Проблема соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) рассматривается в философии, психологии, медицине. W. Stekel (1943) одним из первых исследователей интерпретировал соматизацию как «телесные расстройства, возникающие в качестве проявления «глубинно расположенного невроза способ, с помощью которого тело переводит в язык физиологии психические нарушения индивидуума». Термин «психосоматический» был впервые использован врачом-психиатром Иоганном-Христианом Гейнротом в 1818 г., а в 1822 г. эту область понятием «соматопсихическим» дополнил немецкий психиатр М. Якоби. К концу XIX в. научная медицина, опираясь на понятие соматической болезни, достигла значительного прогресса благодаря открытиям в патологической анатомии, микробиологии и биохимии. Учение З. Фрейда о бессознательном, И.П. Павлова об условных рефлексах и концепция У. Кеннона о «реакциях нападения и бегства» дали целый ряд важных психологических понятий, стимулировавших развитие психосоматического подхода в здравоохранении[1]. Согласно биопсихосоциальной парадигме психиатрии, социальные факторы играют важную роль в развитии и течении различных психических, в том числе психосоматических расстройств [2].

К внешним факторам психических заболеваний исследователи относят повседневные стрессы (В.Э. Новиков, 2005 г.). Процессы дезинтеграции экономического пространства, снижение общего уровня жизни населения неизбежно вызывают перестройку общественного сознания, рост социальной агрессии. Социальная нестабильность является одной из причин повышения частоты гражданских и военных конфликтов на территории СНГ, что дополнительно стимулирует миграционные процессы, рост преступности. За последние годы произошла коренная ломка прежних жизненных ориентиров, меняется иерархия жизненных ценностей людей. Образовавшийся вакуум неизбежно заполняется ощущением безысходности, неуверенности в будущем. Значительная часть трудоспособного населения либо выключена из социума, либо вынуждена действовать на пределе психофизиологических резервов. Нарастание частоты социальных и техногенных катастроф, ожидание неудачи в межличностном и межгрупповом взаимодействии, неосознанность источника опасности создают у населения общий фон состояния неопределенности, фрустрации, хронического психологического стресса, роста тревоги, снижения цены человеческой жизни. Ретранслятором негативных процессов в обществе, вольно или невольно, часто являются, средства массовой информации, сотрудники которых также являются частью нестабильного общества. В свою очередь, деструктивные социальные процессы оказывают негативное воздействие на психическое здоровье населения, зеркально отражаясь и модифицируя сознание человека, с образованием порочного замкнутого круга[3].

Безработица имеет тесную связь с психическими расстройствами. Безработные подвергаются повышенному риску развития депрессий, среди них выше показатели суицидного и саморазрушающего поведения (Platt, 1984; Preti and Miotto, 1999; Gunnell et al., 1999; Kposowa, 2001). Безработица особо катастрофично сказывается на состоянии психического здоровья людей старшего возраста, у которых маловероятно возвращение на рынок труда. Во многих развивающихся странах за последнее десятилетия проводились экономические реформы. Эти реформы обычно включали в себя и изменения в законодательстве, направленные на повышение гибкости рынка труда. В то время как на определенном уровне подобные решения имеют смысл с точки зрения экономического развития, повышается вероятность внезапных и неожиданных подъемов уровня безработицы (Н.Г. Незнанов и соавт., 2002 г.).

Параллельно процессу урбанизации увеличивается число бездомных, растет нищета, концентрация населения, загрязняется окружающая среда, утрачивается социальная поддержка, и все это представляет собой факторы риска развития психических расстройств (Desjarlais et al., 1995).

Взаимодействие социальных факторов с биологическими и психологическими особенностями субъекта определяет ту или иную степень психического здоровья, а при возникновении заболевания, даже такого в значительной мере обусловленного биологически, как шизофрения, отражается на характере психопатологических проявлений и их динамике. Социальные факторы оказывают существенное влияние и на характер социального прогноза при шизофрении, определяя наряду с клиническими особенностями заболевания социально-трудовую адаптацию[4]. Обнаруживается зависимость социального прогноза не только от характера патологии, но и от складывающейся практики в оценке трудоспособности психически больных, от культуральных, социальных, общественных влияний, особенно ощутимых в современный период в связи с большими, часто стремительными переменами, происходящими в современной России. Исторически меняется уровень требований общества к социальной адаптации[5].

Сам факт наличия психического заболевания, так и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус [6].

В настоящее время количество людей, страдающих от психического неблагополучия, неуклонно растет, приводя при этом больного к социальной дезадаптации. У больных шизофренией социальное функционирование нарушается рано и глубоко. Не случайно по тяжести социальных последствий и по нарушению адаптации шизофрения продолжает лидировать в психиатрии. Зарубежные исследования социальной компетентности во взрослом возрасте часто осуществляются на модели шизофрении, что объясняется значительным ухудшением социального функционирования данной категории больных. Причиной госпитализации большинства больных в психиатрическую больницу является нарушение социальной адаптации и невозможности самостоятельно решить возникающие жизненные проблемы [7]. Сам факт наличия психического заболевания, так и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус [8].

Основные социальные риски для личности заболевшего и его социального функционирования заключаются в ограничении социальных связей; потере способности к независимому проживанию; стигматизирующем влиянии психиатрического диагноза; нарушении межличностного общения; формировании нейрокогнитивного дефицита; эмоциональной напряженности в семье с повышенным риском ее распада; вытеснении пациента в более низкие социальные слои общества; снижении качества жизни. Однако, несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных[9].

С увеличением стажа заболевания происходит ослабление и угасание мотивации социальному восстановлению. Все более утрачивается та ее составляющая, которая выражается в стремлении пациента вернуться к полноценной жизни как главной и наиболее высокой реабилитационной цели. Вместо этого стремления больного становятся ограниченными и заземленными (например, рудиментарные социальные контакты и развлечения и т.п.) Ослабление и утрата мотивации к социальному восстановлению – одно из проявлений психологических сдвигов по мере прогрессирования болезни [10]. При развитии заболевания происходит не просто ослабление, а уменьшение возможности организма полноценно функционировать, что обусловливает снижение уровня адаптации (Александровский Ю.А., 1976).

В литературе указываются многочисленные факторы, оказывающие влияние на адаптацию больных, страдающих шизофренией (Д.Е. Мелехов, 1963; Л.М. Анашкина и соавт., 1979; Т.Г. Дробашенко, М.С. Розова, 1981; К.Б. Магницкая 1988; Л.И. Абрамова, 1990; Я.С. Оруджев и соавт, 1999; R.S.E. Keefe et al., 1989) [11].

В соответствии с трехсиндромной моделью P. Liddle клинические проявления шизофрении подразделены на 3 синдрома: психомоторного обеднения (оскудение речи, уменьшение спонтанности движений, притупление аффекта), отрыва от реальности (иллюзии и галлюцинации), и дезорганизации (расстройства мышления, неадекватный аффект, бедность речевого содержания). При этом определенное значение имеет и когнитивное функционирование пациентов, демонстрирующих недостаточность познавательной функции, т.е. собственно нейрокогнитивный дефицит [12]. Нарушения когнитивных функций при шизофрении (мышления, внимания, памяти) были предметом активных исследований в патопсихологии и психиатрии на протяжении всего двадцатого века (Е. Bleuler, 1911, Kraepelin, 1919, Б.В. Зейгарник , 1962, 1969, 1976, 1985, Ю.Ф. Поляков , 1974, 1987, В.М. Блейхер, 1971, R. Paune, P. Mattusek, H. George, 1959, Т.Е. Wechowiez, D.S. Вlewett, 1959, A.T. Beck, 1979 и др.). Получены были данные о том, что когнитивный дефицит является одной из ключевых характеристик заболевания, наряду с позитивными и негативными расстройствами [13] и именно когнитивные нарушения при шизофрении оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов и формирование функциональных исходов [14,15].

Неблагоприятные исходы шизофрении в первую очередь определяются так называемой негативной симптоматикой – выраженным снижением свойственных данной личности интересов и активности, эмоциональным обеднением, нарастающей замкнутостью (аутизм), разнообразными нарушениями мышления и поведения (вплоть до шизофренического слабоумия) [16].

Развитие психического дефекта при шизофрении определяется негативными симптомами болезни, наибольшая степень выраженности которых характеризуется как «конечное» состояние.  Формирование психического дефекта, т.е. нарастание негативных изменений при шизофрении во многом зависит от темпа прогредиентности [17]. При злокачественной непрерывно-прогредиентной шизофрении прогноз заболевания неблагоприятен. Практически все больные с этой формой болезни находятся в психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального обеспечения. Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизофрении, хотя он весьма различен в случаях одноприступных форм и форм с малым числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариантов с частыми приступами или при осложненном течении болезни – с другой. Здесь прогноз должен быть максимально индивидуальным [18].

С особенностями течения заболевания связана динамика характера занятий больных в большей степени зависит от особенностей болезни: в случае непрерывной шизофрении с течением времени отмечалось снижение квалификации пациентов; при более благоприятных формах заболевания, особенно в случае преобладания расстройств непсихотического уровня, наоборот, наблюдался рост числа лиц, занятых квалифицированным трудом. По данным Я.С. Оруджева и соавт. (1999), контингент больных шизофренией, наблюдавшихся в амбулаторных условиях, на поздних этапах заболевания характеризовался замедлением темпа инвалидизации, более частым восстановлением трудоспособности и семейных отношений по сравнению с общей выборкой [19].

Между тем, общеизвестно, что далеко не все лица, страдающие психическими расстройствами, являются инвалидами. Их социальная дезадаптация определяется не нарушениями жизнедеятельности, а возникающими в микросоциуме или в обществе некоторыми поведенческими реакциями, близкими по форме и содержанию к социальной отверженности таких больных. Это обстоятельство предопределяет потребность их в реабилитации, несмотря на формальное отсутствие у них группы инвалидности [20].

Высокий уровень социальной адаптации, даже на фоне неполного или нестойкого смягчения психотической симптоматики или признаков специфического дефекта, значительно улучшает удовлетворенность пациентами отдельными сторонами своего социального функционирования. При наиболее неблагоприятном типе адаптации объективные показатели были крайне низкими, зато субъективное мнение пациентов практически по всем сферам жизни были очень высокими [21].

С 2008 года в Центре медико-социологических исследований проводилось изучение влияния клинических предикторов на социализацию больных шизофренией. В исследование включено 120 больных трудоспособного возраста (женщины до 55 и мужчины до 60 лет), находящихся на лечении в стационаре «Саратовская областная психиатрическая больница им. Святой Софии» в 2008-2011 годах по поводу шизофрении. Контрольную группу, 100 респондентов, составили клинически здоровые лица.

В нашем исследовании у 15 человек (12,5%) отмечался психопатоподобный синдром. В клинической картине этих случаев у больных выявлялась раздражительность, вспыльчивость, грубость, капризность, склонность к демонстративным самоповреждениям и попыткам к самоубийству, непоследовательность в поведении. Отмечалось враждебное чувство к родным, игнорирование реальной действительности, эмоциональная неадекватность, парадоксальное поведение.

В большинстве случаев, у 75 человек (62,5%) был диагностирован параноидный синдром. Клиническая картина была представлена бредовыми идеями преследования, воздействия, отравления, реже – величия. Во многих случаях присутствовала галлюцинаторная симптоматика, которая была представлена слуховыми обманами, носящими характер истинных и псевдогаллюцинаций, часто обонятельных галлюцинаций неприятного оттенка (пахнет трупом, «удушливыми газами»), сенестопатиями, телесные галлюцинациями, явлениями психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

В 22,5% выявлялся аффективно-бредовой синдром. В клинической картине отмечались периоды повышенного настроения с восторженностью, ощущением блаженства, стремлением к деятельности, переоценкой своей личности, которые сменялись сниженным настроением с вялостью. Они могли сменяться бездеятельностью, преувеличением значимости мелких реальных конфликтов, снижением активности, вегетативными нарушениями. При этом доминировали синдромы чувственного бреда (синдром инсценировки и антагонистический бред).

У 3 человек (2,5%) клиническая картина была представлена депрессивным синдромом. В мышлении выявлялись сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры; в эмоциональной сфере – реакции тревоги и страха; двигательно-волевые расстройства включали угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции.

Пациенты с приступообразно-прогредиентной шизофренией реже поступали в стационар, у большинства срок начала заболевания был не более трех лет, изменения личности у большинства пациентов было выражено незначительно, по сравнению со второй группой пациентов.

Течение шизофрении является одним из основных клинических предикторов медико-социального прогноза. Не вызывает сомнения, что у больных, страдающих злокачественной шизофренией, существует четкая зависимость тяжести состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе ограничения способности к трудовой деятельности. Проведенное нами эмпирическое исследование устанавливает, что клинические предикторы, определяющие тяжесть состояния больных незлокачественного течения шизофрении, не являются облигатными в социализации данной категории больных.