Skip to Content

Мочекаменная болезнь: этиология и диагностика (обзор литературы)

ID: 2017-02-1276-R-13096
Обзор
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Нет

Ключевые слова

мочекаменная болезнь, диагностика

Обзор

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – широко распространенное во всем мире заболевание. В различных странах распространенность МКБ варьирует от 1 до 5,3% населения. Заболеваемость этой патологией повсеместно имеет тенденцию к неуклонному росту [1]. В связи с длительными сроками реабилитации пациентов и потерей трудоспособности МКБ представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. В структуре общей урологической патологии МКБ занимает третье место после инфекций мочевых путей и болезней предстательной железы, составляя от 30 до 40% (в среднем по России – 34,2%). На долю больных МКБ приходится от 30 до 50% всего контингента урологических стационаров [2]. Рост заболеваемости МКБ присутствует во всех возрастных группах. Однако отмечена тенденция к учащению возникновения заболевания в пожилом возрасте в результате увеличения доли пожилых людей в общей численности населения стран «золотого миллиарда». Риск заболеть МКБ на протяжении всей жизни достигает 10% [2,3]. МКБ характеризуется рецидивирующим течением, при этом более 60% всех рецидивов возникают уже спустя 3 года после первого признака заболевания [2]. В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефролитиаз занимает четвертое место с долей в 6–14,4% (из них 76%  – лица, имеющие единственную почку), 90% инвалидов являются людьми трудоспособного возраста. В последнее время возрос удельный вес сложных форм уролитиаза (коралловидные и крупные (более 20 мм) лоханочные камни, билатеральные камни почек, камни единственной почки) (45–68%)[3].

Уролитиаз или мочекаменная болезнь встречается не менее чем у 1-3% населения России, наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте 20-50 лет [6]. Это заболевание занимает ведущую долю в структуре болезней мочеполовой системы. Как показал анализ официальных статистических данных с 2002 по 2008 год, в Российской Федерации отмечался устойчивый рост уровня случаев общей заболеваемости населения МКБ с 521,4 случая до 609,3 случая на 100000 населения соответственно, т.е. за 7 лет рост заболеваемости МКБ составил 16,9% [7]. В 2009-2011 гг. уровень заболеваемости населения мочекаменной болезнью в России несколько снизился по отношению к 2008 году, и по последним опубликованным данным (2011 г.), составляет 539,5 на 100 тыс. населения (снижение на 11,4% по отношению к 2008 г.), однако, он не достиг уровня 2002 года, когда его значение за последнее десятилетие было минимальным [4].

Факторы, способствующие развитию мочекаменной болезни, можно разделить на экзогенные и эндогенные. К первой группе относятся характер питания (большое количество в рационе белка, недостаточное потребление жидкости, дефицит некоторых витаминов и др.), гиподинамия, не последнюю играют роль возраст, пол, а также экологические, географические, климатические факторы, жилищные условия, условия труда (профессия), прием некоторых лекарственных препаратов. К эндогенным факторам относятся: генетические факторы, инфекции мочевыводящих путей и их анатомические изменения, приводящие к нарушению оттока мочи, эндокринопатии, метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке [5]. Точные причины образования камней в почках на данный момент не известны. Большинство специалистов склоняются к мнению, что не существует какой-то одной определенной причины мочекаменной болезни, а есть ряд факторов и состояний, которые способствуют развитию мочекаменной болезни [9,12]. Образованию камней в почках способствует хроническая мочевая инфекция. Как правило, на фоне хронического пиелонефрита течение мочекаменной болезни утяжеляется, и возникают частые обострения этой болезни. На фоне хронического воспаления в моче присутствует большое количество белков на которых осаждаются кристаллы солей [6].

Сравнительно недавно было впервые обращено внимание на взаимосвязь МКБ и метаболического синдрома (МС). Опубликованные в мае 2008 года результаты исследования состояния здоровья и питания (NHANS III), проведенного в США с 1988 по 1994 гг. и охватившего 8814 мужчин и женщин, продемонстрировали тесную корреляцию между МС и случаями мочекаменной болезни.

В последние годы опубликовано более 3600 статей по различным аспектам метаболического синдрома [7].

В основе современных знаний о метаболическом синдроме лежит представление о патогенетически едином комплексе нарушений углеводно-жирового обмена, включающем абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемию, гипоальфахолестеринемию, гипергликемию в ассоциации с артериальной гипертензией [15].

На сегодняшний день эпидемиологические исследования по оценке распространенности метаболического синдрома и его отдельных компонентов выполнялись практически во всех крупных странах мира, по предварительным данным распространенность МС у населения 45-69 лет составила 26% (18% - у мужчин и 33% - у женщин). Закономерно, что частота МС нарастает от более молодых к старшим возрастным группам. Распространенность ожирения и избыточной массы тела составили 34% и 31% соответственно, абдоминального ожирения у женщин - 60%, у мужчин -24%. Частота гипергликемии натощак составила 18%, распространенность АГ у мужчин - 67%, у женщин - 64%, гипертриглицеридемии 26% и 31%, низкий уровень ЛПВП встречался в 5,3 и 20,8%, соответственно [8]. Важно отметить, что при сравнительном анализе распространенности МС по критериям NCEP-ATP III и IDF, критерии IDF оказались в Российской популяции менее чувствительными.

Наличие одновременно 4-х и более компонентов МС, диагностированного согласно критериям Национальной Образовательной Программы по Холестерину (NCEP), увеличивает риск развития МКБ примерно в 2 раза [17]. Отдельные компоненты МС, такие как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), гипергликемия и сахарный диабет (СД) 2 типа независимо коррелируют с повышенным риском нефролитиаза [9].

Согласно диагностической модели, предложенной Международной Федерацией Диабета (International Diabetes Federation) в 2005 году [18], диагноз МС выставляется при наличии абдоминального ожирения (которое определяется при окружности талии (ОТ) у мужчин ≥ 94 см и у женщин ≥ 80 см) и, как минимум, двух из нижеперечисленных факторов:

  • повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или нормальный уровень триглицеридов при приеме соответствующей терапии;
  • артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт.ст.) или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами;
  • повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или наличие ранее диагностированного сахарного диабета.

Наиболее часто у пациентов с МС обнаруживаются камни мочевыводящих путей, состоящие из мочевой кислоты [19]. В исследовании Pak C.Y. и соавт. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа частота встречаемости уратного нефролитиаза была в 6 раз выше, чем у пациентов из общей популяции [20]. Сообщалось о более высокой распространенности компонентов МС, таких как ожирение, СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и гипертриглицеридемия у пациентов с мочекислым уролитиазом [21]. По данным исследования Losito A. и соавт, АГ также была независимым фактором риска формирования мочекислых конкрементов [22]. При этом, по данным Taylor E.N. и соавт., у пациентов с АГ при увеличении индекса массы тела (ИМТ) повышалась концентрация и экскреция мочевой кислоты [10].

По данным различных исследований, в основе формирования мочекислых камней выделяют три патофизиологических механизма: 1) резко кислую pH мочи; 2) низкий диурез, связанный с недостаточным количеством употребляемой жидкости; 3) гиперурикозурию [19-21]. При этом высокая кислотность мочи (pH ≤ 5,5) считается наиболее важным патогенетическим фактором. Известно, что в резко кислой среде растворимость мочевой кислоты падает. Слаборастворимая мочевая кислота кристаллизуется в мочевых путях и преобразуется в мочевые камни [22].

Помимо мочекислых конкрементов у пациентов с МС встречаются также камни с альтернативным химическим составом. Чаще всего это камни из оксалата кальция или смешанные камни (мочевая кислота/ кальций оксалат)[11]. В исследовании, проведенном Cupisti A. и соавт., в котором изучалось влияние инсулинорезистентности на состав мочи у пациентов с кальциевыми камнями, была найдена взаимосвязь между компонентами МС и риском кальциевого нефролитиаза [25]. В этом исследовании уровень инсулинорезистентности (определенный при помощи индекса HOMA) обратно коррелировал с экскрецией цитрата. Интересно также исследование DeFronzo R.A. и соавт., которые при обследовании здоровых молодых добровольцев, используя эугликемический гиперинсулинемический клэмптест, показали, что гиперинсулинемия увеличивает экскрецию кальция с мочой примерно на 60% без всяких изменений его концентрации в плазме или скорости клубочковой фильтрации [26].

Данные большинства исследований свидетельствуют о большей распространенности МС среди мужчин европейского населения (примерно 15% мужчин старше 40 лет) [12].

Абдоминальный тип ожирения, который считается наиболее неблагоприятным и является основным диагностическим критерием МС, характерен именно для мужчин (мужской тип распределения жировой ткани) [29]. Bjorntorp P. и Kissebah A.H. c соавт. показали, что при одинаковом показателе ИМТ абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем периферическое ожирение [30]. Именно поэтому выраженность последствий и осложнений ожирения является более высокой у мужчин по сравнению с женщинами. По данным некоторых исследователей, зависимость осложнений ожирения от распределения жира выражена сильнее, чем зависимость от степени ожирения [31]. Именно поэтому некоторые исследователи говорят об основополагающей роли МС у мужчин, в отличие от женщин, в качестве предиктора сердечно-сосудистой смертности [30, 31].

МКБ, так же как и МС, больше распространена в мужской популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США в последние годы, среди всех пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, на долю мужчин приходится 62% [32]. Сходные данные были получены при исследовании основных типов МКБ в Московском регионе. При этом среди мужчин отмечается тенденция роста заболеваемости МКБ. Так, процент страдающих уролитиазом мужчин увеличился с 52,2% в период с 1990 по 2000 гг. до 57,2% (с 2005 по 2009 гг.) [13].

Лица с метаболическим синдромом в 90% случаев страдают абдоминальным ожирением [34].

Конец ХХ - начало XXI века охарактеризовались существенным ростом численности населения, страдающего избыточной массой тела и ожирением. В 1997г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила ожирение «глобальной эпидемией». В 2006 г. в связи с усиливающейся эпидемией ожирения Европейское региональное бюро ВОЗ организовало Европейскую министерскую конференцию ВОЗ по борьбе с ожирением, где была одобрена Европейская хартия по борьбе с ожирением, содержащая описание руководящих принципов и направлений работы в этой области. В то же время, несмотря на все принимаемые усилия, эксперты ВОЗ прогнозируют рост числа больных с ожирением в мире к 2025 г. до 300 млн. человек.

В последние десятилетия ожирение существенно «молодеет», суммарные данные по численности детей с избыточным весом и ожирением в мире характеризуются повышением численности с 4,2% в 1990 г. до 6,7% в 2010 г. и ожидаемым дальнейшим увеличением к 2020 г. до 9,1%, что составит 60 млн. детей [35].

Результаты эпидемиологических исследований NHANES I—III и EUROASPIRE III свидетельствуют, что ежегодно количество лиц, страдающих ожирением, увеличивается в популяции как минимум на 1% [8]. По данным на 2014 г. 2,1 млрд. населения планеты имеют избыточную массу тела, в том числе 671 млн. - ожирение [14].

В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела среди пациентов трудоспособного возраста с факторами риска ССЗ, по данным целевой диспансеризации составляет 59,2%, а непосредственно ожирения - 24,1%, в США - 67,4% и 33,3%, в Великобритании - 63,6% и 25,8%, соответственно [10].

Ожирение в настоящее время рассматривают как полиэтиологическое, хроническое, рецидивирующее заболевание, ассоциированное с развитием целого ряда болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и снижающих её качество [12].

В развитии ожирения важную роль играют как различные триггеры: модифицируемые, такие как: резкое ограничение двигательной активности, изменение характера питания, стресс, прием лекарственных средств и др., так и не модифицируемые факторы: наследственность, генетические дефекты, эндокринные нарушения, а также их сочетание. Самым распространенным является первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы, оно встречается у 80-85 % лиц с ожирением. Вторичный характер ожирения, связанный с некоторыми эндокринными болезнями, поражением центральной нервной системы и другими болезнями, диагностируется лишь в 15-20% случаев [15].

Специалистами ВОЗ была разработана классификация массы тела основанная на ИМТ (ВОЗ, 1997): дефицит массы тела при ИМТ <18,5 кг/м²; нормальная масса тела – 18,5-24,9 кг/м²; избыточная масса тела (предожирение) – 25-29,9 кг/м²; ожирение I ст – 30-34,9 кг/м²; ожирение II ст – 35-39,9 кг/м²; ожирение III ст (морбидное) – ≥ 40 кг/м² [15]..

