.
Экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются на основании анализа оказания медицинской помощи медицинскими организациями ретроспективно путем изучения первичной медицинской документации и сопоставления различных записей в ней с требованиями нормативно-правовых отраслевых документов. Результатом действий по контролю качества могут стать штрафные санкции к медицинской организации со стороны страховых медицинских компаний и территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также привлечение к различного рода ответственности медицинских работников организации. Это повышает ответственность врачей за юридически значимые действия, получившие отражение в медицинской документации.
Нами проведено исследование практики оформления медицинских карт стационарных больных с целью повышения защиты прав пациентов и прав медицинских работников при оказании медицинской помощи путем оптимизации существующей технологии оформления медицинской документации.
Отраслевой стандарт № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (утв. приказом Минздрава РФ от 22 января 2001 г. №12) [1], определяет медицинские документы, как специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В ходе исследования на основания изучения формы №003/у [2], была разработана карта выкопировки данных, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью составления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении на примере гастроэнтерологических и кардиологических отделений больниц. Всего изучено 475 карт пациентов из 24 медицинских организаций (МО) г. Саратова и области.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования определены фактически сложившиеся технологические этапы обследования и лечения пациентов:
При выполнении и оформлении каждого технологического этапа выявлены определенные закономерности:
При анализе соблюдения инструкции по оформлению медицинской документации выявлено, что на титульном листе имеется значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа. К таким записям относятся:
В 40% медицинских карт есть данные паспорта – номер и серия. Несмотря на то, что в форме 003/у есть графа «Возраст - полных лет», в 100% карт в МО введена еще запись – «дата рождения – год, число, месяц».
Далее нами анализировалась степень заполнения утвержденных граф и разделов первого (титульного) листа медицинской карты.
В 100% карт заполняются только следующие разделы титульного листа формы 003/у: 1.Фамилия, имя. отчество поступившего; 2.Дата и время поступления; 3.Дата выписки; 4. Отделение и палата; 5. Возраст; 6. Постоянное место жительства; 7. Место работы, профессия или должность; 8. Диагноз.
При исследовании отмечены дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:
Если пациент является инвалидом, то запись, «с какого года является инвалидом», регламентированная формой 003/у, практически не оформляется (из 100% инвалидов год указан лишь у 2%).
При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% – название кабинета.
В 33% - в графе «кем направлен больной» указано наименование МО и фамилия направившего врача.
Выводы
В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у, что позволяет утверждать о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.
Обращает на себя внимание низкая правовая грамотность лечащих врачей и низкое качество оформления медицинской документации в части соблюдения прав пациентов: не оформляется должным образом отказ от диагностического вмешательства (в 80%); не обосновываются отступления от стандарта как при невыполнении отдельных назначений, так и при назначении дополнительных исследований (76%), не включенных в стандарт медицинской помощи; отсутствует обоснование корректировки лечения (назначения и отмены лекарственных препаратов) – в 48% случаев.