Skip to Content

Ближайшие и отдаленные результаты РЧТА при метастатическом поражении печени

ID: 2017-06-24-A-14457
Оригинальная статья (свободная структура)
Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского, Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева, Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Резюме

В статье изложены аспекты применения РЧТА, а также данные о первых результатах радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени. Оценены результаты применения абляции, изучены послеоперационные осложнения и 4-х летняя выживаемость. Обоснована актуальность и преимущество использования данного метода.

Ключевые слова

РЧТА, колоректальные метастазы

Статья

В настоящее время лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой. «Золотым стандартом» лечения опухолевых заболеваний печени являются резекционные вмешательства. Однако резекцию печени  возможно выполнить лишь  в 5-25% случаев, в связи с наличием у больных различной сопутствующей патологии.  В связи с этим разрабатываются  и внедряются новые методы  лечения.  В настоящее время высокую значимость приобрел метод радиочастотной термоабляции (РЧТА), который все активнее применяется в клиниках России, США и Европы [2].

Радиочастотная термоабляция представляет собой процесс нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг  посредством радиочастотной энергии. Метод основывается на способности временного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани. Это позволяет осуществить её  постепенный фрикционный  нагрев до температуры 80-110 градусов, вызывая гибель клеток, тем самым вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Впервые осуществил нагревание живой ткани посредством радиочастотной энергии французский учёный J.A. d, Arsonval в 1891 году [8]. Первый опыт применения РЧТА был описан в 1990 году  при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке учёными S.Rossi и J.P. McGahan [8].

Большинство исследователей, занимающихся РЧТА сходятся во мнении, что наиболее предпочтительно проведение сеанса при размерах опухолевого очага до 5 см в диаметре, и их общем количестве не более 4 очагов. РЧТА может применяться неоднократно, в связи с этим показаниями к проведению РЧТА служат: рецидивная или резидуальная опухоль после ранее проведенной РЧТА или оперативного метода лечения, метахронные метастазы после ранее проведенной РЧТА, а также предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли [2].  

Выполнение РЧТА противопоказано при циррозе печени класса «С» (по Чайлд-Пью), некоррегируемой коагулопатии; субкапсулярно расположенных опухолях, прилежащие к желчному пузырю, петле кишечника, стенке желудка, а также расположение вблизи крупных сосудов и желчных протоков; диссеминация опухолевого процесса.[2].  

Предоперационное обследование пациентов с колоректальными метастазами наряду с топической и морфологической диагностикой метастазов в печени должно включать исследование толстой кишки: RRS, ирригоскопия, колоноскопия или виртуальная  колоноскопия [1].  

Методика выполнения РЧТА предполагает различные варианты доступа к опухоли и контроля за процессом абляции. Так, доступ к опухолевому очагу может быть осуществлен чрескожно под контролем УЗИ; во время выполнения лапароскопии, в том числе с использованием методики «рука помощи» [5]; во время выполнения вмешательства из лапаротомного доступа. Метастазы могут располагаться поверхностно или интрапаренхиматозно. В зависимости от расположения при лапароскопии и лапаротомии визуализация РЧТА может проводиться под контролем глаза или интраоперационного УЗИ. В случае использования чрескожного доступа наиболее частым является метод контроля при помощи УЗИ.

Цели исследования:

Проанализировать  ближайшие и отдаленные результаты при лечении метастатических опухолей печени методом РЧТА.

Задачи исследования:

1)      Провести сравнительный анализ результатов проведения РЧТА  в сравнении с результатами  других авторов.

2)      Изучить послеоперационные осложнения, возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3)      Изучить выживаемость после РЧТА колоректальных метастазов печени.

Материалы и методы исследования:

Изучены результаты лечения 29 больных, 25 из которых выполнена РЧТА опухолей  печени с помощью   оборудования Cool – tip TM RF фирмы Covidien и  у 4 аппарат РЧТА использован в качестве метода гемостаза при резекции печени  по поводу: метастаза колоректального рака в печень. В двух случаях была выполнена гемигепатэктомия, в двух - лапароскопическая атипичная резекция.

Дооперационное обследование включало в себя: МРТ, КТ, УЗИ, тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ контролем с цитологическим и гистологическим исследованием. Отдаленные результаты в динамике после операции анализировались после  контрольного обследования больного и по данным «Национального канцер - регистра».

Результаты исследования:

В исследовании обобщен опыт применения РЧТА при метастатическом колоректальном раке печени, которым в России располагают единичные медицинские учреждения. В основу данного исследования  положен комплексный анализ результатов лечения 24 пациентов с колоректальными метастазами печени, 1 пациента с метастазми опухоли желудка, 1 пациента с метастазами рака почки, 1 пациента с матастазами опухоли легкого, 1 пациента с метастазами печени рака матки и 1 с доброкачественной  опухолью печени (гемангиома), которым была выполнена РЧТА опухоли.  Пациенты были прооперированы в Клинике факультетской хирургии  и онкологии СГМУ в период с 2013 по 2016 год. Мужчин было 17 (59%), женщин 12 (41%). Средний возраст пациентов составил 60 лет.

Было проведено 40 сеансов РЧТА, из них под УЗИ контролем выполнено 30 сеансов (75%), под видеолапароскопическим контролем 6 сеансов (15%) и лапаротомным доступом в сочетании с резекцией печени 4 сеанаса  (10%) .

Оптимальным и занимающим лидирующую позицию явился чрескожный метод под УЗИ контролем ввиду своей малой инвазивности, возможности  его неоднократного, повторного применения через небольшие временные промежутки, хорошей визуализации процесса абляции.

Распределение больных с метастазами печени по  локализации первичной  опухоли:  поперечно-ободочная: 18(62%), прямая кишка: 7 (24%), опухоль желудка: 1(3%), опухоль почки: 1(3%), опухоль легкого: 1(3%), так же рак матки: 1 (3%).

Была проведена абляция 25 пациентам с метастатической опухолью печени. Всего выполнено 40 сеансов РЧТА: 1 больному выполнено 5 сеансов,1 больному -3 сеанса, 6 больным - 2 сеанса, 17 больным - 1 сеанс.

Проведена абляция метастатических очагов размерами от 1 до 2 см у 17 человек,  от 2 до 3 см у 5 человек, реже  встречались метастатические очаги размерами от 3 до 4 см у 2 человек и от 4 до 5 см у 1 человека.

Послеоперационный период и осложнения:

Радиочастотная абляция, как малоинвазивный метод имеет ряд осложнений. Данные многоцентровых рандомизированных данных на достаточно большом числе наблюдений отражают следующие возможные осложнения после РЧТА и частоту их проявлений: абсцессы печени - 0,90%, внутрибрюшные кровотечения - 0,70%, легочные осложнения - 0,80%, субкапсулярные гематомы - 0,50%, биломы - 0,20%, гемоторакс - 0,32%  [4].  

При исследовании пациентов, находящихся на лечении в нашей клинике были получены следующие результаты: ранние послеоперационные осложнения: у 1 пациента отмечено возникновение биломы (4%), у 2 пациента постабляционный синдром - гипертермия, слабость (8%), которые были купированы медикаментозно. У всех пациентов  (100%) в послеоперационном периоде отмечено  увеличение уровня  печёночных трансаминаз ( АЛТ и АСТ от 42, 0 до 100,7 Ед/л), показатели нормализовались к 3-4 суткам. Поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Всем больным выполнялись назначенные диагностические обследования (КТ, МРТ) согласно стандартам ведения пациентов в постабляционном периоде.

Эффективность:

Ряд авторов [3]  предложили оценивать  эффективность РЧТА с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность. По определению риска и под технически успешно выполненной РЧТА следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. При УЗИ видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, следовательно РЧТА в нашем случае считалась технически успешной.

Понятие технической эффективности РЧТА включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная РЧТА не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического процесса следует применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов РЧТА, тогда речь идет о вторичной эффективности.

В клинике технически успешными были признаны 40 сеансов РЧТА. У 1 больного наблюдалась техническая неэффективность. Локальная опухолевая прогрессия была у 1 пациента, которому было выполнено в общей сложности 3 сеанса, у 27 больных локальной опухолевой прогрессии не выявлено.

Отдаленные результаты:    

Изучение отдаленных результатов производилось на основе сравнения полученных нами результатов с результатами ведущих зарубежных ученых, занимающихся проведением РЧТА а также с данными Российских хирургов.

Частота полных некрозов при РЧТА – один из критериев эффекивности вмешательства, аналогично важным является продление жизни больного. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами Oishi A. J., и соавт. при сравнении выживаемости после РЧТА и хирургического лечения при колоректальном раке печени [7]. По их данным, 3-летняя выживаемость после РЧА солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6% и 55,4%. В  публикациях ведущих европейских исследователей Gillams A.R., Lees W.R.   следующие показатели 3х летней выживаемости: в группе 167 пациентов, выживаемость составляет 40% [6]. В США показатели, опубликованные Machi J. и соавт. следующие: в группе 100 пациентов, 3х летняя выживаемость 40%  [7]. 

Наше исследование представляет следующее: из 14 пациентов, которым после предшествующего хирургического лечения первичной опухоли была проведена РЧТА, у двоих отмечен летальный исход от  прогрессии основного заболевания. При этом 1 летняя выживаемость составила - 100,0%, 2-х летняя выживаемость - 85,7%  и 3-х летняя выживаемость - 75%, 4- х летняя выживаемость - 33,3% (Таблица 1).

РЧТА позволяет выполнять лечение пациентам  с множественными полисегментарными билобарными поражениями печени, отличается возможностью многократного  применения при появлении новых очагов или при продолжении роста. Большим преимуществом является существенно меньший  перечень противопоказаний в сравнении с резекцией печени, что открывает возможность  лечения широкому кругу пациентов.  3 – х летняя выживаемость после РЧТА сопоставима с таковой после резекции печени.

Литература

1.      Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С. Ш., Фомичёв О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных. Эндоскопическая хирургия. 2007; Т. 13. № 1. С. 40.  

2.       Кубышкин В.А., Вишневский В.А. РЧА метастазов колоректального рака. Клинические рекомендации.   2013;  С.3-8.  

3.       Петренко К.Н., Барсукова Е.О., Полищук Л.О. и др. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011 . C. 1-7.  

4.       Старинский В.В., Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в 2011 году (заболеваемость и смертность). Ежегодный сборник.  2013. С. 5-25.  

5.      Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е., Агапов К.В., Вертянкин С.В. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики «рука помощи» у больного пожилого возраста. Эндоскопическая хирургия. 2007; Т. 13. № 6. С. 68-70.

6.      Gilliams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of saline during radiofreguency ablation with perfusion electrodes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005.  С. 476-480.  

7.       Machi J., Oishi A. J., Sumida K. et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver matastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in fitrst – and second – line management. Cancer.  2006. С. 318-326.

Таблицы

Год выполнения

РЧА

Количество

больных

1 – летняя

выживаемость

2 – летняя

выживаемость

3 – летняя

выживаемость

4 - летняя

выживаемость

2013

3

3 (100,0%)

2 (66,7%)

2 (66,7%)

1(33,3%)

2014

5

5 (100,0%)

4 (80,0%)

4 (80%)

-

2015

6

6 (100,0%)

6 (100%)

-

-

2016

11

11 (100,0%)

-

-

-

Итого

25

25 (100,0%)

12 (85,7%)

6 (75%)

1 (33,3%)

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика