В результате проведенного сравнительного анлиза данных отечественной и зарубежной литературы, а также анализа клинико-морфологических показателей 487 пациентов с опухолями почки, проходивших обследование и лечение на базе Клинической больницы им. Р.В. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» с 2006 по 2010 год, установлены возрастные, половые особенности развития доброкачественных и злокачественных опухолей почек, их морфологическая характеристика и связь с прогнозом течения заболевания.
Последние десятилетия характеризуются увеличением абсолютного и относительного количества опухолей различных локализаций во всем мире, в том числе и в России [2,10,17,21]. Из всех опухолевых заболеваний обращает на себя внимание значительный прирост злокачественных опухолей почек на 2,5-3%. В России и Украине показатель прироста злокачественных нефрологических новообразований по данным разных литературных источников составляет от 6 до 9% [2,17,19]. Рак почки занимает стабильное 10-е место в раковом регистре, а по темпам прироста заболеваемости и смертности он «обгоняет» такой распространенный злокачественный процесс, как рак легких [10,21]. В условиях такой неблагоприятной онкологической обстановки актуальной проблемой является проведение исследований в плане своевременного обнаружения, выявления факторов риска, ранней диагностики, адекватного лечения, определения прогноза выживаемости и качества жизни больных.
Известно, что тактика лечения и прогноз развития заболевания определяются в большей степени морфологической характеристикой опухолевого процесса. Именно поэтому целью данного исследования явилось сопоставление клинико-морфологических данных течения опухолевого процесса для определения факторов риска и прогноза развития заболевания.
Материалы и методы
Был проведен анализ клинико-морфологических показателей 487 человек с опухолями почки, проходивших обследование и лечение на базе Клинической больницы им. Р.В. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» за 5 лет (с 2006 по 2010 гг.).
Анализировались данные историй болезни и онкологического регистра по Саратовской области; проводилось макроскопическое, гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое исследования опухолевой ткани почки.
Результаты и их обсуждение
Анализ материала показал, что в Саратовской области отмечается ежегодный прирост заболеваемости опухолями почек: в 2006 году было зарегистрировано 65 случаев, в 2007 году – 85, в 2008 году – 102, в 2009 – 104, а в 2010 году – 113 случаев.
По данным отечественных и зарубежных литературных источников [2,3,4,5,8,9,19,21] средний возраст, при котором впервые диагностируется опухоль почки, составляет 62 года. Однако проведенное исследование показало: опухоли почек стали развиваться у лиц более молодого возраста. Средний возраст, при котором впервые обнаруживались ренальные опухоли, составил, по нашим данным, 57 лет, при этом обращало на себя внимание, что увеличилось количество типично «взрослого» почечно-клеточного рака у молодых (30-35-летних) людей и даже у подростков и детей, что совпадает с данными зарубежных литературных источников [20].
Известно, что мужчины страдают опухолями почек в 2 раза чаще женщин [2,8,11,13,17], однако мы отметили практически одинаковую частоту развития опухолей почек как у мужчин, так и у женщин (52% и 48% соответственно). Возможно, это обусловлено тем, что мы анализировали материал, включающий все опухоли почек (доброкачественные, и злокачественные; эпителиальные, и мезенхимальные) и именно этим объясняется некоторые расхождения с литературными данными, которые касаются в основном эпидемиологии наиболее часто встречающегося почечно-клеточного рака и его различных вариантов [1,13,19]. Следует отметить, что у мужчин чаще встречаются типичные варианты почечно-клеточного рака (светлоклеточный, папиллярный), как это описывается в литературе [2,8,11,13,17]. У женщин же чаще преобладают редкие формы почечно-клеточного рака (муцинозный, медуллярный, хромофобный, неклассифицируемый) и доброкачественные опухоли почек (из 28 случаев доброкачественных новообразований 25 отмечались у женщин, что составляет 89%).
Злокачественные опухоли почек встречаются чаще – 90-95% всех опухолей почек [2,12,13,16], на нашем материале злокачественные опухоли составили 94%. Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почки – это почечно-клеточный рак (ПКР), который может иметь различные варианты гистологического строения [2,12,13,19]. Самый частый вариант – светлоклеточный рак, который по данным ВОЗ составляет 70-75% всех ПКР. В нашем исследовании светлоклеточный рак также встречался чаще всего и составил 82,5% (358 случаев: 199 мужчин и 159 женщин).
Значительно реже встречались другие варианты ПКР – папиллярный - 0,07% (31 случай); хромофобный - 0,05% (22 случая); мультилокулярный - 0,03% (14 случаев); на редкие формы ПКР – рак из собирательных протоков Беллини, медуллярный, с транслокацией Хр.11, муцинозный тубулярный и веретеноклеточный, неклассифицируемый формы пришлось, по нашим данным, 0,002-0,01%.
Кроме вышеперечисленных истинных почечно-клеточных форм рака мы отнесли к злокачественным опухолям и уротелиальный рак лоханки почки, который не является типичным ПКР, однако по локализации его нельзя исключать из группы опухолей почек, тем более что данная опухоль имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз.
Из доброкачественных опухолей наиболее часто в почке развиваются опухоли мезенхимального происхождения: ангиомиолипома – 50% (14 случаев), гемангиома, лейомиома, фиброма – единичные случаи [1,6]. В отличие от эпителиальных злокачественных – эпителиальные доброкачественные опухоли встречаются крайне редко – единичные случаи аденом (светлоклеточная, метанефрогенная, онкоцитома). Следует отметить, что подход к постановке диагноза аденомы почки претерпел существенные изменения. Ранее к аденомам относили высокодифференцированные в гистологическом плане опухоли диаметром до 3 см, с четкими контурами и не прорастающие в капсулу, лоханку и сосуды почки. При таком подходе к диагностике аденомы занимали в структуре опухолей почки около 10%. Ситуация изменилась в связи с выходом рекомендации ВОЗ, где аденомы необходимо считать гистологически идентичными соответствующим вариантам ПКР [13,19]. Изменилось и отношение к размерам опухоли: опухоль до 0,5 см стали считать аденомой, более 0,5 см – ПКР. При такой трактовке любая аденома может считаться потенциальным заболеванием для развития рака, так как рано или поздно она «дорастет» до соответствующего варианта ПКР.
Известно, что для планирования тактики лечения и определения прогноза течения заболевания необходимо иметь данные о прорастании опухоли в лоханку, капсулу, окружающую клетчатку, сосуды; степень дифференцировки опухолей (грейд G); гистологический вариант опухоли [3,4,5,7,8,9,11,14,15,16,18].
Морфологическое исследование, показало, что с увеличением грейда G опухоли (чем выше G, тем ниже дифференцировка клеток) усиливалась агрессивность опухоли, что проявлялось увеличением пролиферативной активности опухолевых клеток, снижением индекса апоптоза, и как результат, прорастанием опухоли в различные структуры почки и за ее пределы (метастазированием). Из 459 злокачественных опухолей признаки инвазии имели 320, из них 46 – признаки метастазирования, хотя по данным литературы типичный почечно-клеточный рак длительное время ведет себя относительно «спокойно» - имеет фиброзную капсулу, медленно растет, поздно метастазирует [4,8,11].
Из всех злокачественных опухолей почек наиболее неблагоприятными в плане агрессивности, инвазии и метастазирования являются: папиллярный (из 31 случая - 29 с признаками инвазии и 6 с метастазами), хромофобный (из 22 случаев – 13 с инвазией, 4 с метастазами), уротелиальный рак лоханки (из 20 случаев – 18 с инвазией, 7 с метастазами). Единичные случаи медуллярного, муцинозного, неклассифицируемого, опухоль из протоков Беллини, с аномалией 11 хромосомы - все имели признаки инвазии.
Среди 358 случаев наиболее распространенного светлоклеточного варианта ПКР 245 (68,4%) имели признаки инвазии и 35 (9,8%) метастазы, что можно также расценить как неблагоприятный в прогностическом плане признак. Наиболее благоприятным в плане прогноза выживаемости является мультилокулярный поликистозный вариант ПКР, где из 14 случаев лишь 3 имели признаки начала инвазии, и не наблюдалось ни одного случая метастазирования, что подтверждается и многочисленными литературными данными [12,13,19].
Среди доброкачественных опухолей в трех случаях ангиомиолипомы мы наблюдали усиление пролиферативной активности опухолевых клеток, появление признаков незрелости и в одном случае явные признаки озлокачествления опухоли, о чем мы также нашли сведения в литературе [6].
Анализ историй болезни показал, что в стационаре за последние три года (2008-2010) умерли в результате злокачественного новообразования почки и его осложнений 14 человек. У 11 пациентов была установлена 3 стадия злокачественного новообразования по TNM классификации, у 2-х – 4 стадия и только в одном случае – 2 стадия, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания. При гистологическом исследовании у всех умерших пациентов опухоль имела признаки прорастания в капсулу, лоханку, жировую клетчатку, а также элементы метастазирования (раковые тромбы или эмболы в сосудах почки) или наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Продолжительность жизни после постановки диагноза в этой группе пациентов составила от нескольких дней до 2 лет 4 месяцев.
Заключение
Всестороннее изучение опухолей почек остается до настоящего времени актуальной проблемой в связи с увеличением частоты встречаемости этой патологии, поздней диагностикой злокачественных новообразований, их агрессивного течения и неблагоприятного прогноза. Ранняя диагностика, точная морфологическая характеристика и своевременное адекватное лечение новообразований почки позволит улучшить качество жизни пациентов, уменьшить инвалидизацию и смертность больных.