Наше исследование изначально предусматривало сравнить две формы функциональных астений у гастроэнтерологических больных  с целью оценить клинические проявления АС и влияние АС на течение и  длительность основного заболевания. Достоверные различия между двумя группами были выявлены по суммарному    баллу    анкеты  MFI-20, который   был  в 1,4 раза  выше  у пациентов  1 группы  по сравнению со 2 группой  (p< 0,001); по тяжести состояния:  коэффициент сравнения составил  3,4 единицы (p< 0,0001)  по шкале ВАШ; анкете сна и бодрствования:  нарушения сна    в виде различных форм диссомнии  у пациентов 1 группы встречались в 1,4 раза чаще (p< 0,0001).  Обращало  внимание, что не смотря на тяжесть психоэмоционального  состояния  больных с астенией Бонгеффера уровень тревожности  «в данный момент»: РТ по тесту Спилбергера   хотя и  определялся  в 1,2 раза выше  (p< 0,001) по сравнению с пациентами 2 группы,  но  не являлся отражением хронической тревоги в момент обследования или  депрессии.  По  данным вегетативной анкеты  исходно  более высокий балл перманентных  проявлений  был у пациентов с астенией Бонгеффера  (в 1,3  раза, p= 0,005),  по сравнению с  пациентами 2 группы.   Однако,  основное различие, которое   указывало на  тяжесть состояния  пациентов 1 группы,  была их социальная  дезадаптация: 6 (75%) пациентов из 8 на момент обследования не могли работать  из-за выраженных клинических проявлений Астении. В среднем стаж «отдыха»  составил  1,6± 0,7 года.

Таким образом, клинически тяжесть  течения Астении Бонгеффера  была обусловлена: длительностью клинического течения ПВС в основном пароксизмального характера;  чередованием эпизодов нарушений психоэмоционального статуса  в виде, тревоги,  депрессии и астении; высоким базовым уровнем  представленности перманентных вегетативных расстройств, а не клиникой гастроэнтерологического заболевания.  Полученные данные позволили диагностировать Астению, определить тяжесть клинических её проявлений, но не объясняли  причин длительного дезадоптивного поведения пациентов данной группы

Изучение психической сферы, затрагивающий мотивационный, когнитивный и эмоциональный уровни, а также анализ психологического анамнеза пациентов 1 группы позволило  увидеть скрытые причины, приведшие  к  развитию соматизации психологических проблем у этих больных. Формат статьи не позволяет подробно проанализировать  этапы соматизации, но обозначим не которые моменты, чтобы  осознать  причины развития у этих пациентов Астении.

Отметим, что в  настоящее время понятие «соматическое расстройство»  не является   односторонней  причинно –следственной связью, имеющей ввиду, что соматические расстройства  могут вызываться расстройствами душевными. А  это  телесное отражение душевной жизни  человека, включая как телесные проявление эмоций  (следствием которых  и становятся психосоматические болезни), так и «зеркало» иных подсознательно-сознательных процессов, телесный канал сознательно-подсознательной коммуникации. Тело представляется как  своего рода экран, на который проецируется символические послания подсознания…. Иначе говоря, взаимосвязь тела («сомы») и психики всегда двухсторонняя  и как все соматические расстройства имеют свои психологические «корни», так и любые  психологические  проблемы всегда приносят психосоматические «плоды».  Разница только в том, какая сторона внутрипсихического конфликта – душевная или соматическая – выходит на первый план, какая из  них имеет более выраженные проявления (Сандромирский М.,2005). Результирующая этого взаимодействия «организм»   - «окружающая среда» два самостоятельных процесса,  будут влиять на уровень личностного роста индивида и организацию его существования, это обозначается термином  психологическая   адаптация.

 Для  каждого  человека существуют определенные специфические  внутрипсихические конфликты и соответствующие им набор внешних конфликтных ситуаций, вызывающих привычные негативные эмоции. Так для пациентов 1 группы общим  временным периодом,  приходящимся на  психотравму,  был период младенчества, который,  ответственен  за нормальное протекание возрастного развития психики (6,11). Инными словами, если  на раннем этапе развития личности происходит травмирующая ситуация, затрагивающая сферу безопасности доверия, то на   мотивационном уровне  рождается мотив – выжить, который становится фундаментом - внутриличностным фактором  поведения,   поступков и намерений личности  (12),  движущей силой сокрытой   в сфере бессознательного (модель внутрипсихического конфликта). Поставленная цель: добиться безопасности, любви и хороших взаимоотношений с окружающими людьми, формирует определенные установки: «я хороший мальчик (девочка)», «я нужен(а)» и т.д. Однако, поставленная цель несет  рассогласованность внутренних побуждений (когнитивный уровень). Это связано с тем,  что  уже в самой личности, в силу  сложившихся обстоятельств, идет формирование внутреннего конфликта, суть которого - отказ от своих чувств  (алекситимия)  (22) в определенной,   в очень узкой сфере, сфере отношений, которые касаются только сферы доверия, безопасности и любви.   Это приводит к тому, что  личность  начинает ориентироваться не на свои ощущения,    а на реакцию  и  потребности окружающих её, людей;  условий, которые предъявляет ей окружающий мир (семейные, национальные, культуральные, общественные традиции).  Создающиеся при таких условиях установки, становятся  сутью индивида, обеспечивая, его (индивида), внутреннюю потребность.   Таким образом, ранние «детские психогении»,  послужили толчком к  развитию внутреннего конфликта на мотивационном, когнитивном и эмоциональном уровнях. Последствия данного мотивационного сдвига  отражалось в «ложных установках»,   выявленных  при  психологическом исследовании, которыми мотивировались  данные пациенты.  «Апробируясь» в социальной среде, социальном взаимодействии и общении «ложные установки», как правило, не решают поставленной цели, а наоборот,  приводят к крушению мотива, цели, смысла жизни, следствием которых были «ложные установки». Это  очевидно по  оценочным эмоциональным реакциям, решающим успешность  или не успешность  реализации  результата деятельности  к мотиву. В нашем исследовании  ретроспективный психологический анамнез показал, что  для всех пациентов этой группы были характерны стенические отрицательные эмоции (тревога, доходящая до     панического расстройства;  эпизоды депрессии),  а  у 6 (75%) пациентов они не однократно повторялись, т.е. имело место избыточное вегетативное обеспечение отрицательных эмоций, которое нарушало  оптимальную адаптацию индивида.

 Затрагивая, очень узко, социальный статус человека, который связан с системой  социальных ожиданий (чтобы получить одобрение или признание), иными словами определить значимость для личности внешнего и внутреннего мотива,   можно только констатировать - всегда побеждает  «собака снизу» (по образному выражению Ф. Перлзла), то есть «внутренний ребенок», подсознательная часть личности. Часть,  которая связана с адаптивной деятельностью личности, которая также ответственна за формирование разнообразных форм психологических защит, связанных с внутриличностным уровнем и межличностными отношениями.  Закономерно встает вопрос: насколько необходимо это нужно знать терапевту?  В контексте рассматриваемой нами статьи следует осознавать, что никакие психологические защиты создаваемые нашим бессознанием не срабатывают в непривычной, чаще экстремальной ситуации; истинные эмоции вырвутся наружу, скрываемые убеждения станут явными.   И на этом этапе психология, изучающая личность поворачивается к медицине.

Сейчас это уже известный факт,  повторяющиеся негативные эмоции,  активируя вегетативные функциональные системы и специфическое эндокринное обеспече­ние, имеют универсальные клинико-психопатологические механизмы  формирования,  в основе которых лежат ба­зовые физиологические механизмы стресса  (И.П.Павлов, У. Кэннон, Э. Гельгорн, К.М. Быков, И.Т.Курцин, теория стресса Г.Селье; Г.Бенсон и др.). Склонность переживать психологический стресс на физиологическом  уровне, вследствие которого развиваются  реальные соматические  (психосоматические) нарушения (14) показывает еще одну грань понимания  «болезни» [Болезнь (morbus)- это жизнь, нарушенная  в своем течении повреждением структуры и функций орга-низма под влиянием внешних и внутренних  факторов…..,, характеризуется общим или частичным сни-жением  приспособительности к среде и ограничением  свободы жизнедеятельности больного. Энц. словарь мед.терминов,1982г].  А  для самого пациента  (на бессознательном уровне) болезнь  может рассматриваться,  как  возможный способ контроля над   ближайшем окружением;  выгодой, которую   таким образом личность получает или  формой отдыха (как это наблюдалось у  пациентов с астенией Бонхёффера) и т.д. Болезнь удобна для подсознания, так как дает  возможность приобрести контроль над сферой сознания, позволяет доказать свою правоту во внутреннем конфликте, основываясь на искаженной, как в кривом зеркале, логике.  Но неспецифические реакции стресса имеют свои закономерности, можно сказать свою «цену», если обратиться к теории стресса Г.Селье (1976),  концепции «реакция борьбы или бегства»  У.Кеннона (1932), модели «готовности болезней» В.Искюль (1963) и т.д.

Продолжая сравнивать  две формы астении у наших пациентов, отметим, что  этиотропная терапия  АС Энерионом в течение месяца   полностью восстановила трудоспособность  пациентов 2 группы.  Тогда  как  у пациентов 1 группы длительно и тщательно подбиралась доза и  курс терапии  Энерионом на фоне психокоррекции психотропными препаратами  и  лечения основного заболевания  с целью  уменьшения обнаруженной астенизации, базовой тревоги, стабилизации психоэмоционального состояния  пациентов для того  чтобы начать  психотерапию.  По сути, клинические проявления Астении у пациентов 2 группы  соответствовали традиционному пониманию АС (повышен­ной утомляемости к физичес­кому и умственному напряжению), тогда как Астения Бонхёффера клинически являла стадию истощения - третью стадию общего адаптационного синдрома (по Г.Селье), а на  мотивационном уровне -  срыва адаптации. К сказанному следует добавить, что декомпенсации   способствовал  и отдых  в виде «болезни», так как  происходило потенцирование Астении: соматической  и функциональной.  Личностью было затрачено  колоссальное количество времени и сил –   и  в результате крах.  Старая форма защиты:  болезнь – отдых «загнанной лошади» - не работает.  Духовный уровень: нет цели, экзистенциального смысла жизни, опоры  (нигде не ждут, не нужен). Круг замкнулся – апатия, астения.

Это объясняет  напряжение в эмоциональной сфере у пациентов с Астенией Бонхёффера, потому что  именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстре­мальных и повреждающих факторов (3,13). А феномен «нейрогенное воспаление» на церебральном уровне позволяет объяснить, гиперестезию, наблюдающуюся у этих пациентов. На церебральном уровне происходит снижение порога к повреждающему воздействию– боли, в том числе боли  вызванной психологическими факторами, в виде ощущений (феномен первичной гипералгезии - гиперестезии), эти нарушения быстро распространяются на соседние участки, не подвергавшиеся стимулированию (вторичная гипералгезия - гиперестезия).  В результате снижается порог чувствительности и к  не повреждающим  воздействиям (феномен сенсибилизации).  Клинически  это проявляется  повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, когда негромкие голоса, обычный свет  и т.д.), начинают раздражать и дестабилизировать  больного.

Астения Бонхёффера фактически  представляет собой результат срыва (со)зависимой личности, по психосоматическому варианту.  С точки зрения  психологии,  такая личность называется незрелой личностью.  Страдая от своих  душевных невзгод, на самом деле человек страдает от своей инфальтильности, но инфантильности не тотальной (иначе  окружающим это сразу бы бросалось в глаза)  а частичной распространяющейся на ту сферу душевной жизни, в которой произошла задержка формирования зрелой личности. Это так называемая фиксация психического  развития  на определенной ранне-возрастной стадии – том возрасте, когда ребенок сталкивался с травматичным  жизненным опытом. И в тоже время Астения Бонхёффера есть клиническое проявление завершающей стадии внутрипсихического  конфликта, который можно определить как специфический личностный, потому что основную роль в его  развитии играет  бессознательный конфликт, а не личность на осознанном уровне.  По сути, развивающиеся психосоматическое расстройство  у пациентов с Астенией Бонгеффера представляет собой личностное расстройство по типу зависимости.  Следствием подобного расстройства является гипертрофированная потребность в защите и покровительстве, привычный перенос ответственности и психологическое «растворение»  в другом человеке (слияние по Перлзу). Расплатой за подобный стиль жизни становится пренебрежение собой - собственным телом, собственной эмоциональной жизнью.

Для  Астении Бонхёффера психотерапия, является основным методом  лечения. И хотя механизмы психотерапевтического эффекта остаются мало изученными, в процессе  личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии, пациентами осознаются истоки своей болезни и причины, которые не позволяли  разрешить трудную  жизненную задачу.  Выход из этого состояния длительный и долгий, который требует усилий психологов,  врачей и социальную поддержку.  По классификации МКБ-10    cоматизированное расстройство входит в диагностическую группу соматоформных расстройств (F-45), к которой относится разбираемая Астения Бонхёффера, но  вопросы диагностики, ведение этих больных (длительность наблюдения гастроэнтерологом, есть ли необходимость в совместном ведении с терапевтом; на каком этапе подключается психотерапевт и т.д.) не разработаны, как это видно из представленного материала. Решение этих  вопросов   зависит от совместных усилий гастроэнтерологов, терапевтов и психотерапевтов.  Для  социальной реабилитации больных с астенией Бонхёффера необходимо  1) внедрение в практическую медицину  карт, опросников и тестовый контроль   за течением и лечением  данной формы Астении,  2) физическую и  психоэмициональную реабилитацию, предусматривающую  сроки лечения,  для чего необходимо разработать   документы для КЭК  и МСЭК   с целью  медико - социальной  поддержки этой категории больных.