Введение. На современном этапе развития стоматологии от практикующего врача-стоматолога требуется постоянное совершенствование знаний как теоретических, так и практических, что связано с работой со специальным оборудованием и материалами. В этом отношении эндодонтия – одна из самых сложных из числа современных, высокотехнологичных и динамично развивающихся областей стоматологии [1]. Основной задачей современной эндодонтии является очистка, дезинфекция и создание условий для герметичной обтурации корневых каналов в зубе [2].  Несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, одна из важнейших проблем - качественное эндодонтическое лечение каналов зубов - остается нерешенной [3].  По данным Европейской ассоциации эндодонтистов успех первичного лечения каналов составляет 80%, по данным Американской ассоциации - от 53% до 80%, в России этот показатель снижается до 30% [5]. Успех же повторного лечения в нашей стране вообще минимален [6]. О том, что проблема качественного лечения не решена, свидетельствуют рост одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области и данные Е.В. Боровского и соавторов, которые показали, что при эндодонтическом лечении осложнений кариеса (пульпит, периодонтит) многокорневых зубов процент неудовлетворительных результатов достигает 95% [3,4].

Одной из составляющих эндодонтического лечения является качественная механическая (инструментальная) обработка корневых каналов. Этот этап является, пожалуй, основным и технически самым сложным компонентом эндодонтического лечения. Во многом эффективная инструментальная обработка корневых каналов зубов зависит от состояния используемых инструментов и предварительно созданной «ковровой дорожки», которую большинство авторов описывают как «туннель от устья до определенной точки в апикальной зоне». «Ковровая дорожка» - основной ход канала, свободный от тканей пульпы и дентина корня, имеющий ровные и гладкие стенки, вдоль которых машинные инструменты могут свободно следовать без риска блокирования, значительного изгиба и отлома [11,12,13,19]. Известно, что необработанные корневые каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволяют качественно заполнить канал пломбировочным материалом на всем его протяжении [21,22,23,24,25]. Хорошо проходимые и широкие каналы встречаются редко. Поэтому без «ковровой дорожки» не обойтись. Если же пренебрегать ею, то нужно ждать самого неприятного осложнения – отлома инструмента в корневом канале. Фрагмент эндодонтического инструмента, оставленный в корневом канале, может служить преградой для его полноценной обработки, очистки и пломбирования. По данным анкетирования австрийских стоматологов, 74% врачей сообщили, что во время работы хотя бы один раз, но сталкивались с переломом  эндодонтического инструмента, среди членов Американской эндодонтической ассоциации показатель составил 100% [7]. Кроме того, статистика показывает, что этот процент не снижается, в частности, в России [9]. В этой связи актуальной является работа, в которой хотелось бы сформировать грамотный подход к использованию инструментов для создания «ковровой дорожки», имеющих высокий риск сломаться в корневом канале зуба в процессе его обработки.

    Цель: Повышение качества эндодонтического лечения за счет предотвращения такого основного и наиболее частого осложнения, как отлом инструмента, возникающего при нарушении соблюдения профилактических мер на этапе создания «ковровой дорожки».

    Задачи:

1.      выявить основные причины отлома инструмента в просвете корневого канала в процессе создания «ковровой дорожки»;

2.      изучить деформации К-файлов, возникающих при создании «ковровой дорожки», в лабораторных условиях с помощью электронного микроскопа;

3.      составить рекомендации по использованию инструментов на этапе создания «ковровой дорожки».

    Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей, диссертационных работ, научной литературы. Практическая часть проводилась с использованием электронного микроскопа и состояла из двух частей. В первой части эксперимента мы проводили осмотр К-файлов, которыми создавали «ковровую дорожку» практикующие врачи-стоматологи. Данные К-файлы использовались в работе однократно и прошли один цикл стерилизации и после визуального контроля, по мнению врачей, смогли бы быть использованы еще раз. Было выбрано 10 К-файлов 10 и 15 размера у 5 врачей, по 2 от каждого врача. В каких зубах, однокорневых или многокорневых, данные К-файлы использовались, уточнить не удалось. Во второй части эксперимента мы обследовали К-файлы, которыми создавалась «ковровая дорожка» в удаленных по ортодонтическим показаниям зубах (5 однокорневых премолярах с идентичными параметрами). Для каждого зуба использовались новые К-файлы размера 10 и 15, всего 10 инструментов. В каждой группе сравнения рассматривали 2 новых К-файла 10 и 15 размера.

    Результаты и обсуждение. Целью механической обработки корневого канала является его расширение, создание условий для последующего пломбирования [11]. Эффективная инструментальная обработка корневых каналов зависит от того, насколько качественно и правильно будут проведены ее первые этапы, а именно создание «ковровой дорожки».

Как правило, инструменты, которые используются для ее создания, очень хрупкие. Традиционно формирование «скользящего пути" выполняется ручными инструментами, такими как К-файлы до 15 размера [8,10,17,20,26]. Мы знаем, что ручные файлы изготавливаются из нержавеющей стали. К сожалению, нежелательным побочным эффектом их применения нередко становится перелом инструмента. Профилактика перелома инструмента в канале является ключевой стратегией к успеху эндодонтического лечения.

Особенно часто риску отлома подвергаются именно инструменты малых размеров, применяемых для создания «ковровой дорожки». Они могут отламываться, если во время предыдущих манипуляций они подвергались чрезмерно большой нагрузке. Поэтому любой из таких инструментов нужно тщательно проверять с лупой «на раскручивание». К-файлы малого размера имеют рабочую часть квадратного сечения, скрученную в виде спиралевидной резьбы. Продвижение инструмента в канал с усилием и вращением приводит, в конечном счете, к раскручиванию и ослаблению его рабочей части. Также особое внимание следует уделять стерилизации, в литературе нет однозначных данных о том, сколько раз можно стерилизовать инструмент и как кратность использования соотносится с количеством поломок, но абсолютно точно можно сказать, что при перегревании происходит уменьшение прочностных свойств металла и свойства упругости. Итак, перед работой в канале необходимо внимательно, с помощью лупы, осматривать все файлы и отбраковывать те, которые имеют раскрутку или деформацию рабочей части, пятна коррозии. Работать в канале инструментом следует только с нанесенным на его рабочую часть лубрикантом, без чрезмерных усилий, «упрашивая» инструмент работать, не форсировать обработку, перескакивая через номера (например, от 15 сразу к 25) [14,15,16,17,18].

Таким образом, переломы эндодонтических инструментов проще предотвратить, чем лечить.

Раддл К. (один из ведущих американских специалистов в области эндодонтии) говорит о том, что оптимальной тактикой безопасности является отношение к любым эндодонтическим инструментам как к одноразовым [16]. Так может быть на самом деле самым эффективным способом профилактики отлома инструмента на этапе создания «скользящего пути» является одноразовое использование таких хрупких инструментов, как К-файлы!? Попытаемся выяснить в ходе практической работы.

При изучении в сканирующем электронном микроскопе К-файлов, взятых у врачей-стоматологов, которыми они работали не более раза и визуально инструменты не имели изменений, и, по мнению врачей, являлись пригодными для работы, получили следующие данные:

1)      точечные дефекты на поверхности инструментов (рис.1);

2)      изменения режущего края и кончика инструмента (рис.2);

3)      на некоторых инструментах был рассмотрен зазубрины на режущих гранях (рис.3);

4)      изменения кромки К-файлов (рис.4);

5)      пятна коррозии (рис.5).

Так как в ходе предыдущего исследования определяли деформации инструментов, которые использовались 1 раз, но не уточнялось в однокорневом или многокорневом зубе и с какой степенью проходимости, мы решили создать «ковровую дорожку» самостоятельно на идентичных по параметрам зубах (однокорневых премолярах) и посмотреть в микроскопе состояние инструментов после однократной обработки. Перед тем как создать «скользящий путь», был проведен ряд подготовительных этапов: раскрыты полости пяти премоляров нижней челюсти, создан прямолинейный доступ к каждому устью, проведено расширение устьев корневого канала, выполнена первичная навигация (Scouting), которая включает в себя прохождение, определение рабочей длины и первичное расширение корневого канала. И после проведения всех этих этапов, была создана «ковровая дорожка» новыми К-файлами 10 и 15 размеров.

Во всех случаях наблюдений отмечаются точечные дефекты на поверхности инструментов (рис. 6,7,8), чего не наблюдаем на абсолютно новых инструментах (рис. 9).

    Выводы:

1) Таким образом, установлено, что возможной причиной отлома инструмента в процессе формирования «ковровой дорожки» являются «скрытые» дефекты инструментов, которые возникают в процессе уже однократной эндодонтической обработки.

2) Уже при однократной работе в корневом канале зуба К-файлы могут приобретают точечные дефекты. Появление же более грубых изменений: зазубрин, дефектов режущего края, кончика инструмента, изменений кромки К-файлов, пятна коррозии, мы предполагаем, может быть связано с тем, что инструментом работали в более узком канале или многокорневом зубе.

3) Основной рекомендацией по предупреждению отлома инструмента, используемого для создания «ковровой дорожки», является его одноразовое использование.