Хронический панкреатит (ХП) является довольно распространенной патологией органов пищеварения, имеющей устойчивую тенденцию к росту показателей заболеваемости в большинстве регионов России. В России наиболее распространенным вариантом хронического панкреатита является билиарный.
Длительное течение хронического панкреатита, независимо от его этиологии, сопровождается развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы, существенно ухудшающей качество жизни больных и требующей продолжительной коррекции ферментными препаратами, которые в еще большей степени угнетают функционирование органа. Неблагоприятное воздействие на состояние пищеварения и рН – статирование энтеральной среды оказывает продолжительное применение антисекреторных препаратов. Все это создает предпосылки для развития у больных ХП разнообразных кишечных расстройств, в том числе ассоциированных по типу синергизма с дисбиозом кишечника.
Развитие кишечного дисбиоза у абсолютного большинства больных хроническим панкреатитом в еще большей степени ухудшает течение заболевания, особенно проявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы. В этой связи использование препаратов синбиотического ряда, сочетающих в себе свойства про- и пребиотиков, для коррекции нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите представляется патогенетически оправданным.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования синбиотических препаратов в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 40 больных с обострением хронического билиарного панкреатита в возрасте от 32 до 58 лет (медиана 45,7 ± 2,6 лет). Диагноз ХП устанавливался на основании результатов физикальных, лабораторных (копрограмма, исследование активности амилазы в крови и моче, эластазы в кале) и инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопия с получением биоптата слизистой оболочки из начального отдела тощей кишки). Дополнительно проводились специальные методы исследования  (микробиологическое исследование кала и др.).
Методом случайной выборки больные были подразделены на 2 группы – основную и группу сравнения. Основную группу составили 22 больных в возрасте 32 – 54 лет (средний возраст 44,1 ± 2,0 лет). Группу сравнения представляли 18 больных в возрасте 34 - 58 лет (средний возраст 46,1 ± 2,8 лет).
Характеристика обследованных больных хроническим билиарным панкреатитом представлена в табл. 1.  

Длительность течения ХП составляла от 2 до 15 лет (в среднем – 7,3 лет). Контрольную группу составили 14 пациентов из числа добровольцев в возрасте 26 - 35 лет, у которых по результатам углубленного обследования патологии пищеварительных органов выявлено не было. Пациенты обеих групп (основной и группы сравнения) проходили амбулаторное лечение, включающее в себя в качестве основного курса использование ингибитора протонного насоса в стандартной дозе, спазмолитиков, препаратов панкреатина в среднетерапевтической дозе. Больным основной группы в дополнение к базисной терапии назначались синбиотические препараты. Критерием прекращения лечения служили исчезновение болевого синдрома, диспепсических расстройств, нормализация стула и стабилизация массы тела.
Основной курс лечения продолжался 30 дней.

Критерии оценки результатов лечения:

1. Опрос больных, изменение характера жалоб, основное объективное обследование, антропометрия.
2. Результаты контрольных диагностических исследований (исследование активности амилазы в крови и моче, эластазы в кале, микробиологическое исследование кала, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, эзофагофиброгастродуоденоскопия с получением биоптата слизистой оболочки из начального отдела тощей кишки, биохимические и другие исследования по показаниям).
3. Результаты специальных методов исследования (исследование активности ферментов, осуществляющих кишечное пищеварение), примененных в соответствие с целью и задачами исследования до и после лечения.
3.1. Изучение амилолитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения методом Ц.Г. Масевича, А.М. Уголева, Э.К. Забелинского. Метод основан на сравнении амилолитической активности 5 проб или фракций. Фракция С характеризует активность легко смываемой панкреатической α-амилазы, участвующей в полостном пищеварении. Фракции Д1, Д2 и Д3 − это легкодесорбируемая, среднедесорбируемая и труднодесорбируемая фракции α-амилазы, а ΣД − суммарная активность десорбированных фракций α-амилазы. Фракция Г − активность собственно кишечной γ-амилазы, прочно связанной с энтероцитами и реализующей мембранный гидролиз полисахаридов. Показатель ΣД/С характеризует адсорбционные свойства слизистой оболочки тонкой кишки, ΣД+Г − суммарную амилолитическую активность в зоне мембранного пищеварения, ΣД+Г+С − общую амилолитическую активность тонкой кишки, Г/С и (ΣД+Г)/С − отношение активности мембранного пищеварения к полостному.
3.2. Изучение активности кишечных ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение (сахаразы, мальтазы, аланинаминопептидазы, щелочной фосфатазы, мембранно-цитозольных дипептидаз) и содержания внутриклеточного белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки по методикам, разработанным в Лаборатории физиологии питания института физиологии им. И.П. Павлова РАН (г. Санкт – Петербург).

Результаты и обсуждение. У всех включенных в исследование больных хроническим билиарным панкреатитом  в клинической симптоматике наряду с выраженным в разной степени болевым абдоминальным синдромом имелись симптомы нарушенного кишечного пищеварения, обусловленные расстройством внешнесекреторной функции поджелудочной железы – диарея, неустойчивый стул, вздутие и урчание в животе, изменения копрограммы (стеаторея, креаторея, амилорея). У 12 больных отмечалось похудание от 4 до 9 кг за период обострения и от 7 до 16 кг за весь период заболевания. У 18 больных были выявлены другие симптомы мальабсорбции (гиповитаминозы, трофические и электролитные расстройства и др.).
Результаты оценки клинической эффективности лечения пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице 2. Из них следует, что добавление синбиотических биокомплексов в стандартную терапию хронического билиарного панкреатита повышает результативность лечения. Особенно это касается симптомов нарушенного кишечного пищеварения (вздутие, урчание в животе, диарея и неустойчивый стул) и всасывания (стабилизация массы тела, исчезновение признаков трофических расстройств и гиповитаминозов).
Результаты проведенного исследования показателей полостного и мембранного этапа кишечного пищеварения (Таблица 3) свидетельствовали о том, что у больных  билиарным ХП в стадии обострения (в основной группе и, аналогично, в группе сравнения) отмечалось достоверное (р<0,05), по сравнению с контролем, снижение активности полостной (панкреатической) α-амилазы, адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций панкреатической амилазы (ΣД), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (ΣД+Г), общей амилолитической активности тонкой кишки (ΣД+Г+С), а также активности мембраносвязанных ферментов - γ-амилазы, аланинаминопептидазы, мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, мембранноцитозольных дипептидаз и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки, используемого для ферментсинтетических целей.
Нарушенным у больных билиарным ХП оказалось также соотношение активности ферментов в зонах полостного и мембранного пищеварения. Об этом свидетельствовало повышение (р<0,05) значений соотношений ΣД/С, (ΣД+Г)/С, Г/С. Подобное нарушение соотношения активности пищеварительных процессов в зоне полостного и мембранного пищеварения в сторону последнего является дополнительным фактором, усугубляющим нарушение кишечного пищеварения и создающим избыточную функциональную нагрузку на этапе мембранного пищеварения.
Как известно, функционирование систем, обеспечивающих мембранное пищеварение, является регулируемым на различных уровнях. Кроме того, сами ферменты играют регуляторную роль и контролируют скорость ассимиляции нутриентов. За счет регуляторных свойств кишечных ферментов устанавливаются оптимальные соотношения между темпом гидролиза и всасывания питательных веществ. Сравнительный анализ ферментативного обеспечения основных этапов кишечного пищеварения показал, что выявленные при хроническом панкреатите изменения могут быть причастны к субстратному нарушению регуляторных влияний на слизистую оболочку начального отдела тощей кишки.
Согласно полученным нами данным, у больных билиарным ХП наблюдается ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы. Оно проявляется в виде повышенной чувствительности фермента (%ЩФ) (Табл.3) к действию модификатора трибутирина, являющегося его конкурентным ингибитором.
Выявленное ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы означает сужение диапазона ферментативных адаптаций. Это может приводить к снижению способности тонкой кишки поддерживать постоянство своей структуры и функций при изменении уровня функциональной нагрузки, а также свидетельствовать о ферментативной недостаточности на уровне взаимодействия, то есть в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Оказалось, что изменение данного показателя даже в большей степени, чем снижение активности мембраносвязанных ферментов, коррелировало с развитием клинических симптомов нарушенного кишечного пищеварения в группе обследованных пациентов.
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что в развитии симптомов нарушенного кишечного пищеварения и всасывания при хроническом билиарном панкреатите участвует не только изменение внутриполостного кишечного пищеварения, обусловленное внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, но и нарушение мембранного пищеварения, механизмы которого сложны, многоплановы и пока, к сожалению, недостаточно изучены. Возможными причинами выявленных нарушений мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом билиарном панкреатите могут выступать: а) нарушение полостного пищеварения, приводящее к смещению активной пищеварительной зоны дистальнее и в зону мембранного (мембранно-цитозольного) пищеварения; б) нарушение рН-статирования энтеральной среды вследствие характерного для панкреатита дефицита секреции бикарбонатов; в) изменение сложных нейро-гуморальных и гормональных регуляторных влияний в условиях множественного поражения сопряженных пищеварительных органов, свойственного хроническому панкреатиту; г) нарушение моторики гастродуоденальной зоны, кишечника и билиарного тракта; д) изменение состава, количества и ритмичности выделения желчи; е) многокомпонентные медикаментозные влияния, изменяющие функционирование пищеварительных органов и механизмы их регуляции; ж) неизбежное при хроническом панкреатите и сопряженной с ним патологии развитие дисбиотических расстройств в кишечнике.
Согласно полученным нами данным, после завершения 30-ти дневного курса лечения в стадии клинической ремиссии заболевания показатели активности кишечных ферментов претерпевали у большинства обследованных больных позитивные изменения, выраженность которых была различной в основной группе и группе сравнения. У обследованных пациентов основной группы в большей степени (р<0,05), чем в группе сравнения, возрастала общая амилолитическая активность тонкой кишки, причем преимущественно за счет наиболее измененных в стадии обострения фракций, причастных к осуществлению мембранного этапа кишечного пищеварения − активности десорбированных фракций амилазы (ΣД), фракции Г (мембраносвязанной γ-амилазы), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (ΣД+Г). В большей степени, чем в группе сравнения, повышалась активность аланинаминопептидазы, дипептидаз, сахаразы, мальтазы и содержание белка. В основной группе пациентов нормализовалось нарушенное в стадии обострения ХП соотношение амилолитической активности в зоне полостного и мембранного пищеварения (ΣД/С, (ΣД+Г)/С, Г/С), восстанавливались регуляторные свойства мембраносвязанных кишечных ферментов, определяемые по степени ингибирующего влияния на активность щелочной фосфатазы ее конкурентного ингибитора трибутирина. Выявленное различие результатов исследования, полученных в основной группе и в группе сравнения, могло быть опосредовано позитивным влиянием данных синбиотических биокомплексов на кишечный биоценоз (добавление к лечению синбиотических препаратов способствовало нормализации кишечной микрофлоры (р<0,05)), изменением внутрижелудочного и внутрикишечного рН, их самостоятельным действием на ферментсинтетические функции тонкой кишки, изменениями регуляторных (нервных, гормональных, гуморальных) факторов, обмена веществ, в том числе опосредованно через нормализацию кишечного биоценоза или сочетанием данных механизмов.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Клинические симптомы нарушенных кишечных функций у больных хроническим билиарным панкреатитом обусловлены расстройством не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения.
2. Нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения проявляются снижением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (γ-амилазы, мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы), мембранноцитозольных дипептидаз, а также амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и адсорбционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки в отношении панкреатической α-амилазы.
3. Отмечаемые изменения показателей мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим билиарным панкреатитом, ответственные за развитие симптомов кишечной диспепсии, могут быть успешно скоррегированы с помощью включения в основной курс терапии синбиотических биокомплексов.