Существуют классификации характеризующие распределение жировой ткани в организме[11], где выделяют андроидный, гиноидный и смешанный типы ожирения. Также выделяют стадии ожирения: прогрессирующая, стабильная, резидуальная (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

На данный момент нет единой точки зрения о том, какая величина отношения ОТ/ОБ более характерна для гиноидного и андроидного типов ожирения.

В национальных рекомендациях по ведению больных с метаболическим синдромом (2013) указано, что при преимущественном глютеофеморальном распределении жира у женщин это отношение< 0,80 у.е.; при абдоминальном - > 0,81 у.е. У мужчин граница разделения на глютеофеморальное и абдоминальное ожирение составляет 1,0 у.е.

По данным ВОЗ величина отношения ОТ/ОБ для женщин с гиноидным ожирением должна быть < 0,85 у.е., а с андроидным - > 0,85 у.е.; для мужчин с гиноидным ожирением - <0,90 у.е., а с андроидным - > 0,90 у.е. (WHO,1999).

В последнее время абдоминальное накопление жира оценивают преимущественно по окружности талии (ОТ). Согласно критериям IDF [12], при величине ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин, можно предположить наличие у пациента абдоминального типа ожирения, а согласно критериям ATP III - абдоминальным ожирение будет считаться при ОТ >102 см у мужчин, и >88 см у женщин. Однако, если опираться на величину ОТ, то абдоминальное ожирение согласно критериям IDF выявляется у женщин с избыточной массой тела в 65% случаев, а по критериям ATP III в 17,5%; при наличии ожирения у женщин абдоминальное ожирение будет выявляться в 100% и 81% случаев, соответственно [13]. Таким образом, получается, что практически все женщины с ожирением будут иметь абдоминальное ожирение.

Более точное определение массы абдоминального жира возможно при проведении компьютерной томографии (КТ) или магниторезонансной томографии (МРТ). При применении этих методик оценивают распределение жировой ткани у человека. Наличие абдоминального ожирение у человека определяется при наличии абдоминального жира  ≥ 100 cm2 [13].

В исследованиях ряда авторов было выявлено, что ожирение связано с изменением биохимических компонентов мочи, в том числе фосфатов, оксалатов, мочевой кислоты и цитрата[14]. Эти биохимические изменения могут объяснить связь между ожирением и мочекаменной болезнью. В недавнем исследовании, содержание мочевой кислоты и оксалата были статистически значимо выше в образцах мочи пациентов с ожирением[8]. Авторы продемонстрировали значительное увеличение в моче уровней кальция, магния и цитрата. В другом исследовании, наблюдалась положительная связь между ИМТ и экскреции оксалатов, кальция, мочевой кислоты, цитрата натрия, фосфата и калия [15]. Авторы также наблюдали значительное снижение уровня pH мочи с повышенным ИМТ. Аналогично Siener и соавт[11] обнаружили положительную связь между ИМТ и уровнем мочевыделения натрия, аммония, мочевой кислоты и фосфатов, а также обратную связь между рН мочи и ИМТ. В ретроспективном исследовании было обнаружено, что пациенты тяжелее 120 кг при мочекаменной болезни выделяют больше оксалатов, кальция и мочевой кислоты в моче по сравнению с пациентами с массой тела менее 100 кг[12]. В этом исследовании большая кислотность мочи наблюдалась у пациентов с ожирением. Ekeruo и соавт [15] изучали влияние ИМТ на биохимии мочи и отметили значительную связь между увеличением ИМТ и уровнями кальция, оксалата, натрия, фосфата и мочевой кислоты в моче, а также рН мочи.

Маалуф и соавт установили, что у пациентов с мочекаменной болезнью, значение pH мочи имело сильную обратную связь с ИМТ.

Причины прогрессирующего снижения рН мочи с увеличением ИМТ у больных мочекаменной болезнью не определены. Резистентность к инсулину является одной из возможных причин [18]. Гиперинсулинемия и резистентность к инсулину часто наблюдаются у пациентов с ожирением, это обусловлено ростом заболеваемости сахарным диабетом. Резистентность к инсулину может привести к нарушению продукции аммония в почках и способности выделять кислотный избыток, что влияет на уровень рН мочи [22]. Так же было выявлено, что гиперинсулинемия может привести к снижению уровня мочевого цитрата, а также повышению литогенных факторов в моче, в том числе кальция, мочевой кислоты и оксалата [10]. Еще одним важным фактором, вызывающим значительное снижение уровня рН мочи у пациентов с ожирением может быть повышенный риск гиперурикозурия, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты и при кислой моче [16].

