Ивашкин В.Т. Скрининг колоректального рака в России // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2003. – Т. 13, № 4. – С. 44–49.
Рисунки
Рисунок 1
Вид препарата печени после контактной лазерной вапоризации углового фрагмента.
Рисунок 2
Препарат печени после контактной лазерной вапоризации углового фрагмента, вид на разрезе.
ср, 06/08/2011 - 20:33
#2
Ответ С.В. Капралову
Глубокоуважаемый Сергей Владимирович!
Благораю за комментарий!
Это была единичная попытка применить высокоэнергетическое лазерное излучение 0,97 мкм с целью реканализации непротяжённого (не более 2 см) муфтавидного ракового стеноза. Локус облучения выбирался с учётом нормальной анатомии прилегающего дистального сегмента сигмы (учитывался ход циркулярных мышечных волокон + мысленное моделирование окружности просвета и её центра). Световод использовался контактно и был ориентирован по-возможности перпендикулярно к плоскости просвета. Красителей использовать не было смысла, так как локальные пики поглощения излучения 0,97 мкм приходятся на воду и оксигемоглобин. Контактное воздействие при достаточно низкой выходной мощности (12 Вт) приводит к вапоризации и не сопровождается слишком глубоким перифокальным коагуляционным некрозом (до 3,5 мм). Учитывая это, можно умышленно подвергать деструкции ткань опухоли до диаметра не более 1 см, тогда как через неделю (если дело терпит) отторжение некротических тканей добавит ещё около 7 мм, что даст возможность провести полноценную подготовку. Но, как Вы справедливо заметили, риск перфорации при лазерной реканализации довольно существенный, необходим солидный опыт проведения подобного рода манипуляций. В отношении фотодинамической терапии, к сожалению, не всё так гладко. Основное показание для радикального лечения злокачественных опухолей – ранняя стадия заболевания. С симптоматической целью ФДТ применяется в основном с целью гемостаза и снижения секреции слизи. С целью реканализации при непротяжённом стенозе перспективы у ФДТ есть, но дороговизна метода перевешивает все благие намерения. При протяжённом стенозе невозможно будет за один сеанс добиться проникновения лазерного излучения на всём протяжении стенозирующей опухоли, а, следовательно, не произойдёт фотохимической реакции в желательных для деструкции участках опухоли. Считаю, что будущее есть и у эндоскопической лазерной реканализации, и у ФДТ, и у стентирования. Просто необходимо иметь возможность широко практиковать данные методы в надлежащих клинических условиях.
вт, 05/31/2011 - 21:50
#3
Глубокоуважаемый Владимир
Глубокоуважаемый Владимир Спартакович! Нет никаких сомнений в перспективности лазерной реканализации опухоли и в ее преимуществах перед колостомией, однако... Как вслепую при полной обтурации выбрать направление для реканализации? Как контролировать глубину вапоризации при постоянной угрозе перфораци? Хирургические лазеры обладают либо режущим (СО2), либо коагулирующим (АИГ) действием. При режущем эффекте нет гемостаза, при коагулирующем слаба вапоризация и появляется риск отсроченных осложнений. ЛС_097 - это что-то среднее? Про трудность клинического наблюдения: а если фотомодифицировать стенку кишки с опухолью - прокрасить ее индоцианином или метиленовым синим и тем самым увеличить поглощение излучения? Мне кажется, что будущее не за высокоэнергетической лазерной реканализацией, а за фотодинамической терапией раковой опухоли. С уважением. С.В. Капралов
Глубокоуважаемый Владимир Спартакович! Благодарю Вас за исчерпывающий ответ! Говоря о ФТД, я имел ввиду возможность увеличения эффективности лазерной деструкции при бесконактном воздействии путем увеличения поглощения излучения небольшой мощности (порядка 1,5 Вт) с использованием простых витальных красителей. Этим были бы решены две задачи: во-первых снизилась бы опасность перфорации - поэтапное последовательное разрушение поверхностных слоев опухоли снизило бы вероятность этого осложнения; во-вторых решилась бы проблема повреждения загрязненного световода. Ну я так думаю во всяком случае...