Введение. Многочисленные способы устранения дефектов брюшной стенки на сегодняшний день не позволяют говорить о решении данной проблемы [1, 3, 5, 6, 7]. «Золотым» стандартом в герниологии стала пластика «без натяжения» вне зависимости от локализации дефекта и данное обстоятельство уже не вызывает никаких сомнений даже у противников аллопластических методик. Продолжаются споры лишь о предпочтительности тех или иных синтетических материалов для пластики [8, 10]. В настоящее время при всем многообразии выбора синтетических материалов альтернативы полипропиленовым эндопротезам нет. Популярность материала обусловлена рядом положительных свойств полипропиленовой нити: биоинертность, монофиламентность, несмачиваемость и отсутствие эффекта «фитиля», а так же доступностью полипропиленовых эндопротезов, выпускаемых российскими производителями. Периодическое появление сообщений об осложнениях эндопротезирования [4, 6, 7, 9], вносит определенный диссонанс в общую положительную картину и заставляет исследователей искать новые пути решения проблемы [2]. Любой синтетический эндопротез, являясь инородным телом, обусловливает формирование в зоне имплантации соединительной ткани, как капсулы, отграничивающей его. В случае контакта синтетического эндопротеза с полым органом крайне высока вероятность образования свища, что следует рассматривать как реакцию отторжения. Биологические эндопротезы не нашли широкого применения в клинике, прежде всего из-за риска развития реакции тканевой несовместимости. Кроме того, нельзя не принимать во внимание порой негативную реакцию пациента, в ответ на предложение имплантировать ему материал животного происхождения. Разработка новых материалов для герниопластики в этой связи видится весьма актуальной.
ООО «Кардиоплант», г. Пенза, налажен серийный выпуск ксеноперикардиальной пластины для применения в хирургической практике. Децеллюлированный ксеноперикард обладает высокими прочностными свойствами, пластичностью, удобством применения. Материал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФСР 2010/07629. Изучению перспектив применения и разработке новых способов герниопластики с использованием ксеноперикардиальной пластины посвящено данное исследование.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных вентральными грыжами.
Задачи:
1. Провести серию экспериментальных исследований, направленных на изучение реакции тканей брюшной стенки животных в ответ на имплантацию ксеноперикардиальной пластины производства ООО «Кардиоплант», г. Пенза.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику способы ксеноперикардиальной герниопластики.
Материал и методы. В эксперименте на 30 крысах линии Вистар обоего пола под ингаляционным наркозом произведена имплантация ксеноперикардиальной пластины в ткани брюшной стенки. Экспериментальное исследование проведено в условиях специально оборудованного вивария, в соответствии с «Правилами гуманного обращения с лабораторными животными», методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента» (1987), а так же Хельсинкской декларацией от 1975 г. с пересмотром от 1983 г. Выведение животных из опыта производили на 14, 30 и 60-е сутки. При гистологическом исследовании изучали особенности тканевой реакции экспериментальных животных в ответ на имплантацию ксеноперикарда. Проведенные ранее на кафедре травматологии и ортопедии успешные экспериментальные исследования по ксенопротезированию сухожилий давали нам надежду на благополучное завершение работы. В результате, за время наблюдения нами не отмечено случаев отторжения материала и развития инфекционных или иных осложнений. Развивающаяся вокруг имплантата лейкоцитарная инфильтрация уменьшалась к 60-м суткам после операции. В зоне ксеноперикарда определяли грануляционную ткань с новообразованными сосудами и участками кальцификации. Спустя 12 месяцев после имплантации отмечена полная интеграция ксеноперикарда в окружающих тканях, с прорастанием между волокнами имплантата фибробластов и развитием в зоне имплантации ткани, схожей по строению с апоневрозом.
Положительные результаты экспериментальной работы позволили нам применить ксеноперикардиальную пластину в клинической практике.
В качестве протезирующих способов, при которых можно было бы использовать ксеноперикардиальную пластину рассматривались способы Лихтенштейна при паховой грыже, способ профессора Белоконева В.И. при срединных первичных и послеоперационных грыжах, и inlay способ при боковых грыжах. Кроме того, нами были разработаны способы герниопластики с укреплением обеих стенок пахового канала (патент РФ № 2392874 «Способ протезирующей герниопластики паховых грыж», опубликован 27.06.2010, бюллетень № 18, авторы Баулин А.В., Баулин В.А., Митрошин А.Н., Сиваконь С.В., Титова Е.В., Баулин Вл.А.) и способ комбинированной герниопластики, направленный на реконструкцию белой линии живота за счет ксеноперикардиальной пластины (положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2010111220 «Способ протезирующей пластики срединных вентральных грыж с реконструкцией белой линии живота», авторы Баулин А.В., Митрошин А.Н., Нестеров А.В., Квасов А.Е., Середин С.А., Баулин В.А.).
При паховых грыжах нами был разработан способ герниопластики с укреплением обеих стенок пахового канала. Способ осуществляли следующим образом. Вначале выполняли грыжесечение по общепринятым требованиям. Доступ: разрез длиной 8 см производили выше на 2-2,5 см и параллельно паховой связке. По завершении манипуляций с грыжевым мешком визуализировали поперечную фасцию и препарировали пространство позади поперечной мышцы живота, отделяя последнюю от поперечной фасции на глубину 2,5 – 3 см, для расположения первого листка эндопротеза. Затем ксеноперикардиальную пластину сгибали пополам с образованием двух листков, моделируя их по размерам пахового промежутка, с таким расчетом, чтобы гладкая поверхность имплантата была обращена внутрь. Первый листок имплантата моделировали по сформированному пространству позади поперечной мышцы. По верхнему краю смоделированного первого листка имплантата фиксировали две лигатуры по краям, которые проводили через поперечную и внутреннюю косую мышцы сзади наперед по верхнему краю препарированного пространства на переднюю поверхность внутренней косой мышцы и завязывали, чем обеспечивали фиксацию верхнего края первого листка. После этого формировали отверстие в первом листке имплантата, соответствующее внутреннему отверстию пахового канала, через которое проводили семенной канатик. Затем общий для обоих листков нижний край – зону сгиба – одиночными узловыми швами фиксировали к паховой и, частично, к куперовской связке. Медиальный край первого листка при этом должен перекрывать область лонного бугорка, заходя на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, к которой его фиксировали дополнительными швами. Затем верхний край второго листка имплантата фиксировали к апоневрозу наружной косой мышцы живота с внутренней стороны одиночными узловыми швами, проводя нити изнутри кнаружи. В завершении пластики над вторым листком имплантата сшивали рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота, формируя наружное отверстие пахового канала по общепринятым требованиям.
При послеоперационной вентральной грыже первая операция была выполнена профессором кафедры хирургии МИ ПГУ Никольским В.И. в Пачелмской ЦРБ 27.11.2009 пациенту Р., 34. Произведена комбинированная герниовентропластика по Белоконеву В.И. в модификации. В качестве эндопротеза использованы две полиперфорированные ксеноперикардиальные пластины 10х10 см. Послеоперационное течение без осложнений, больной выписан на 10-е сутки. На способ ксеноперикардиальной пластики получен патент РФ на изобретение № 2400160 «Способ протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж» (опубликован 27.09.2010, бюллетень № 27, авторы: Никольский В.И., Титова Е.В., Баулин А.В.).
Наши дальнейшие разработки были направлены на поиск оптимального способа герниопластики при срединных вентральных грыжах. В двух репрезентативных группах проведен анализ оперативных вмешательств, выполненных в связи с клиникой «острого живота», у больных, ранее (более 12 месяцев) оперированных по поводу срединных вентральных грыж с применением эндопротезов и без них. Среднее время, потраченное на выполнение лапаротомии через зону протезирующей герниопластики составило 26±9,4 минуты. На выполнение лапаротомии «по рубцу» в зоне аутогерниопластики хирургами было затрачено 13±3 минуты. При этом средняя продолжительность операции в первой группе составила 110±13 минут, а во второй группе 89±6,2 минуты. Неизбежная ликвидация наиболее короткого «пути» в брюшную полость с формированием в области эндопротеза прочного соединительнотканного массива приводит к значительному увеличению времени, требующегося для лапаротомии, что в ряде случаев может оказаться недопустимым.
В ходе поиска наиболее рационального способа протезирующей пластики нами разработана и была применена у 10 больных комбинированная герниовентропластика, включающая элементы пластики по В.И.Белоконеву и Н.А.Баулину, с восстановлением белой линии живота за счет собственных тканей (патент РФ № 2398526). Показания к данному способу пластики определяли индивидуально, исходя из размеров грыжевого дефекта (до W3) и потенциальной возможности выполнения какой-либо операции на органах брюшной полости в будущем. Основной этап операции осуществляли следующим образом. По завершении манипуляций с грыжевым мешком производили рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта симметрично справа и слева, отступая от внутреннего края не менее 3 см. Провизорно проводили два ряда сквозных П-образных швов через внутренние листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц, после чего производили одномоментное сближение краев, тракцией за проведенные лигатуры, формируя апоневротическую дубликатуру. Нити не завязывали, оставляя их в натяжении. При сближении краев дефекта происходит своеобразное вытяжение брюшной стенки, с обнажением прямых мышц за счет латерализации наружных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота справа и слева. Сетку-эндопротез выкраивали раздельно справа и слева по форме обнаженных прямых мышц с таким расчетом, чтобы она не перекрывала область дубликатуры. Фиксацию выкроенной сетки производили по краю дефекта одиночными узловыми или непрерывными швами, а в зоне сформированной дубликатуры – за наложенные ранее сквозные П-образные швы. Операцию завершали дренированием и ушиванием операционной раны.
В анатомо-хирургическом эксперименте нами разработан комбинированный способ протезирующей герниопластики, при котором для укрепления передней брюшной стенки был использован синтетический протез, а восстановление белой линии живота произведено за счет биологического материала (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2010111220). Способ основан на выше описанных принципах и позволяет ликвидировать срединные дефекты W3-W4. Главным его преимуществом видим в том, что используемый нами биопротез (ксеноперикард) выполняет роль матрицы, для воссоздания белой линии живота.
Результаты. С ноября 2009 по июнь 2011 гг. с использованием в качестве эндопротеза ксеноперикардиальной пластины «Биоплам» оперированы 23 пациента (8 мужчин и 15 женщин) с вентральными грыжами различной локализации, из них 4 пластики по способу Лихтенштейна и 9 пластик с укреплением обеих стенок пахового канала по разработанной нами методике при паховых грыжах; 4 пластики по способу Белоконева В.И., в модификации Никольского В.И., 2 комбинированные пластики с реконструкцией белой линии живота и 2 inlay-пластики при боковых грыжах. Среди оперированных 17 пациентов были лица пенсионного возраста (от 60 до 74 лет), 6 – работающие (от 32 до 55 лет). Тяжелым физическим трудом заняты 5 пациентов, ведут домашнее хозяйство – 15, не заняты физическим трудом в силу возраста – 3. Пациенты осмотрены в сроки от 10 дней до 18 месяцев после операции. Все пациенты вернулись к привычной деятельности в сроки от 14 дней до 3 месяцев. Рецидивов за время наблюдения не выявлено. У одной пациентки после пластики по Белоконеву В.И. по поводу послеоперационной вентральной грыжи M3-4W2, в послеоперационном периоде отмечено образование серомы, потребовавшей длительного дренирования. Пациентка выписана на 18-е сутки после операции с наличием раны в нижней трети рубца около 1 см диаметром и скудным серозным отделяемым, для дальнейшего лечения и наблюдения амбулаторно. Однако через 1 месяц пациентка госпитализирована повторно с клиникой абсцесса в области нижней трети операционного рубца. Ожидалось отторжение ксеноперикардиального имплантата, однако после вскрытия абсцесса по рубцу и отхождения около 200 мл сливкообразного гноя без особого запаха оказалось, что дном раны является ксеноперикардиальная пластина, покрытая грануляциями розового цвета, плотно сросшаяся с подлежащими тканями. На фоне местной терапии отмечено заживление раны.
Мы уделяем особое внимание изучению чувства инородного тела в зоне пластики, которое в той или иной степени отмечается у лиц, перенесших протезирующую пластику с использованием синтетических эндопротезов. По нашему мнению отсутствие дискомфорта и чувства инородного тела в зоне имплантации у пациентов, перенесших ксеноперикардиальную пластику в течение ближайших 18 месяцев, обусловлено особенностями формирующегося в области ксенопротеза рубца, отмеченными в эксперименте.
Заключение. Исследование продолжается. К настоящему времени в анатомо-хирургическом эксперименте разработан новый способ фиксации ксеноперикардиального эндопротеза при inlay-пластике, позволяющий произвести надежное укрепление дефекта брюшной стенки. Изучаются возможности применения ксеноперикардиальной пластины для пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Выводы.
1. В результате экспериментальной работы доказана высокая степень биоинтеграции ксеноперикардиальной пластины производства ООО «Кардиоплант», г. Пенза, что позволило применить материал в клинической практике.
2. Использование ксеноперикардиальной пластины в эксперименте с межмышечным и интраабдоминальным размещением, а так же для закрытия дефектов брюшной стенки в клинике не приводит к реакции отторжения и протез-ассоциированным ГВО.
3. Разработанные способы ксеноперикардиальной герниопластики могут быть рекомендованы для клинического применения.
4. Ксеноперикардиальная пластина может быть рекомендована в качестве альтернативы как простым, так и многокомпонентным синтетическим эндопротезам в герниологии.