Учитывая наличие корреляции между МС и риском МКБ, а также высокую распространенность и социальную значимость этих заболеваний, изучение факторов риска МКБ у пациентов с МС представляет собой важную междисциплинарную задачу с целью разработки профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития МКБ и ее метафилактики. В связи с более высокой распространенностью практически всех компонентов МС в мужской популяции представляется наиболее актуальным изучение различных факторов литогенеза именно у пациентов мужского пола с метаболическим синдромом.

Наиболее распространенными и информативными для диагностики МКБ являются лучевые методы исследования. Несмотря на многообразие методов диагностики, их общей целью является выбор наиболее эффективного и безопасного способа лечения больных МКБ.

Обзорная и экскреторная урография позволяет установить наличие камня, его величину, форму, локализацию, анатомо-функциональное состояние мочевых путей, степень нарушения уродинамики. Дополнительное рентгенологическое исследование – ретроградная уретеропиелография – выполняется в случае, когда имеются разноречивые данные о наличии и протяженности обструкции верхних мочевых путей, а также во время установки мочеточникового катетера как этап чрескожной рентгенэндоскопической нефроуретеролитотрипсии (ЧНЛТ).

В изучении функционального состояния единственной почки ключевое значение имеют радионуклидные методы исследования, а именно динамическая нефросцинтиграфия. Она позволяет установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, парциальные нарушения почечной паренхимы, секреторной и эвакуаторной функций органа.

С целью диагностики функционального состояния почки может применяться магнитно-резонансная томография с использованием диффузно-взвешенных изображений, она позволяет определить степень потери функциональных возможностей почки.

Благодаря развитию современных способов визуализации с использованием новых мультиспиральных томографов стало возможным детализировать показания к различным методам оперативного лечения больных с этой патологией. Такие методы позволяют при исследовании создавать трехмерное виртуальное изображение органа, получать информацию о состоянии мочевых путей (виртуальная эндоскопия), количестве камней, их размеров в различных плоскостях, структурной плотности камня (денситометрия), измеряемой по шкале Хаунсфилда (англ. Hounsfield Units – HU), состоянии окружающих органов и тканей. При выборе показаний к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожным и трансуретральным рентгенэндоскопическим, открытым операциям важную роль играют изучение структурной плотности камня, его пространственного строения, а также определение сопутствующих аномалий мочевой системы. В сложных клинических случаях мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией помогает определить анатомические особенности выполнения пункционного доступа и необходимость дополнительных пункционных доступов при проведении ЧНЛТ.

Компьютерная томография (КТ) без контрастирования, на сегодняшний день, стала золотым стандартом в диагностике уролитиаза [17-19]. С помощью этого метода возможно провести дифференциальную диагностику, а также визуализировать рентгеннегативные уратные и ксантиновые камни. Компьютерная томография более специфична и чувствительна [20], чем экскреторная урография. Сочетание экскреторной урографии и компьютерной томографии позволяет установить правильный диагноз, причину замедленной экскреции или расширение верхних мочевых путей в 97% случаев за короткий промежуток времени и с небольшой дозой радиации [21].

Все еще противоречивой остается роль КТ в диспансерном наблюдении пролеченных по поводу уролитиаза пациентов, а также тех, кто находится под наблюдением. Существует мнение [22], что если камни рентгено-контрастные, то при наблюдении достаточно проведения экскреторной урографии на пленке.

