Skip to Content

Сравнительная эффективность современных методов оперативного лечения нефролитиаза

ID: 2017-02-1276-A-13098
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Нет

Ключевые слова

нефролитиаз

Статья

Введение. Мочекаменная болезнь – это заболевание, детерминируемое нарушением обмена веществ, которое связано с различными экзо - и эндогенными причинами, в том числе наследственного характера, и определяется наличием конкрементов в мочевыводящей системе. Существует большое количество современных методов лечения МКБ, однако, несмотря на это, заболеваемость неуклонно растет. Показатель в мире составляет от 3-х до 5 %. Актуальность данной проблемы обусловлена в том числе и тем, что в 65% случаев заболевание регистрируется в возрасте 20 – 60 лет, что влечет за собой существенные экономические потери. У 70-80 % больных заболевание протекает с рецидивами, а у 11 % - приводит к возникновению ХПН. 

Мочекаменная болезнь распространена повсеместно и, безусловно, остается одной из главных проблем современной урологии во всем мире. Существуют регионы, которые, в силу особенностей своего географического расположения и климата, являются эндемичными  по данному заболеванию. К таким регионам относятся Ближний Восток, Скандинавия, Япония. Достаточно распространена МКБ и в развитых странах Европы и Северной Америки – ежегодно в них регистрируется порядка 100 000 новых случаев МКБ.

Уровень заболеваемости МКБ в Российской Федерации также постоянно растет и по последним данным составляет около 540 случаев на 100 000 человек. Эндемичными регионами на территории страны считаются Поволжье, Северный Кавказ, южные регионы, Горный Алтай и районы Крайнего Севера. К ним относится и Саратовская область.

На настоящем этапе развития применяются 4 основных группы хирургических вмешательств при МКБ. К ним относятся: дистанционная литотрипсия, рентгеноэндоскопические методы, лапароскопические и традиционные, открытые операции.  Невозможно представить хирургию МКБ и ее осложнений без вспомогательных методов лечения, которые помогают справиться с обструктивными и воспалительными явлениями.

За последние годы структура хирургического лечения МКБ претерпела значительные изменения. Если раньше преобладали открытые хирургические вмешательства, то в настоящее время наблюдается преобладание малоинвазивных методик. Так, в 2015 году в клинике урологии СГМУ доля открытых операций составила около  1 %, тогда как остальные 99 %  пришлись на  эндоскопические и дистанционные методы лечения. Данный факт, несомненно, связан с повышением квалификации специалистов, применением новых диагностических методик, успехами в скрининге заболевания и динамическим изменением подхода к выбору метода лечения при МКБ.

Повсеместное применение ДЛТ вынуждает производителей постоянно усовершенствовать современные аппараты.

В нашей клинике имеется два литотриптера: 1 – Сонолит Айсис, фирмы Эдап-Техномед, Франция, С электрокондуктивным принципом генерации ударной волны. И аппарат Дорнье Компакт Дельта, Германия, с электромагнитным генератором ударной волны.

Наряду с дистанционными в нашей клинике активно применяются и контактные методы дезинтеграции конкрементов, к которым относятся контактная уретеро-и пиелолитотрипсия, перкутанная нефролититорипсия.

При всех методах контактной литотрипсии применяются такие виды дробления как пневматическое, ультразвуковое и лазерное.

На выбор метода оперативного лечения оказывает влияние комплекс факторов: локализация конкремента, его размер, плотность, функциональное состояние почек, выраженность воспалительного процесса, наличие аномалий развития мочевыводящих путей, предполагаемые отдаленные результаты и пути метафилактики заболевания.

Это находит отражение в современных руководствах по лечению МКБ, ежегодно обновляемых Европейской Ассоциацией Урологов. На данном слайде представлен современный подход к выбору операции по активному удалению  конкрементов чашечек. В первую очередь выбор метода зависит от локализации конкремента и анатомических особенностей почки. Вторым фактором, который учитывается при определении метода лечения, является  размер конкремента. Так, при крупных конкрементах любой локализации, предпочтение следует отдавать ПНЛТ, в то время как при размерах камня от 1-2 см предпочтительным является применение ДУВЛТ, однако необходимо учитывать особенности анатомического строения почки (чашечно-лоханочный угол, ширину шейки нижней чашки). В случае наличия прогностически неблагоприятных факторов к выполнению ДЛТ, следует выполнять ПНЛТ. В то же время при небольших размерах камня ДУВЛТ является методом выбора независимо от его локализации, а ПНЛТ следует применять в исключительных случаях.

Как уже было сказано, на выбор метода лечения оказывает влияние и химический состав конкремента. Так, для рентгенонеконтрастных уратов даже средних размеров, в качестве приоритетного метода лечения устанавливается пероральный хемолиз, при неэффективности которого применяются оперативные методы.

Целью нашего исследования являлось проведение сравнительной оценки эффективности оперативного лечения конкрементов почек современными методами – ДУВЛТ, ПНЛТ и комбинированное лечение.

Материал и методы. Диагностика нефролитиаза проводилась на основании комплексного инструментального обследования, в том числе УЗИ, ОЭУ, КТ, МРТ.

По результатам компьютерной томографии определялись  локализация, размер и плотность конкремента, которые оказывали влияние на определение тактики лечения в предоперационном периоде.

Во всех случаях было проведено исследование химического состава камней, для чего применялись как традиционные методы  (поляризационная микроскопия), так и инновационные методики.  К последним можно отнести джоульметрию. Исследования проводились на приборе «Диво» (ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и ФГУП ПО «Старт»).

Сущность метода заключается в следующем:   через   жидкость (раствор соляной кислоты и  конкремента), помещенную в межэлектродное пространство датчика, пропускается электрический ток. Проводят регистрацию динамики работы, затрачиваемой на электрохимические реакции при изменении межэлектродного потенциала объема жидкости с растворенным конкрементом. Результаты приведенных исследований были представлены в виде графических зависимостей, каждая из которых специфична для определенного состава конкремента.

Мы провели исследование химического состава конкрементов почек и мочеточников, выделенных у пациентов после ДЛТ, проживающих на территории г. Саратова и Саратовской области.

Наиболее часто встречающиеся мочевые  камни (в Саратовской области):

-        Оксалатные камни – до 44%

-        Мочекислые камни – до 18%

-        Фосфатные камни – до  7%

-        Цистиновые камни – до 3%

-        Смешанные – до 28%

         Критериями включения пациентов в наше исследование являлись: наличие конкрементов почки, размерами от 0,6 см, плотность конкремента от 400 до 1900 HU, отсутствие выраженного нарушения функции почки, отсутствие аномалий развития мочевой системы, отсутствие обострения воспалительного процесса на момент оперативного лечения.

Для ДЛТ в качестве монотерапии отбирались пациенты  с размерами конкремента от 0,6 см до 2,0 см и плотностью не более 1300 единиц по Хаунсфильду, а также отсутствием выраженной перивоспалительной реакции. Показания для ПНЛТ и комбинированной терапии варьировались, однако преимущественно это были  крупные конкременты с высокой плотностью, прогностически неблагоприятные для ДЛТ.

Результаты. В исследование было включено 1693 пациента, из которых в первую группу, в которой был применена монотерапия ДЛТ, вошли 657 человек; во вторую группу вошло 641 человек, у которых выполнялась только ПНЛТ; группа пациентов с комбинированным лечением насчитывала 395 человек.

При распределении пациентов по полу и возрасту обращает на себя внимание средний возраст пациентов всех групп, который составил 48,3,  что подтверждает мировые данные о том, что МКБ поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста.

Все пациенты были распределены по размерам конкремента. Было выявлено следующее соотношение в группах. В группе № 1 преобладали пациенты с размерами конкремента от 1,1 до 1,5 см, а пациенты с размерами камня 2,0 см составили лишь 5 % от общего числа. Во второй группе пациенты с крупными конкрементами составили уже более половины от всех, в то время как больные с размерами камня до 1,0 см практически отсутствовали. В третье группе пациенты с крупными коралловидными камнями составили подавляющее число больных.

По локализации конкремента среди пациентов трех групп также наблюдалась закономерность. У пациентов первой группы практически в одинаковом количестве встречались чашечковые и лоханочные камни. Среди пациентов, которым была  выполнена ПНЛТ в виде монотерапии встречались преимущественно конкременты лоханки и коралловидные камни. В третьей группе все конкременты были отнесены к коралловидным и различались между собой по размерам и плотности.

Так, именно в третьей группе преобладали пациенты с конкрементами наибольшей плотности (более 1300 единиц по HU), тогда как в первой группе у наибольшего количества пациентов (317) человек плотность камней составила от 801 до 1300 единиц по HU, а во второй группе распределение было приблизительно равным.

Оценка результатов проводилась по нескольким критериям. К ним относились: частота отсутствия камней после операции (stone-free rate), частота применения вспомогательных методов лечения, частота развития осложнений, частота рецидивного камнеобразования и функциональное состояние почки в отдаленном периоде.

Под эффективностью операции и эффективностью 1го сеанса понималась дезинтеграция конкремента на фрагменты не более 3-4 мм, способные к самостоятельному отхождению.  Эффективность для первой группы составила 89,5 %, для второй – 92,1 % и для третьей – 99,8 %. Оценить эффективность 1го сеанса в третьей группе не представлялось возможным в связи с многоэтапностью лечения. Для первой группы этот показатель составил 82,4 %, а для второй – 86 %.

