Введение

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [1].

Запоздалая госпитализация пациентов, а так же диагностические оши­бки на догоспитальном этапе приводят к развитию осложнений.

В нашей работе мы хотели бы коснуться   одного  из осложнений острого аппендицита -  плотный аппендикулярный инфильтрат и показать возможные его исходы.

Аппендикулярный инфильтрат является одним из видов осложнения острого аппендицита, возникающего на 3–4-е сутки от начала заболевания, частота которого колеблется в довольно широких пределах от 0,2 до 5,8 %[2–4].

Цель исследования — показать возможные исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же  особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярый абсцесс.

Задачи:

1.      Провести исследование историй болезни пациентов с подозрением на ОА в период с 2016 по 2017 год.

2.      Выявить больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат.

3.      Провести детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма.

4.      Рассмотреть случаи с аппендикулярным абсцессом.

Материал и методы

Изучены и проанализированы результаты обследования и лечения пациентов с подозрением на ОА, госпитализированных в 1 ГКБ с 2016 по 2017 год. С предварительным диагнозом острый аппендицит поступило 406 пациентов.

В ходе клинических и лабораторно-инструментальных обследований  у 209 пациентов данный диагноз был исключен. Из них у 114 в процессе динамического наблюдения и дообследования  (ОАК, УЗИ).  95 пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия, при этом у 40 была выявлена гинекологическая  патология и больные продолжили лечение в условиях гинекологического отделения. Тогда как у 55 была выявлена другая причина (кишечная  колика, мезаденит, колит).

ОА был диагностирован у 197 пациентов. Из 197 пациентов в экстренном порядке оперированы 180 человек. При этом срок заболевания составлял от 1 до 4 суток. Среди этих больных катаральный аппендицит был выявлен у 8 пациентов; флегмонозный аппендицит - у 119 пациентов; гангренозный – у 53. Возраст больных на момент госпитализации колебался от 16 до 76 лет, составив в среднем (46) лет, для женщин — (49) лет, для мужчин — (43) года. Большинство больных были люди трудоспособного возраста. 17 пациентам поставлен диагноз плотный аппендикулярный инфильтрат. Длительность заболевания у пациентов с плотным АИ составила следующие сроки: от 3 до 4 суток- 5 больных; более 4 суток – 12 больных.

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с OA про­водился согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому аппендициту (27января 2015 года). Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности забо­левания с проявлением онкологической настороженности. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диа­гностическая тактика.

При физикальном обсле­довании  у данных больных было выявлено плотное образование и боль с отчетливой локализацией в правой подвздошной области.

Лабораторные исследования включали выполнение обя­зательного общеклинического анализа крови с выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), биохимического анализа крови, С-реактивного белка, коагулограммы и общего анализа мочи.

Неинвазивные инструментальные методы обследования, включали обязательное выполнение УЗИ органов брюшной полости, при котором определялись размеры инфильтрата, исключалось наличие жидкостных образований. Приме­нение контрольных УЗИ в ходе лечения больных с плотным АИ позволяло определить динамику размеров инфильтрата, при клинических признаках абсцедирования своевременно подтвердить диагноз. Плотный инфильтрат визуализировался у больных в виде образования неправильной формы с неоднородной эхо- структурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований.

 КТ или МРТ выполняли с целью уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ и МРТ не использовали.

Ирригоскопию выполняли больным с плотным АИ в поздние сроки лечения для исключения онкологических и воспали­тельных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний правых отделов толстой кишки.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенного исследования показал, что основной причиной развития аппендикулярного инфильтрата являлось позднее обращение пациентов за медицинской помощью. У больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат длительность заболевания составляла более 72 часов.

В диагностике плотного аппендикулярного инфильтрата данные клинического обследования являлись основными. На основании данных анамнеза (длительность заболевания более 3 суток) и резуль­татов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, отри­цательные аппендикулярные симптомы), у 17 пациентов был выставлен предва­рительный диагноз плотного АИ, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден.

Больным с диагностированным плотным АИ оперативное лечение не проводилось, была назначена консервативная терапия. Пациентам назначали антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения с метронидазолом в условиях хирургического отделения. В первую неделю назначали местное применение холода до нормализации температуры, затем применяли физиотерапевтические методы. Контроль за эффективностью терапии осущест­вляли с помощью 4 часовой термометрии, динамики общего анализа крови, УЗИ.

В 10 случаях на фоне лечения отмечалось положительная динамика, инфильтрат уменьшился в размере, отмечалось нормализация температуры с субфебрильной до нормальных цифр. При динамическом УЗИ регистрировалось уменьшение размеров инфильтрата. Он  постепенно терял свою неоднородность и восстанавливал нормальную структуру участвующих в его формировании образований. 

У 7 пациентов на фоне лечения произошло абсцедироваиие инфильтрата. У данных больных отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, нарастание лейкоцитоза. УЗИ критерием являлась совокупность гипоэхогенной инфильтрации тканей с жидкостными прослойка­ми вокруг утолщенного аппендикса и следами жидкости в правой подвздошной области.

Эти пациенты в срочном порядке были оперированы. В 6 случаях выполнено оперативное вскрытие и дренирование аппендикулярного гнойника по Пирогову. В 1 случае гнойник был вскрыт через брюшную полость в связи с медиальным расположением червеобразного отростка.

Все пациенты с плотным инфильтратом и после вскрытия абсцесса были выписаны в удовлетворительном состоянии. Больным при выписке была рекомендована плановая аппедэктомия по поводу хронического аппендицита.

При этом из 17 человек обратилось лишь 10. 2 человека обратились в экстренном порядке в связи с повторным появлением болей в правой подвздошной области. У данных пациентов наблюдалась клиника местного перитонита,  они были оперированы в экстренном порядке. В 1 случае диагностирован интрооперационно гангренозный аппендицит. В другом случае диагностирован гангренозный аппендицит с периаппендикулярным гнойником и выраженный спаечный перипроцес.

В плановом порядке обратилось 8 человек. Данным пациентам была выполнена плановая аппендэктомия. В 5 случаях выполнена типичная аппендэктомия без технических сложностей.  В червеобразном отростке обнаруживались различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. В 1 случае отросток был представлен из 2 фрагментов, причем один из них располагался ретроперитонеально. В другом случае отросток стоял из 2 фрагментов но оба они находились в брюшной полости. У одного пациента интрооперационно диагностирован свищ между верхушкой червеобразного отростка и подвздошной кишкой. Данному больному была выполнена аппендэктомия, резекция подвздошной кишки со свищем с наложением  илео-асцендоанастомоза.

Выводы

1.      Своевременно правильно поставленный диагноз позволяет в оптимальные сроки произвести оперативное лечение и избежать развитие осложнений.

2.                 Плотный аппендиклярный инфильтрат связан чаще всего с поздним обращением пациента.

3.                 При плотном АИ целесообразна консервативная терапия, в случае развития аппендикулярного абсцесса показано оперативное лечение.

4.                 Перенесенный ранее аппендикулярный абсцесс, как и плотный аппендикулярный инфильтрат, должен служить основанием для проведения плановой аппендэктомии.

5.                 У пациентов, перенесших аппендикулярный абсцесс, возможны различные интрооперационные находки, к которым должен быть готов хирург.