Необходимость обзорной урографии все еще оспаривается. A.D. Lamb и соавт. [23] исследовали ряд пациентов, тактика ведения которых менялась после интерпретации обзорной урографии. Они отмечают, что на основании данных обзорной урографии тактика ведения пациента менялась в значительном количестве случаев. Их данные говорят о том, что обзорная урография предоставляет значительные преимущества в планировании лечения, поскольку в отличие от КТ без контрастирования предоставляется информация о рентгеноконтрастности, размерах камня и видимости. R.Johnston и соавт. согласны с тем, что если камень видим при КТ-сканировании, то должна быть рассмотрена возможность наблюдения при помощи обзорной урографии. Это уменьшает дозу облучения и стоимость [24]. Однако свойства камня не могут быть изучены только при помощи КТ. Различия в размерах камней в дистальной части мочеточника с информацией о них были изучены T.A.Kishore и соавт. [25]. Данные говорят о том, что КТ — плохой предиктор наибольшего размера камня в дистальном отделе. Поэтому внимание должно быть обращено на пациентов с большой вероятностью спонтанного камне-выделения. На основе экспериментальных исследований с использованием двухэнергетического КТ (т.е. сканеры, которые могут одновременно получить изображения различных энергетических режимов) предлагается рутинное использование этого метода в клинической практике для определения состава камня на основе плотности каждого из его компонентов [26]. В последнем исследовании использование КТ-систем с двойной энергией предоставляло урологам важные уникальные возможности. Данные визуализации таких сканеров могут использоваться для изучения состава мочевых камней [27].

Особое место в диагностике МКБ занимает ультразвуковое исследование. Внедрение этого не инвазивного высокоинформативного метода расширило возможности выявления как рентгенпозитивных, так и рентгеннегативных камней почек. УЗИ также предоставляет информацию о строении чашечно-лоханочной системы почки, наличии ее дилатации, толщине паренхиматозного слоя, позволяет проводить послеоперационный мониторинг. Ангиографическое исследование в наши дни используется редко, в основном при коралловидном нефролитиазе перед открытым оперативным вмешательством для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния.

УЗИ — это широко признанный диагностический инструмент и обычно первый метод визуализации во время диагностического поиска. Кроме того, ультразвуковое исследование безопасно и информативно в педиатрической и акушерской практике, где оно является диагностическим методом выбора. Позднейшие исследования продемонстрировали диагностическую пользу ультрасонографии при камнях дистальных отделов мочеточников посредством трансвагинальной и трансректальной методики [28, 29]. M.Mitterberger с соавт. исследовали ультразвуковые возможности трехмерного преобразования и объемного сканирования трансвагинальным методом у женщин и трансректальным у мужчин [30]. Авторы достигали 100%-ной чувствительности в обнаружении камней, что превышало диагностические возможности трансабдоминальной ультрасонографии совместно с экскреторной урографией (81% чувствительности).

В исследовании in vitro показана многообещающая возможность улучшать самостоятельное отхождение камней почек и увеличить вероятность отхождения резидуальных фрагментов камней после хирургического лечения. A.Shan и соавт. представили новый метод и устройство для перемещения камней почек с использованием ультразвука: перемещение достигается фокусированным ультразвуком, а наведение ультразвуковым сканированием [31]. Возможность перемещения камней была исследована имплантацией искусственных и человеческих камней в фантом, имитирующий нижний полюс почки и собирательную систему. Во время эксперимента камни были обнаружены методом ультразвукового сканирования и перемещены небольшими взрывами фокусированного ультразвука.

При проведении частых компьютерно-томографических исследований могут получать существенные дозы радиации во время начального и последующих исследований. В современных модификациях КТ появилась возможность более точной визуализации полостной системы почки. С другой стороны, значительное увеличение дозы ионизирующей радиации, особенно для радиочувствительных органов, таких как половые железы, вызывает беспокойство относительно увеличения частоты использования КТ мочеполовой системы [32]. Несколько исследований проводилось для изучения эффективной дозы облучения, связанной с эпизодом почечной колики и кратковременным наблюдением. M.N. Ferrandino и соавт. в одноцентровом исследовании выявили, что 205 пациентов получили дозу более 20 мЗв [33]. B.S. John и соавт. определили среднюю дозу облучения для одного эпизода почечной колики в 5,3 мЗв, с более высокой дозой у пациентов с камнями в почках, а также тех, кому потребовалось проведение КТ или вмешательства [34]. M.N.Ferrandino убежден, что урологи должны осознавать вред от лучевого поражения пациента и искать альтернативные методы визуализации для минимизации доз радиации при ведении пациентов с мочекаменной болезнью [33, 34]. В США около 60 млн КТ-сканов выполняется каждый год [43], что вызывает беспокойство относительно количества получаемой лучевой нагрузки. Поэтому были предложены различные низкодозные протоколы [33—36]. Результаты показали высокую эффективность низкодозной КТ. К сожалению, исследования определяли стандартный и низкодозный протоколы по-разному. Стандартный протокол использует около 180 мАс, а низкодозный должен ограничиваться 30 мАс. Большую роль играет толщина среза и, как следствие, экспозиция для одного пациента. Однако низкодозные протоколы используют более толстые срезы, чем стандартные протоколы, что увеличивает риск не выявить камни небольших размеров. M. Memarsadeghi с соавт. установили, что толщина сканов в 3—5 мм вполне достаточная, чтобы выявлять клинически значимые мочевые камни [37]. M.W.Ciaschini и соавт. не выявили значительных различий между низкодозными (-25% и -50%) исследованиями при выявлении камней более 3 мм [38]. J.C. Jellison с соавт., а также D.H. Jin с соавт. сравнили ультранизкие дозы и протоколы обычной КТ для выявления камней дистальных отделов мочеточников [39] и камней почек [40] на трупных моделях. Протоколы с использованием КТ на сверхнизких дозах F.C. Jellison выявляли камни дистального отдела мочеточника в целом с той же частотой, что и обычная КТ (на трупных моделях). Эти протоколы способствовали уменьшению дозы до 95%. D.H. Jin уменьшил мощность трубки с 100 до 30 мАс и продемонстрировал такую же частоту выявления камней почек, что и обычная КТ.

Таким образом, мочекаменная болезнь — это распространенное заболевание в индустриальных странах, она часто связана с болезнями и вредными привычками, в т. ч. диабетом, гипертензией, высоким потреблением пуринов, ожирением и метаболическим синдромом. Нативная компьютерная томография в настоящее время — наиболее часто используемый клинический инструмент при мочекаменной болезни.

Литература

  1. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 2735-2752.
  2. Ritchie S.A., Connell J.M. The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease // Nutr Metab Cardiovasc Dis. - 2007. - Vol. 17. - №4. - P. 319-326.
  3. Lin W.Y., Lai M.M., Li C.I. et al. In addition to insulin resistance and obesity, brachial-ankle pulse wave velocity is strongly associated with metabolic syndrome in Chinese-a population-based study (Taichung Community Health Study, TCHS) // J Atheroscler Thromb. - 2009. - Vol. 16. - P. 105-112.
  4. Simmons R.K., Alberti K.G., Gale E.A., et al. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO expert consultation. // Diabetologia. - 2010. - Vol. 53. - P. 600-605.
  5. Пинхасов Б.Б., Селятицкая В.Г., Обухов И.В. Метаболический синдром у женщин с разными типами ожирения // Вестник НГУ. - 2011. -Т. 9. - № 2. - С. 36-43.
  6. Сусляева Н.М. Возможности лучевых методов исследования в диагностике висцерального ожирения // Бюллетень Сибирской медицины. - 2010. - Т. 9. - № 5. - С. 121-128.
  7. Сусляева Н.М., Завадовская В.Д., Шульга О.С. Возможности ультразвукового исследования в диагностике висцерального ожирения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 4. - С.24-29.
  8. Романцова Т.И., Полубояринова И.В., Роик О.В. Динамика состояния жировой ткани по данным MP-томографии у больных ожирением на фоне лечения Редуксином // Ожирение и метаболизм. - 2012. - № 4. - С.39-43.
  9. Ожирение (клинические очерки) / Под ред. проф. Барановского А.Ю., Ворохобиной Н.В. СПб. «Издательство «Диалект». - 2007. - 240 с.
  10. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.: ООО «Мед. Информ. агентство». - 2006. - 456 с.
  11. Комшилова К.А., Трошина Е.А. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени // Лечение и профилактика. - 2012. - № 1. - С. 99-108.
  12. Бутрова С.А., Берковская М.А. Современные аспекты терапии ожирения // Поликлиника. - 2012. - N 5.- С.24-26.
  13. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K. et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - Р. 666-678.
  14. Симонова Г.И., Печенкина Е.А., Щербакова Л.В. и др. Распространенность метаболического синдрома и его компонентов в Сибири // Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» Москва. - 2006. - № 17.- С. 45.
  15. Lawlor DA, Benfield L, Logue J. et al. Association between general and central adiposity in childhood, and change in these, with cardiovascular risk factors in adolescence: prospective cohort study // BMJ. - 2010. – Available from:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c6224.
  16. Dhar M: Imaging in diagnosis, treatment, and follow-up of stone patients. Adv Chronic Kidney Dis 2009, 16(1):39–47.
  17. Carter MR: Renal calculi: emergency department diagnosis and treatment. Emerg Med Pract 2011, 13(7):1–17.
  18. Mandeville JA: Imaging evaluation in the patient with renal stone disease. Semin Nephrol 2011, 31(3):254–258.
  19. Shine S: Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised approach. Abdom Imaging 2008, 33(9):41–43.
  20. Sebastiа C: Usefulness of computed tomography performed immediately after excretory urography in patients with delayed opacification or dilated upper urinary tract of unknown cause. Abdom Imaging 2011, 48(5):81–87.
  21. Potretzke AM, Monga M: Imaging modalities for urolithiasis: impact on management. Curr Opin Urol 2008, 18:199–204.
  22. Wallis MC: Are stone protocol computed tomography scans mandatory for children with suspected urinary calculi? Int Braz J Urol 2011, 37(5):681–682.
  23.  Lamb AD, Wines MD, Mousa S, Tolley DA: Plain radiography still is required in the planning of treatment for urolithiasis. J Endourol 2008, 22(10):2201–2205.
  24.  Johnston R: Comparison of kidney-ureter-bladder abdominal radiography and computed tomography scout films for identifying renal calculi. BJU Int 2009, 104(5):670–673.
  25. Kishore TA: Estimation of size of distal ureteral stone: non-contrast CT scan versus actual size. Urology 2008, 72(4):761–764.
  26. Boll DT, Patil NA, Paulson EK, Merkle EM, Simmons WN, Pierre SA, Preminger GM: Renal stone assessment with dual-energy multidetector CT and advanced postprocessing techniques: improved characterization of renal stone composition–pilot study. Radiology 2009, 250(3):813–820.
  27. Park J: Dual-energy computed tomography applications in uroradiology. Curr Urol Rep 2011, 16(3):178–183.
  28. Yang J, Yang S, Hsu H, Huang W: Transvaginal sonography in the morphological and functional assessment of segmental dilation of the distal ureter. Ultrasound Obstet Gynecol 2006, 27:449–451.
  29. Mitterberger M, Pinggera G, Maier E, et al.: Value of 3-dimensional transrectal/transvaginal sonography in diagnosis of distal ureteral calculi. J Ultrasound Med 2007, 26:19–27.
  30. Shah A: Novel ultrasound method to reposition kidney stones. Urol Res 2010, 38(6):491–495. Epub 2010 Oct 22
  31. Sung MK: Current status of low dose multi-detector CT in the urinary tract. World J Radiol 2011, 3(11):256–265.
  32. John BS, Patel U, Anson K: What radiation exposure can a patient expect during a single stone episode J Endourol 2008, 22(3):419–422.
  33. Ferrandino MN, Bagrodia A, Pierre SA, Scales CD Jr, Rampersaud E, Pearle MS: Dual energy computed tomography with advanced post image acquisition data processing: improved determination of urinary stone composition. J Endourol 2010, 24(3):347–54.
  34. Preminger GM: Radiation exposure in the acute and short-term management of urolithiasis at two academic centers. J Urol 2009, 181(2):668–672.
  35. Poletti P, Platon A, Rutschmann O: Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007, 188:927–933.
  36. McCollough C, Bruesewitz M, Kofler J: CT dose reduction and dose managementtools: overview of available options. Radiographics 2006, 26:503–512.
  37. Memarsadeghi M, Heinz-Peer G, Helbich TH, et al.: Unenhanced multidetector row CT in patients suspected of having urinary stone disease: effect of section width on diagnosis. Radiology 2005, 235:530–536.
  38. Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, Lieber M, Herts BR: Urinary calculi: radiation dose reduction of 50% and 75% at CT–effect on sensitivity. Radiology 2009, 251(1):105–111.
  39. Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM, Nicolay LI, Ruckle HC, Koning JL, Millard WW, Jin DH, Baldwin DD: Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol 2009, 182:2762–2767.
  40. Jin DH: Effect of reduced radiation CT protocols on the detection of renal calculi. Radiology 2010, 255(1):100–107.
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика