Skip to Content

Особенности эпидемиологии, морфологии и прогноз выживаемости при опухолях почек

ID: 2013-04-1276-A-2701
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

Резюме

В результате  проведенного сравнительного анлиза данных отечественной и зарубежной литературы, а также анализа клинико-морфологических показателей 487 пациентов с опухолями почки,  проходивших обследование и лечение на базе Клинической больницы им. Р.В. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» с 2006 по 2010 год, установлены возрастные, половые особенности развития доброкачественных и злокачественных опухолей почек, их морфологическая характеристика и связь с прогнозом течения заболевания. 

Ключевые слова

опухоли почки, морфология, эпидемиология

Статья

Последние десятилетия характеризуются увеличением абсолютного и относительного количества опухолей различных локализаций во всем мире, в том числе и в России [2,10,17,21]. Из всех опухолевых заболеваний обращает на себя внимание значительный прирост злокачественных опухолей почек на 2,5-3%. В России и Украине показатель прироста злокачественных нефрологических новообразований по данным разных литературных источников составляет от 6 до 9% [2,17,19].  Рак почки занимает стабильное 10-е место в раковом регистре, а по темпам прироста заболеваемости и смертности он «обгоняет» такой распространенный злокачественный процесс, как рак легких [10,21]. В условиях такой неблагоприятной онкологической обстановки актуальной проблемой  является проведение исследований в плане своевременного обнаружения, выявления факторов риска, ранней диагностики, адекватного лечения, определения прогноза выживаемости и качества жизни больных.

Известно, что тактика лечения и прогноз развития заболевания определяются в большей степени морфологической характеристикой опухолевого процесса. Именно поэтому целью данного исследования явилось сопоставление клинико-морфологических данных течения опухолевого процесса для определения факторов риска и прогноза развития заболевания.

Материалы и методы

Был проведен анализ клинико-морфологических показателей 487 человек с опухолями почки,  проходивших обследование и лечение на базе Клинической больницы им. Р.В. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» за 5 лет (с 2006 по 2010 гг.).

Анализировались  данные историй болезни и онкологического регистра по Саратовской области; проводилось  макроскопическое, гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое исследования опухолевой ткани почки.

Результаты и их обсуждение

Анализ материала показал, что в Саратовской области отмечается ежегодный прирост заболеваемости опухолями почек: в 2006 году было зарегистрировано 65 случаев, в 2007 году – 85, в 2008 году – 102, в 2009 – 104, а в 2010 году –  113 случаев.

 По данным отечественных и зарубежных литературных источников [2,3,4,5,8,9,19,21] средний возраст, при котором впервые диагностируется опухоль почки, составляет 62 года. Однако  проведенное исследование показало: опухоли почек стали развиваться у лиц более молодого возраста. Средний возраст, при котором впервые обнаруживались ренальные опухоли, составил, по нашим данным,  57 лет, при этом обращало на себя внимание, что увеличилось количество типично «взрослого» почечно-клеточного рака у молодых (30-35-летних) людей и даже у подростков и детей, что совпадает с данными зарубежных литературных источников [20].

Известно, что мужчины страдают опухолями почек в 2 раза чаще женщин [2,8,11,13,17], однако мы отметили практически одинаковую частоту развития опухолей почек как у мужчин, так и у женщин (52% и 48% соответственно). Возможно, это обусловлено тем, что мы анализировали материал, включающий все опухоли почек (доброкачественные, и злокачественные;  эпителиальные, и мезенхимальные) и именно этим объясняется некоторые расхождения с литературными данными, которые касаются в основном эпидемиологии наиболее часто встречающегося почечно-клеточного рака и его различных вариантов [1,13,19]. Следует отметить, что у мужчин чаще встречаются типичные варианты почечно-клеточного рака (светлоклеточный, папиллярный), как это описывается  в литературе [2,8,11,13,17]. У женщин же чаще преобладают редкие формы почечно-клеточного рака (муцинозный, медуллярный, хромофобный, неклассифицируемый) и доброкачественные опухоли почек (из 28 случаев доброкачественных новообразований 25 отмечались у женщин, что составляет 89%).

Злокачественные опухоли почек встречаются чаще – 90-95% всех опухолей почек [2,12,13,16],  на  нашем материале  злокачественные опухоли составили 94%. Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почки – это почечно-клеточный рак (ПКР), который может иметь различные варианты гистологического строения [2,12,13,19]. Самый частый вариант – светлоклеточный рак, который по данным ВОЗ составляет 70-75% всех ПКР. В нашем исследовании светлоклеточный рак также встречался чаще всего и  составил  82,5%  (358 случаев: 199 мужчин и 159 женщин).

Значительно реже встречались другие варианты ПКР – папиллярный - 0,07%  (31 случай); хромофобный - 0,05% (22 случая); мультилокулярный - 0,03% (14 случаев); на редкие формы ПКР – рак из собирательных протоков Беллини, медуллярный, с транслокацией  Хр.11, муцинозный тубулярный и веретеноклеточный, неклассифицируемый формы пришлось, по нашим данным,  0,002-0,01%.

Кроме вышеперечисленных истинных почечно-клеточных форм рака мы отнесли к злокачественным опухолям и уротелиальный рак лоханки почки, который не является типичным ПКР, однако по локализации его нельзя исключать из группы опухолей почек, тем более что данная опухоль имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто в почке развиваются опухоли мезенхимального происхождения: ангиомиолипома – 50% (14 случаев), гемангиома, лейомиома, фиброма – единичные случаи [1,6]. В отличие от эпителиальных злокачественных – эпителиальные доброкачественные опухоли встречаются крайне редко – единичные случаи аденом (светлоклеточная, метанефрогенная, онкоцитома). Следует отметить, что подход к постановке диагноза аденомы почки претерпел существенные изменения. Ранее к аденомам относили высокодифференцированные в гистологическом плане опухоли диаметром до 3 см, с четкими контурами и не прорастающие в капсулу, лоханку и сосуды почки. При таком подходе к диагностике аденомы занимали в структуре опухолей почки около 10%. Ситуация изменилась в связи с выходом рекомендации ВОЗ, где аденомы необходимо считать гистологически идентичными соответствующим вариантам ПКР [13,19]. Изменилось и отношение к размерам опухоли: опухоль до 0,5 см стали считать аденомой,  более 0,5 см – ПКР.  При такой трактовке любая аденома может считаться потенциальным заболеванием для развития рака, так как рано или поздно она «дорастет» до соответствующего варианта ПКР.

Известно, что для планирования тактики лечения и определения прогноза течения заболевания необходимо иметь данные о прорастании опухоли в лоханку, капсулу, окружающую клетчатку, сосуды; степень дифференцировки опухолей (грейд G); гистологический вариант опухоли [3,4,5,7,8,9,11,14,15,16,18].

Морфологическое исследование, показало, что с увеличением грейда G опухоли (чем выше G, тем ниже дифференцировка клеток) усиливалась агрессивность опухоли, что проявлялось увеличением пролиферативной активности опухолевых клеток, снижением индекса апоптоза, и как результат, прорастанием опухоли в различные структуры почки и за ее пределы (метастазированием). Из 459 злокачественных опухолей признаки инвазии имели 320, из них 46 –  признаки метастазирования, хотя по данным литературы типичный почечно-клеточный рак длительное время ведет себя относительно «спокойно» - имеет  фиброзную капсулу, медленно растет, поздно метастазирует [4,8,11].

Из всех злокачественных опухолей почек наиболее неблагоприятными в плане агрессивности, инвазии и метастазирования являются: папиллярный (из 31 случая - 29 с признаками инвазии и 6 с метастазами), хромофобный (из 22 случаев – 13 с инвазией, 4 с метастазами), уротелиальный рак лоханки (из 20 случаев – 18 с инвазией, 7 с метастазами). Единичные случаи медуллярного, муцинозного, неклассифицируемого, опухоль из протоков Беллини, с аномалией 11 хромосомы - все имели признаки инвазии.

Среди 358 случаев наиболее распространенного светлоклеточного варианта ПКР 245 (68,4%) имели признаки инвазии и 35 (9,8%) метастазы, что можно также расценить как неблагоприятный в прогностическом плане признак. Наиболее благоприятным в плане прогноза выживаемости является мультилокулярный поликистозный вариант ПКР, где из 14 случаев лишь 3 имели признаки начала инвазии, и не наблюдалось ни одного случая метастазирования, что подтверждается и многочисленными литературными данными [12,13,19].

Среди доброкачественных опухолей в трех случаях ангиомиолипомы мы наблюдали усиление пролиферативной активности опухолевых клеток, появление признаков незрелости и в одном случае явные признаки озлокачествления опухоли, о чем мы также нашли сведения в литературе [6].

Анализ историй болезни показал, что в стационаре за последние три года (2008-2010)  умерли в результате злокачественного новообразования почки и его осложнений 14 человек. У  11 пациентов была установлена 3 стадия злокачественного новообразования по TNM классификации, у 2-х – 4 стадия и только в одном случае – 2 стадия, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания. При гистологическом исследовании у всех умерших пациентов опухоль имела признаки прорастания в капсулу, лоханку, жировую клетчатку, а также элементы метастазирования (раковые тромбы или эмболы в сосудах почки) или наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Продолжительность жизни после постановки диагноза в этой группе пациентов составила от нескольких дней  до 2 лет 4 месяцев.

Заключение

Всестороннее изучение опухолей почек остается до настоящего времени актуальной проблемой в связи с увеличением частоты встречаемости этой патологии, поздней диагностикой злокачественных новообразований, их агрессивного течения и неблагоприятного прогноза. Ранняя диагностика, точная морфологическая характеристика и своевременное адекватное лечение новообразований почки позволит улучшить качество жизни пациентов, уменьшить  инвалидизацию и  смертность больных.

Литература

  1. Воробьев А.В. Морфологическая классификация опухолей почки. Доброкачественные новообразования (особенности диагностики и лечения) // Практическая онкология. – 2005. Т.6. №3. – С. 141-147.
  2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразова­ния в России и странах СНГ в 2006 году / Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19. № 2 (прил.1). - 152 с.
  3. Дорошенко, В.С. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности почечно-клеточного рака в прогнозировании результатов хирургического лечения / В.С. Дорошенко, А.Ф. Лазарев, С.Ф. Варламов, Т.С. Фролова, Я.Н. Шойхет // Проблемы клинической медицины. – 2008. - №1 (13). – С.39-48.
  4. Завалишина Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования рака при морфологическом исследовании: Автореф.дис. … д-ра мед. наук. – М., 2006- 45с.
  5. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности почечно-клеточного рака в прогнозировании результатов хирургического лечения / В.С. Дорошенко, А.Ф. Лазарев, С.Ф. Варламов и др. // Проблемы клинической медицины. – 2008. - № 1(13). – С. 39-48.
  6. Матвеев В.Б., Сорокин К.В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение // Онкоурология. 2006. № 2. С. 14-21.
  7. Петров С.В., Райхлин Н.Т. (ред.) Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е, дополненное и переработанное. Казань, 2004, 451 с.
  8. Пономарева Ю.А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. С.-Пб., 2007, 19 с.
  9. Роль некоторых клинико-морфологических критериев в прогнозе рака почки / С.Х. Аль-Шукри, М.Г. Рыбакова, А.Э. Лукьянов, Ю.А. Пономарева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2005. – Т.12, №3. С.34-38.
  10. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Гер­цена Росмедтехнологий». 2009. 192 с.
  11. Шустицкий Н.А. Факторы апоптоза и пролиферации в течении рака почки.  Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007, 24 с.
  12. Юрин А.Г. Опухоли почек (рабочие стандарты патологоанатомического исследования). – С.-Пб.: Издательство Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро, 2006. – 83 с.
  13. Юрин А.Г. Эпидемиология, новое в классификации рака почки // Арх. патол. – 2007. – Т.69. №1. – С.49-54.
  14. Automated uro-oncology data collection: the Cancer Research Uro-Oncology Database / Charlesworth PJ, Kilbey N, Taylor M, Leek R, Cranston D, Turner G, Crew J, Harris A, Protheroe A. // BJU Int. 2009. Nov. Vol. 20. [Epub ahead of print].
  15. Brunelli M., Gobbo S., Cossu-Rocca P. et al. Chromosomal gains in the sarcomatoid transformation of chromophobe renal cell carcinoma. Mol Pathol. 2007;20(3):303-9.
  16. Han K.R., Bui M.H., Pantusk A.J. et. al. TNM T3A renal cell carcinoma: adrenal gland involvement in not the same as renal fat invasion // J. Urol. 2003. Vol. 169. P. 899-903.
  17. Jemal A. Cancer statistics, 2002. Cancer J.Clin. 2002. Vol. 52. P. 23-47.
  18. Patard J.J., Rioux-Leclercq N., Masson D. et al. Absence of VHL gene alteration and high VEGF expression are associated with tumour aggressiveness and poor survival of renal-cell carcinoma. Br J Cancer. 2009;101(8):1417-24.
  19. Pathology and Genetics of Tumors of Urinary System and Male Genital Organs / Eds. John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Esabell A. Sesterhen // World Health Organization Classification of Tumors.– Lion, 2004. – P. 5-76. (359 p.).
  20. Renal cell carcinoma in children: single-center experience / Helmy T, Sarhan O, Sarhan M, El-Baz M, Dawaba M, Ghali A. // J. Pediatr. Surg. 2009. Dec. Vol .44(12). P. 5-7.
  21. Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H.J. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2004. Cancer J. Clin. 2004. Vol. 54. P. 41-52.
0
Ваша оценка: Нет



Яндекс.Метрика