Skip to Content

Областной центр гастродуоденальных кровотечений: особенности хирургической тактики в условиях муниципальной клиники

ID: 2013-08-24-A-2926
Оригинальная статья
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ

Резюме

Анализ результатов работы Центра гастродуоденальных кровотечений на базе МУЗ «Городская клиническая больница №6» показал, что верификация предрецидивного синдрома при остановившемся кровотечении с использованием компьютерной программы  способствует сокращению количества рецидивов кровотечения, снижает хирургическую активность и летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Несмотря на то, что компьютерная техника для лечебных учреждений стала привычной, компьютерное прогнозирование течения заболеваний все еще мало используется в определении лечебной тактики.  Возможное решение проблемы заключается в интеграции прогностических алгоритмов в медицинские информационные системы (электронную историю болезни) и размещение программного обеспечения в интернете на специальном портале с открытым доступом для специалистов любых лечебных учреждений.

Ключевые слова

гастродуоденальные кровотечения, прогнозирование рецидива кровотечения

Введение

Сегодня, как и раньше, результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений зависят от технической оснащенности лечебного учреждения, опыта и навыков хирургов, а также организационных мероприятий, направленных на оптимизацию помощи данной категории больных. Для преодоления различий между лечебно-профилактическими учреждениями в возможностях оказания специализированной помощи некоторое время назад стали создаваться Центры гастродуоденальных кровотечений.   Один из таких Центров был создан на базе МУЗ «Городская клиническая больница №6» г. Саратова в 1991 году.

Цель

Целью настоящей работы служит демонстрация организационных возможностей в оптимизации помощи областным и городским пациентам с кровоточащей гастродуоденальной язвой в условиях муниципального лечебного учреждения.

Материал и методы

Центр гастродуоденальных кровотечений работал на базе клиники с 1991 по 2000 год включительно. Организатором создания Центра являлась кафедра госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета под руководством проф. В.Н. Кошелева. В клинике в то время были лучшие результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, что позволило использовать материально-технический и кадровый ресурс для оказания помощи сельским жителям. В настоящее время подобного Центра в Саратовской области не существует.

За время работы Центра в клинике  проведено лечение 1200 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Городские пациенты составили 51% (616 человек), а сельские – 49% (584 человека).

В клинике круглосуточно дежурила бригада в составе хирурга и эндоскописта. По первому требованию специалисты могли вылететь, а в последние годы выехать на автомобиле к пациенту с желудочно-кишечным кровотечением в любой район Саратовской области, расположенной на площади 100 тыс. км2.   Из 584 сельских жителей 151 (26%) больной были оперированы на месте. Показаниями к операции служили: активное (продолжающееся) кровотечение – 98 человек, и угроза рецидива геморрагии – 53 человека. Во всех остальных случаях пациенты были доставлены в Саратов.

В работе Центра можно выделить два этапа: первый – с 1991 по 1997 гг., второй –  с 1998 по 2000 гг. 

В период с 1991 по 1997 гг. оказана помощь 680 больным с язвенными кровотечениями. Из них 123 человека (18%) оперированы сразу при поступлении по поводу продолжающегося кровотечения (операции экстренные А), а 133 (19,6%) больных оперированы в течение первых суток в связи с угрозой рецидива кровотечения (экстренные Б операции, или превентивные). Из 424 человек, лечение которым начали с консервативных мероприятий, у 66 (15,6%) развился рецидив кровотечения. В этот период работы практически не использовались методики эндоскопического гемостаза, а риск рецидива кровотечения оценивался только по эндоскопической картине.

Начиная с 1998 года, в клинике стали использовать компьютерную систему прогнозирования рецидива кровотечения [1]. Эта система (программа) на основании клинико-лабораторных и эндоскопических данных позволяет констатировать предрецидивный синдром, определение которого было сформулировано нами в 2000 году [2].  Под предрецидивным синдромом мы понимаем состояние высокого детерминированного  риска повторного кровотечения. С 1998 по 2000 г. было пролечено 520 человек с язвенными гастродуоденальными  кровотеченими. По поводу продолжающегося кровотечения при поступлении оперированы 92 (17,7%) человека, а по поводу предрецидивного синдрома – 60 (12%). Из остальных 368 пациентов у 37 (10%) развился рецидив кровотечения.

Результаты

В первый период работы (1991-1997 гг.) был выработан комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию оказания помощи городским и областным пациентам. Тактику определяли следующие данные: продолжается или нет кровотечение, и если не продолжается, то присутствуют ли признаки нестабильного гемостаза (эндоскопические критерии – наличие тромбированного сосуда или сгустка крови в дне язвы). На основании этих данных определяли показания к хирургическому лечению, его объем и возможность транспортировки пациента из района в Областной центр. Общая летальность составила 6,5% (умерли 44 из 680 пациентов). Послеоперационная летальность составила 9% (умерли 36 из 398 человек). Среди оперированных по поводу продолжающегося кровотечения умерли 15 из 123 человек (12,2%), а при рецидивном кровотечении погибли 9 из 64 больных (14%). В то же время после превентивных операций (выполняемых при высоком риске рецидива кровотечения) умерли 8 из 133 человек (6%). Кроме того, выделяли срочные и отсроченные операции. Срочными называли операции, выполняемые у пациентов с появившимися признаками угрозы рецидива кровотечения при повторном эндоскопическом осмотре, а отсроченными называли операции, выполняемые через 2-3 недели после компенсации кровопотери. Среди 59 пациентов, оперированных в отсроченном периоде, умерли только 3 (5,1%), а после 19 срочных операций был 1 летальный исход (5,3%).

Во втором периоде работы (1998-2000 гг.) общая летальность составила 3,7% (19 от 520), а послеоперационная – 7,9% (18 от 228). Среди оперированных в экстренном порядке умерло 9 (9,9%) из 92 больных с продолжающимся кровотечением и 3 человека из 60 (5%) с предрецидивным синдромом. После 34 операций по поводу рецидива кровотечения погибли 6 пациентов (17,6%). Летальных исходов после срочных (9) и отсроченных (33) операций не было. 

Обсуждение

Внедрение компьютерной программы диагностики предрецидивного синдрома было сопряжено с определенными трудностями: отсутствие компьютеров в клинике, неподготовленностью сотрудников и просто нежеланием осваивать компьютер. Переломить ситуацию удалось благодаря ежедневному контролю со стороны зав. кафедрой Ю.Г. Шапкина над хирургической тактикой в данной группе больных. Немалую роль в  формировании доверия к компьютерной программе сыграл энтузиазм молодых сотрудников клиники, занимающихся научными исследованиями. И наконец, полностью принять необходимость использования компьютерной программы позволило осознание сотрудниками Центра того факта, что использование программы позволяет избежать напрасных операций и летальности у пациентов с остановившимся кровотечением.   

Особенно ценно было прогнозирование повторного кровотечения на уровне ЦРБ, поскольку транспортировка в Саратов являлась дополнительным фактором риска возобновления геморрагии. Для сельских жителей бригада Центра могла выполнить прогноз рецидива кровотечения, позвонив в клинику по телефону из ЦРБ и, сообщив необходимые данные для заполнения анкеты, осуществить экспертизу состояния больного. 

Сравнение результатов лечения по группам представлены в таблицах 1-4. Улучшение результатов лечения после внедрения компьютерной программы прогноза рецидива кровотечения обусловлено, прежде всего, снижением числа повторных кровотечений с 15,6 до 10% (табл. 1). Отличие по этому показателю достоверно (p<0,05). Соответственно уменьшилась доля экстренных операций при рецидивном кровотечении с 9,3% до 6,5% (табл. 2). Уменьшение почти в два раза числа превентивных операций также положительно характеризует используемый метод диагностики предрецидивного синдрома (Экстренные Б операции в табл. 2). Уменьшение количества экстренных операций сказалось на уменьшении хирургической активностию как при поступлении, так и в целом при язвенных кровотечениях (табл. 3).

Сравнительный анализ между группами по общей и послеоперационной летальности представлен в таблицах 4 и 5. Отличие по значению общей летальности в первой и второй группе (6,5% и 3,7% соответственно) достоверно (p<0,05). Достоверного отличия по значениям послеоперационной летальности между группами выявлено не было.   

Следует отметить, что до 2000 года эндоскопические методы остановки кровотечения использовали бессистемно и в ограниченном количестве случаев. Поэтому снижение хирургической активности и улучшение результатов лечения полностью обусловлены обоснованным отбором пациентов для превентивных операций при высоком риске возобновления кровотечения.

После перевода Центра гастродуоденальных кровотечений в Областную клиническую больницу на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета продолжалась работа над проблемой гастродуоденальных кровотечений, разрабатывались новые методы прогноза рецидива кровотечения и аппаратные средства для мониторинга внутрижелудочной среды [3, 4, 5, 6, 7]. Однако все эти методы не исключают использование ранее разработанной компьютерной программы. Прогнозирование повторного кровотечения по клинико-лабораторным и эндоскопическим данным сохраняет свою актуальность в повседневной практике стационаров разного уровня (ЦРБ, городские ЛПУ и центральные клиники). В настоящее время на кафедре идет работа над созданием Интернет-портала для прогнозирования течения заболеваний и оценки тяжести состояния больных. Доступ к программному обеспечению будет свободным, что сделает возможным использование разработанных методик врачами любых лечебных учреждений по всей стране.

Заключение

Анализ результатов работы Центра гастродуоденальных кровотечений показал, что использование компьютерной программы диагностики предрецидивного синдрома способствует сокращению числа рецидивов кровотечения, снижает хирургическую активность и летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Несмотря на то, что компьютерная техника для лечебных учреждений стала привычной, компьютерное прогнозирование течения заболеваний все еще мало используется в определении лечебной тактики. Мы видим возможное решение проблемы в интеграции прогностических алгоритмов в медицинские информационные системы (электронную историю болезни) и размещение программного обеспечения в интернете на специальном портале с открытым доступом для специалистов любых лечебных учреждений.

Литература

  1. Шапкин Ю.Г. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях. – Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 1998. – 245 с.
  2. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве / Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Потахин С.Н., Матвеева Е.Н.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т. 159. № 2. С. 24.
  3. Возможности диагностики нестабильного гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве / Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Потахин С.Н., Матвеева Е.Н.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2000. Т. 2000. С. 389.
  4. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки  / Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н., Беликов А.В.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. № 1. С. 43.
  5. Новые экспериментально-клинические подходы к эндохирургическому лечению кровоточащей гастродуоденальной язвы / С.В. Капралов, Ю.Г. Шапкин, С.Н. Потахин, А.Н. Башкатов // Современные проблемы науки и образования. 2007. № 4. С. 18-22.
  6. Мониторинг желудочной секреции и ранняя диагностика рецидива кровотечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Потахин С.Н., Шапкин Ю.Г., Решетов П.В., Капралов С.В., Климашевич В.Ю., Беликов А.В.// Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 4. С. 957-962.
  7. Импедансометрия как метод мониторинга внутрижелудочной среды при гастродуоденальных кровотечениях / Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Потахин С.Н., Капралов С.В., Зевякина В.А., Лаврененко А.В., Митчинов А.Е.// Фундаментальные исследования. 2011. № 9-3. С. 566-569.

Таблицы

Таблица 1.

Количество больных с рецидивом кровотечения в разные периоды работы, %

Количество пациентов

Периоды работы

1991-1997 гг.

1998-2000 гг.

Количество больных с

рецидивом кровотечения

15,6

10

Количество пациентов,

не оперированных

при поступлении

100%

100%

Таблица 2.

Удельный вес разных вариантов лечения в первом и втором периоде работы, %

Вид операции

Летальность в разные периоды работы

1991-1997 гг.

1998-2000 гг.

Экстренная А

        первичное кровотечение

18,1

17,7

Экстренная А

рецидивное кровотечение

9,3

6,5

Экстренная Б

19,6

11,5

Срочная

2,8

1,7

Отсроченная

8,7

6,4

Не оперированы

41,5

56,2

Всего

100

100

Таблица 3.

Хирургическая активность в разные периоды работы, %

Вид лечения

Количество больных в разные периоды работы

1991-1997 гг.

1998-2000 гг.

Хирургическая активность

58,5

43,8

Хирургическая активность при поступлении

37,7

29,2

Таблица 4.

Общая и послеоперационная летальность в разные периоды работы, %

Летальность

Периоды работы

1991-1997 гг.

1998-2000 гг.

Общая летальность

6,5

3,7

Послеоперационная летальность

9

7,9

Таблица 5.

Послеоперационная летальность в разные периоды работы, %

Вид операции

Летальность в разные периоды работы

1991-1997 гг.

1998-2000 гг.

Экстренная А

        первичное кровотечение

12,2

9,8

Экстренная А

рецидивное кровотечение

14

17,6

Экстренная Б

6

5

Срочная

5,3

0

Отсроченная

5,1

0

5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика