Введение. Срединная лапаротомия относится к наиболее часто применяемым оперативным доступам в абдоминальной хирургии. При этом размер лапаротомного разреза выбирается достаточно субъективно. Хирург, выполняющий оперативные вмешательство по поводу патологии брюшной полости, сталкивается с больными, имеющими разные типы телосложения, поэтому учет топографо-анатомических особенностей у данных лиц позволяет оптимизировать хирургические доступы [4, 6]. На сегодняшний день в литературе мало работ, посвященных изучению топографо-анатомических характеристик брюшной полости при различных типах телосложения. При этом параметры брюшной полости определяют хирургическую доступность ее органов и, как следствие, необходимые характеристики оперативного доступа, от правильности выбора которых зависит качество оперативного приема и успех операции [3, 4, 5, 6, 7].

Цель исследования – определить показатели глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения для вычисления оптимальной длины срединной лапаротомии.

Материал и методы. Работа основана на анализе антропометрических исследований брюшной полости, выполненных у 30 трупов мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Анатомометрические исследования были выполнены в Пермском Краевом центре судебно-медицинской экспертизы. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения брюшной полости, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Для анализа топографо-анатомических особенностей лапаротомных доступов весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки согласно В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичу (1938). В первую группу вошли объекты исследования с брахиморфным типом телосложения (10), во вторую – с мезоморфным (10), в третью – с долихоморфным (10).

К долихоморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) менее 130, эпигастральный угол менее 87°. К мезоморфному типу телосложения относили лиц с индексом телосложения 29-31, индексом ширины грудной клетки 130-140, эпигастральным углом 87-93°. К брахиморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения более 31,  индекс ширины грудной клетки более 140, эпигастральный угол более 93° [6].

У всех объектов исследования определяли ширину и сагиттальный размер (глубину) брюшной полости по средней линии на 3-х уровнях: на уровне окончания 10-х ребер, на уровне пупка и на уровне верхних передних остей подвздошных костей.

Результаты. Сагиттальный размер брюшной полости у лиц долихоморфного типа телосложения на уровне 10-х ребер равнялся в среднем 131,0±27,61 см, на уровне пупка – 103,23±24,77 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей – 133,3±21,22 см. У объектов мезоморфного типа телосложения глубина брюшной полости составила 92,7±24,81 см на уровне 10-х ребер; 65,9±23 см на уровне пупка и 97,88±21,7 см на уровне верхних передних остей подвздошных костей. При брахиморфном типе телосложения показатели глубины брюшной полости были следующими: на уровне 10-х ребер – 82,2±17,71 см, на уровне пупка – 62,2±11,52 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей – 81,9±20,65 см.

Согласно результатам анализа данных, было установлено, что наибольшая глубина брюшной полости зарегистрирована у лиц долихоморфного типа телосложения, наименьшая – у лиц брахиморфного типа телосложения. Промежуточное значение данного показателя отмечено у представителей мезоморфного типа телосложения.

Кроме того, мы определили среднее значение глубины брюшной полости путем вычисления средней арифметической ее трех описанных выше сагиттальных размеров. Выявили, что среднее значение глубины брюшной полости у объектов долихоморфного типа телосложения составило 122,51±22,43 мм, у лиц мезоморфного типа телосложения – 85,49±21,19 мм, при брахиморфном типе телосложения – 75,43±12 мм.

Далее была исследована зависимость глубины брюшной полости от параметров передней брюшной стенки при различных типах телосложения. Для выявления закономерности между этими показателями определяли такие известные параметры брюшной стенки, как расстояние между верхними передними остями подвздошных костей, расстояние между нижними точками 10-х ребер и длину передней брюшной стенки (расстояние между основанием мечевидного отростка и лонным сочленением) [1, 2]. У объектов исследования долихоморфного типа телосложения расстояние между верхними передними остями подвздошных костей составило 248,5±13,2 мм, у объектов мезоморфного типа телосложения – 251±17,4 мм, у объектов брахиморфного типа телосложения – 251,6±21,8 мм. Расстояние между нижними точками 10-х ребер при долихоморфном типе телосложения было равно 297±20,4 мм, при мезоморфном – 285,7±27,7 мм, при брахиморфном – 279,2±15 мм. Длина брюшной стенки при всех типах телосложения отличалась незначительно и составила в среднем 364,25±14,12 мм при долихоморфном, 369,88±47,1 мм при мезоморфном и 366,29±24,3 мм при брахиморфном типах телосложения.

Проанализировав результаты измерений, было установлено, что отношение расстояния между верхними передними остями подвздошных костей к средней глубине брюшной полости существенно отличается у лиц с разными типами телосложения. Отношение расстояния между верхними передними подвздошными остями к средней глубине брюшной полости составило 2,03 при долихоморфном типе телосложения; 2,94 при мезоморфном и 3,34 при брахиморфном типах телосложения.

Таким образом, у лиц долихоморфного типа телосложения средняя глубина брюшной полости составляет примерно половину (49,26%) расстояния между подвздошными остями. У представителей мезоморфного типа телосложения этот показатель равен 34% расстояния между подвздошными остями, у лиц брахиморфного типа телосложения – приблизительно 30% от этого расстояния.

Известны ситуации, когда хирург вынужден выполнять лапаротомию, не зная при этом точной локализации патологического очага. Такое происходит, например, при спаечной кишечной непроходимости, ножевых ранениях и т.д. При этом, если размер доступа мал для свободного оперирования, его легко можно увеличить, и, напротив, если выбран слишком большой размер доступа, это затягивает время операции и увеличивает ее травматичность. Поэтому мы решили выяснить, какой размер срединной лапаротомии является оптимальным для начала операции при неясной локализации патологического процесса. Для определения размера срединной лапаротомии использовали два критерия, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954): ось операционного действия (ООД) и угол операционного действия (УОД). Глубина брюшной полости соответствовала длине ООД, проведенной через центр лапаротомной раны под углом 90º к коже. Угол, образованный лучами, проведенными через края лапаротомной раны и сходящимися в дне брюшной полости у ООД, соответствовал УОД.

Согласно данным А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) при величине УОД в 90⁰ оперировать так же легко, как если бы орган лежал на поверхности, а угол в 25⁰ признан минимально достаточным для эффективного оперирования. В своем исследовании мы посчитали, что оптимальный УОД должен занимать среднее положение между этими величинами, т.е. быть равным 57,5º.

Для вычисления оптимальной длины лапаротомной раны мы создавали равнобедренный треугольник, основанием которого являлась лапаротомия, а две другие стороны соответствовали лучам, проведенным через края операционной раны ко дну брюшной полости. Эти лучи образовывали УОД в 57,5°. ООД, проходя в виде биссектрисы через УОД, делила равнобедренный треугольник на два прямоугольных треугольника. Острый угол, обращенный в глубину операционной раны, в этих треугольниках равнялся 28,75° (половина УОД), а прилежащий к этому углу катет – ООД, равной глубине операционной раны. Противолежащий катет, который равнялся половине длины лапаротомии, определяли, умножив тангенс угла 28,75° (0,55) на глубину операционной раны. Таким образом, длину лапаротомии вычисляли по формуле: глубина брюшной полости ×0,55×2.

Используя полученные данные о зависимости глубины брюшной полости от расстояния между передне-верхними остями подвздошных костей, можно определить оптимальную длину срединной лапаротомии при разных типах телосложения. Так, оптимальная длина срединной лапаротомии при долихоморфном типе телосложения равна 54% расстояния между передними верхними подвздошными остями (49,26% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=54,186%); при мезоморфном типе телосложения размер лапаротомии равняется 34% расстояния между передними верхними подвздошными остями (34,01% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=37,41%); при брахиморфном типе телосложения искомая величина лапаротомии составляет 30% расстояния между передними верхними подвздошными остями (29,94% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=32,934%).

В условиях клиники определить тип телосложения проще всего по величине индекса телосложения или величине эпигастрального угла.

Выводы:

1. Глубина брюшной полости на уровне окончаний 10-х ребер и на уровне верхних передних остей подвздошных костей превышает данный показатель на уровне пупка у лиц всех типов телосложения.
2. При выполнении оперативных вмешательств по поводу патологического процесса в брюшной полости (в том числе неясной этиологии) длина лапаротомии у представителей долихоморфного типа телосложения должна равняться 54% расстояния между верхними передними остями подвздошных костей; у лиц мезоморфного типа телосложения – 37% этого расстояния, при брахиморфном типе телосложения – 33% расстояния между верхними передними остями подвздошных костей.