В первой и второй группе была установлена тенденция снижения эффективности 1-го сеанса оперативного вмешательства в зависимости от размера камня. Так, при размере конкремента от 0,6 до 1,0 см, данный показатель составил 96,3 и 99,4 % соответственно, а для размера более 2,0 см – 14 % и 72,1 %.

Такая же зависимость была установлена и для плотности камня. В случае с камнями низкой плотности показатели для 1й и 2й групп составили 91,5 % и 94,4 %, а при конкрементах высокой плотности – 32,4 и 59,7 %.

Структура осложнений хирургического лечения: к интраоперационным осложнениям во 2 и 3 группах относились, прежде всего, кровотечения, которые требовали изменения хода оперативного вмешательства и проведения мероприятий, направленных на достижение гемостаза. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивалась по шкале Клавьена. В 1 группе отмечались осложнения 1-3 степени в 12,4% случаев, к которым относились травматические и обструктивные явления, потребовавшие коррекции схемы консервативной терапии, дренирования полостной системы почки, либо применения контактной литотрипсии. Во 2 и 3 группах  осложнения регистрировались в 8,6 и 13,5 % случаев соответственно. К ним относились нарушения функции, выпадения нефростомического дренажа, кровотечения. При наиболее тяжелых (степень III b по упомянутой шкале) кровотечениях дважды потребовалось проведение открытых оперативных  вмешательств и трижды выполнение суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии.

С целью восстановления оттока мочи, а также предупреждения и лечения обструктивных осложнений применялись различные методы дренирования мочевыводящих путей. Так, на дооперационном этапе у пациентов в качестве первого этапа лечения всех групп с различной частотой использовались пункционная нефростомия  и установка stent-дренажа. Интраоперационно у 17,2 % пациентов первой группы была выполнена установка  stent-дренажа при наличии факторов риска обструктивных осложнений. Во второй группе все ПНЛТ заканчивались установкой нефростомического дренажа. Проведение сеансов ДЛТ резидуальных камней практических у всех пациентов 3 группы осуществлялось на фоне наличия нефростомического дренажа после выполнения ПНЛТ. В структуре применения методов дренирования после операций обращает на себя внимание их необходимость практически у 10 % пациентов 1й группы. Во 2й и 3й группах восстановление нефростомического дренажа после его миграции потребовалось у 7,3 % и 6,8 %  пациентов соответственно.

Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим параметрам: stone free rate через 3 месяца после дезинтеграции конкремента, тот же показатель через 6 месяцев, а также наличие резидуальных фрагментов камня и динамика почечной функции. В 1й контрольной точке наибольшая эффективность была отмечена при применении « sandwich" - терапии. При исследовании во 2й точке во всех группах была отмечена схожая динамика: показатели эффективности увеличивались по отношению к первоначальным. Частота обнаружения резидуальных фрагментов варьировалась от 5,6 % до 7,1 %.

Функциональное состояние почек оценивалось у 100 пациентов через 6 месяцев после окончания оперативного лечения. В 1 и 2 группах более чем у половины пациентов было достигнуто улучшение функции.  В 3 группе положительная динамика была не столь выражена, что может быть связано с более крупными размерами конкремента и изначально меньшими функциональными резервами почечной паренхимы вследствие длительности заболевания и большим количеством сеансов оперативного вмешательства.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

  1. Выбор метода лечения больных нефролитиазом зависит от размера, плотности и расположения конкремента, функционального состояния пораженной и контрлатеральной почки, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей.
  2. Современные малоинвазивные вмешательства у больных нефролитиазом оказались высокоэффективными, так как после проведенного лечения полное разрушение камня с последующим отхождением фрагментов в течение 6 месяцев достигнуто у 93-95 % пациентов.
  3. Наиболее эффективной была «sandwich» - терапия, включающая ПНЛТ с последующей ДЛТ резидуальных камней. Данный метод является минимально инвазивным, высокоэффективным и является методом выбора при лечении коралловидных конкрементов.
  4. Применение ДЛТ в качестве монотерапии при крупных конкрементах нецелесообразно в связи с низкой эффективностью и увеличением количества сеансов.
  5. В отдаленном периоде наблюдалась положительная динамика функционального состояния пораженной почки: после ДЛТ – у 57 % пациентов, после ПНЛТ – у 59 % пациентов, после комбинированного лечения – в 26 % случаев.
  6. Несмотря на малоинвазивность, ДЛТ и ПНЛТ имеют ряд клинически значимых осложнений (в том числе кровотечение, гематома, обструктивные и  инфекционно-воспалительные), что необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения и дренирования мочевыводящих путей.

Литература

Нет

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика