Skip to Content

Трудности диагностики заболеваний с системными проявлениями в практике врача-терапевта

ID: 2017-06-8-A-14596
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Резюме

Проведен ретроспективный анализ истории болезни и курация пациентки с предварительным диагнозом: Вирусный гепатит С  с системными проявлениями, у которой в последующем диагностирована системная красная волчанка. 

Ключевые слова

Системная красная волчанка, вирусный гепатит C, системные проявления

Статья

Актуальность проблемы. В практике врача-терапевта часто можно встретить пациента с полиорганным поражением, характеризующимся системными воспалительными проявлениями со стороны разных органов. Постановка диагноза в данном случае играет решающую роль, поскольку определяет дальнейшую тактику лечения больного. К числу таких заболеваний относятся системная красная волчанка (СКВ) и вирусные гепатиты, протекающие с системными проявлениями. СКВ представляет собой системное аутоиммунное заболевание неясной этиологии, в основе которого лежит нарушение иммунорегуляторных процессов, приводящих к появлению множества антител (АТ) к собственным клеткам и тканям организма и возникновению иммунного воспаления, следствием которого является повреждение различных органов и систем.[1] Во многом из-за этого диагностика СКВ представляет значительные трудности, так как клиническая картина заболевания на различных этапах может проявляться преобладающим поражением какой-либо одной системы при незначительных изменениях в других системах. Вследствие этого, СКВ может протекать под маской различных заболеваний.

Цель: продемонстрировать диагностические трудности при ведении пациентки с СКВ, протекающей под маской вирусного гепатита с системными проявлениями.

Задачи: оценка клинических и лабораторно-инструментальных данных с установлением ведущих синдромов, выявление ошибок при постановке диагноза вирусного гепатита, использование критериев диагностики «органопатотопография», «развитие болезни», «эффект от лечения» при постановке диагноза.

Материалы и методы.

 Пациентка С. 37 лет поступила в кардиологическое отделение Клинической больницы им.С.Р. Миротворцева СГМУ 22 декабря 2016 года с синдромами стенокардии, застойной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения, интоксикации с фебрильной лихорадкой, полиартрита (жалобы на сжимающие боли в левой половине грудной клетки как в покое, так и при физической нагрузке, не купирующиеся приемом нитратов; выраженную инспираторную одышку, возникающую как в покое, так и при малейшей физической нагрузке; отеки ног и нижней половины живота; боль и припухание в коленных, голеностопных суставах, а также суставах кистей; слабость; недомогание; повышение температуры тела до 38-38,5 С). Из анамнеза известно, что клиника манифестировала в начале декабря 2016 года и характеризовалась постепенным утяжелением состояния здоровья. Имелись данные о контакте больной с лицами, инфицированными вирусными гепатитами, ВИЧ и т.д. При совокупном анализе клинических данных был поставлен предварительный диагноз «инфекционный миокардит».

Больной проводились лабораторные и инструментальные методы исследования. Был выполнен посев крови – результат отрицательный. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости(УЗИ ОБП) выявило наличие гепато- и спленомегалии. Отмечалось повышение маркеров цитолиза (АлАТ 70 ЕД, АсАТ 106 ЕД), признаки повреждения почек (мочевина 18.9 ммоль/л, креатинин 164 мкмоль/л, протеинурия 0.776 г/л за 28.12.16). Была выявлена анемия (эритроциты 2.52х1012 л, HGB 69 г/л).

Учитывая тот факт, что пациентка длительное время по роду службы контактировала с лицами, инфицированными вирусными гепатитами (наркоманы) возникло подозрение, что это вирусный гепатит с системными проявлениями. Проведенное исследование крови на наличие маркеров гепатитов B и C, которое установило наличие у больной положительных маркеров вирусного гепатита С (АТ к HCV). Был поставлен диагноз: вирусный гепатит C с системными проявлениями. Артрит коленных, голеностопных суставов, суставов кистей рук. Миокардит. Нефрит.

Было назначено лечение, включающее антибактериальные препараты, стандартную терапию сердечной недостаточности (диуретики, β-блокаторы, иАПФ, оксигенотерапия), введение системных  глюкокортикостероидов (ГКС), на фоне чего состояние больной улучшилось. Купировался синдром стенокардии (исчезли боли в левой половине грудной клетки), значительно уменьшились проявления сердечной недостаточности по двум кругам кровообращения (исчезла одышка в покое и значительно уменьшилась при физической нагрузке, исчезли отеки на животе и нижних конечностях), уменьшились боль и покраснение голеностопных, коленных суставов, суставов кистей рук. 30 декабря 2016 г. пациентка выписана домой с рекомендациями приема ГКС, β-блокаторов, диуретиков, а также осмотр у врача-инфекциониста.

Однако уже 2 января 2017 (через 3 дня) состояние пациентки вновь ухудшилось: появились боли в суставах кистей рук, возобновились признаки декомпенсации сердечной деятельности. Постепенно нарастала инспираторная одышка, из-за которой больная не могла нормально спать. По этому поводу пациентка самостоятельно нерегулярно принимала преднизолон до 4 таб/сут, на фоне чего отмечала некоторое уменьшение одышки. Также пациентка и ее родственники отметили, что она стала раздражительной, депрессивной, бурно реагировала на мелкие замечания в свой адрес. 13 января 2017 г. у больной открылось сильное носовое кровотечение, по поводу которого она обратилась к врачу. Была выполнена передняя тампонада носа. 14 января 2017 года с признаками нарастающей инспираторной одышки и высокой лихорадкой бригадой скорой медицинской помощи больная была госпитализирована в терапевтическое отделение КБ им.С.Р. Миротворцева с предварительным диагнозом «инфекционный миокардит».  

Объективно состояние было оценено как средней степени тяжести. Наблюдались кардиалгии (ноющие, сжимающие боли в левой половине грудной клетки, возникающие в покое), признаки сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения, проявляющиеся отеками нижних конечностей, инспираторной одышкой при минимальной физической нагрузке. Отмечался полиартрит суставов кистей (боль и припухание), а также признаки интоксикационного синдрома (субфебрильная лихорадка, слабость, недомогание). На коже передней поверхности грудной клетки  выявлены пятна неправильной формы, бледно-розовые, исчезающие при надавливании. Помимо этого пациентка стала предъявлять жалобы на сухость кожи, слизистых оболочек ротовой полости, половых органов, глаз. При повторном сборе анамнеза стало известно, что боли в суставах отмечались и ранее – впервые появились 10 лет назад на фоне беременности. Также 18 лет назад была диагностирована замершая беременность. При лабораторном и инструментальном исследовании в стационаре выявлены: анемия (HGB 55 г/л, эритроциты 2.1х1012 л), лейкопения (WBC 3.1х109 л), были обнаружены выраженные воспалительные изменения крови: повышение СОЭ, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов. Также сохранялось повышение маркеров цитолиза (АлАТ 73 ЕД, АсАТ 137 ЕД), признаки повреждения почек (мочевина 17,6 ммоль/л, креатинин 166 мкмоль/л, протеинурия 1г/л от 30.01.17). При проведении фиброгастродуоденоскопии был диагностирован хронический гастрит. При выполнении УЗИ ОБП – гепато- и спленомегалия. При выполнении рентгенограммы кистей в двух проекциях диагностирован неэрозивный артрит межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей рук.

При повторном детальном анализе информации были выявлены несоответствия между развитием болезни, имеющимися результатами обследования и поставленным диагнозом, а именно: предполагаемый контакт с больными, инфицированными вирусным гепатитом, имел место последние 4 года, вместе с тем первые боли в суставах появились около 10 лет назад; 18 лет назад отмечалась замершая беременность; значительный положительный эффект от применения системных ГКС; отсутствие достоверных оснований для постановки диагноза «вирусный гепатит C с системными проявлениями» по данным серологического исследования (положительные АТ к HCV,  наличие РНК вируса не верифицировано); запоздалый учет факторов риска (женский пол, молодой возраст)[2].  Вследствие этого диагноз «вирусный гепатит C с системными проявлениями» был поставлен под сомнение. 24 января 2017 выполнен анализ крови на РНК-HCV – результат отрицательный. Это позволило опровергнуть диагноз «вирусный гепатит С» и склониться в пользу диффузных болезней соединительной ткани, в частности заподозрить СКВ, так как у больной имелись клинические признаки, характерные для СКВ, а именно: неэрозивный артрит, признаки нефрита (протеинурия более  0,5 г/сут, повышение мочевины и креатинина сыворотки крови), анемия с лейкопенией, кожный васкулит, носовые кровотечения как следствие поражения слизистой оболочки полости носа, депрессивные состояния и раздражительность как следствие возможного мозгового васкулита, также коронариит, гепатит. Для подтверждения диагноза было проведено иммунологическое исследование крови, которое выявило наличие у больной LE-клеток. Также у пациентки были получены положительные результаты на наличие антинуклеарных АТ, АТ к двуспиральной ДНК. Таким образом, у больной установлены 5 критериев СКВ, что позволило выставить окончательный основной диагноз. [3]

Полученные результаты. Особенностью клинического случая было наличие у больной положительных HCV-АТ в совокупности с маркерами цитолиза, гепато- и спленомегалией, упоминание в анамнезе на длительный контакт с лицами, инфицированными вирусными гепатитами, системными проявлениями (артрит, лейкопения, анемия, миокардит, нефрит, кожный васкулит), которые наблюдаются при СКВ, однако могут быть при вирусном гепатите. Например, у час­ти боль­ных хро­ничес­ким ви­рус­ным ге­пати­том прослеживаются системные приз­на­ки: ар­трал­гии и ар­три­ты, миозиты, ми­окар­дит, пе­рикар­дит, по­раже­ние лег­ких, поражение желудочно-кишечного тракта, син­дром и бо­лезнь Шег­ре­на, кож­ные вас­ку­литы, эс­сенци­аль­ная сме­шан­ная кри­ог­ло­були­немия, по­раже­ние по­чек и др.[4] Однако обращали на себя внимание высокие факторы риска наличия у пациентки СКВ: молодой возраст начала заболевания; женский пол; первые проявления (артрит) на фоне беременности; системность проявлений с поражением почек, кожи, миокарда, печени, сосудов; что поставило под сомнение наличие вирусного гепатита С и потребовало уточнения данного диагноза.

Вывод. Данный клинический случай наглядно продемонстрировал, что нередко диагностика СКВ представляет значительные трудности, особенно, если она протекает под маской других заболеваний. Частичное обследование на маркеры вирусных гепатитов при отсутствии развернутого иммунологического анализа крови отсрочили постановку диагноза СКВ.

В ходе анализа работы было продемонстрировано, что использование совокупности критериев диагностики «органопатотопография», «развитие болезни», «эффект от лечения» сыграло ключевую роль в постановке правильного диагноза.

Литература

1.Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Системная красная волчанка/Ревматические болезни, 2009, 64 с.

2.Ребров А.П. Системная красная волчанка/ Лекции по внутренним болезням [Электронный ресурс], 2004, URL: http://www.rasmas.info/archive.phtml?did=1054&y=2004&m=3&d=4  (дата обращения 12.03.2017 г.)

3.Диагностические критерии системной красной волчанки (acr, 1997)/ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки [Электронный ресурс], 2016, URL: http://zodorov.ru/federalenie-klinicheskie-rekomendacii-po-diagnostike-i-lecheni-v2.html (дата обращения 12.03.2017 г.)

4.Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. вирусный гепатит C/ Инфекционные болезни, седьмое издание, С.-Петерб. СпецЛит, 2015. С 545-547.

5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика