Skip to Content

Все ли болезни от нервов?

ID: 2017-07-23-A-16305
Оригинальная статья (свободная структура)
Центр неврологии Доктора Шахновича, г. Москва

Резюме

-

Ключевые слова

гидроцефалия, синдром Хакима-Адамса, ликворошунтирующие операции

Статья

Увеличение продолжительности жизни привело к существенному нарастанию частоты когнитивных нарушений у пожилых людей, диагностика и лечение которых является актуальной проблемой современной медицины. Одним из заболеваний, приводящих к деменции является нормотензивная гидроцефалия с триадой Хакима-Адамса которая характеризуется нарушением когнитивных функций, походки и мочеиспускания. Среди многочисленных заболеваний, которые приводят к нарушению когнитивных функций, нормотензивная гидроцефалия с синдромом Хакима может характеризоваться обратимым характером неврологических проявлений и нормализацией когнитивных нарушений после ликворошунтирующих операций (обратимая деменция). Однако ликворошунтирующие операции при идиопатической гидроцефалии бывают эффективны не всегда и крайне важно прогнозировать возможность благоприятного исхода таких операций. Ранее с этой целью использовались инвазивные тесты с введением физиологического раствора в ликворное пространство и прямым измерением внутричерепного давления.

В настоящее время широко используются методы неинвазивной диагностики. Так японский нейрохирург Мазе с соавторами в исследовании “Non-invasive measurement of intracranial compliance using cine MRI in normal pressure hydrocephalus” (Acta Neurochir Suppl. 2005;95:303-6) указывает на необходимость исследования венозного оттока у всех больных с признаками гидроцефалии для разделения на вентрикулодилатацию и нормотензивную гидроцефалию. Отмечалась разница индекса комплаентности, полученного при проведении МРТ венографии, который значительно различался в группе больных с нормотензивной гидроцефалией и вентрикулодилатацией. Этот индекс так же имел полную корреляцию с инвазивным методом.

В настоящее время широкое распространение получил tap-тест – выведение определенного количества ликвора с оценкой неврологического статуса после теста. Однако оценка неврологических симптомов после проведения этого теста не всегда информативна. Поэтому целесообразно введение дополнительных объективных методов, позволяющих оценивать ликвородинамику и изменение венозного кровообращения головного мозга после tap-теста. Таким методом может являться ультразвуковая доплерография с измерением ликвородинамических параметров. Использование ортостатического воздействия на ликворную систему головного мозга, позволяет осуществлять неинвазивную инфузию цереброспинальной жидкости из спинального пространства в интракраниальное, что оказывает непосредственное воздействие на параметры венозного оттока из головного мозга.

Цель исследования: неинвазивное ультразвуковое исследование венозного кровообрашения мозга при нормотензивной гидроцефалии в исходном состоянии, а также после Tap тестов (выведение 50 мл ликвора с последующей оценкой динамики неврологических симптомов) и ликворошунтирующих операций.

Материал и методы. Было обследовано 22 человека с нормотензивной гидроцефалией и синдромом Хакима- Адамса (мужчин 11), средний возраст-64 ± 6 лет. Каждому пациенту выполнялось МРТ с определением соотношений: бикаудатного индекса, индекса Эванса, индекса Акимова-Комиссаренко. Транскраниальная допплерография(ТКД) с определением параметров оттока крови:

  1. Оценивались линейные скорости оттока крови по прямому синусу:
  2. По крутизне нарастания значений линейной скорости кровотока в прямом синусе при изменении наклона ортостола рассчитывался показатель статической упругости.
  3. Сопротивление оттоку ликвора.
  4. Резервная емкость краниовертебрального содержимого.

Результаты. Пациент Д. 70 лет поступил в клинику с жалобами на нарушение походки, значительное снижение памяти, невозможность обслуживать себя. По данным анамнеза, собранного со слов родственников, данное состояние нарастало в течении двух лет, настоящее ухудшение в течении месяца. При объективном осмотре отмечалось отсутствие контроля тазовых функций. В неврологическом статусе обращало на себя внимание значительное снижение критики к собственному состоянию. Нарушение ориентации в месте, времени и отчасти собственной личности. Походка изменена по типу лобно-подкорковой дисбазии. Больной в основном передвигается на коляске. Таким образом у больного выявлена классическая триада Хокима-Адамса. Оценка по шкале MMSE составила 12 баллов, по шкале Бартела – 20 баллов.

По данным МРТ – головного мозга отмечалось наличие выраженной внутренней гидроцефалии без признаков интракраниального блока ликвора (Бикаудатный индекс составил 0,28. Индекс Эванса – 53,3%. Индекс Акимова-Комиссаренко – 2,0). Умеренно выраженные сосудистые изменения в обоих полушариях головного мозга. Локальных расстройств перфузии и признаков острого НМК не выявлено.

При проведении ТКД показатели скоростей оттока крови по прямому синусу в положении ортостаза составили 67 смсек, горизонтальном положении 70 смсек антиортостаза составляли 73 см/сек. При перемещении тела пациента в пространстве скорости кровотока в прямом синусе значительно не изменились что говорит о гипореактивности. Данные изменения выявлялись при нормальных скоростях артериального притока крови. ЦВОР составила = 0.1 см/сек, град.

С диагностической целью пациенту проведен Tap-тест с забором 50 мл цереброспинальной жидкости, после чего показатели скоростей оттока крови по прямому синусу, измеренные через 12 часов, значительно изменились. Показатели ЦВОР увеличились до нормальных единиц E = 0.26 см/сек,град. Клинически через 12 часов отмечалось улучшение походки. Появилась критика к собственному состоянию, ориентация в собственной личности и пространстве. Данные проявления сохранялись в течении 4 дней. Оценка по шкале MMSE составила 16 баллов, по шкале Бартела – 30 баллов. Данный эффект сохранялся около 4-5 дней.

В связи с полученными данными решено проведение операции по установке вентрикуло-перитонеального шунта. По данным контрольной ТКД, проведенной через 7 дней показатели скоростей оттока крови по прямому синусу и ЦВОР изменились до близких к норме. После восстановительного послеоперационного периода отмечалось улучшение когнитивных навыков, увеличение устойчивости в позе Ромберга – пациент может самостоятельно вставать и передвигаться на ходунках. Оценка по шкале MMSE составила 18 баллов, по шкале Бартела – 50 баллов. Таким образом можно говорить о значительном положительном эффекте после оперативного лечения.

В остальных случаях исходно у большинства больных отмечалось изменение скоростей оттока крови по прямому синусу по типу ареактивности или гипореактивности, у меньшего количества по типу нормореактивности. После оперативного вмешательства при контрольном исследовании ЦВОР изменялась в пользу нормореактивности.

Полученные данные, свидетельствующие о нарушении венозного кровообращения мозга при нормотензивной гидроцефалии, совпадают с результатами исследований ряда авторов (M. Mase et. al. - 2005, G. Bateman-2008, C. Beggs 2013).

Заключение. Таким образом ТКД является неинвазивным и точным методом оценки изменения ликвородинамических соотношений после проведения tap-теста и ликворошунтирующих операций.

Полученные данные позволяют объективизировать результаты теста и принимать обоснованное решение о проведении ликворошунтирующей операции и контролировать проведённое лечение.

Литература

-

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика