Введение

Тракты Махайма представляют собой дополнительные предсердно-желудочковые соединения, располагающиеся в правых отделах сердца,  демонстрирующие декрементное проведение импульсов. Частота встречаемости составляет около 4,2% всех синдромов с преэкзитацией (1). Тракты Махайма вызывают антидромную АВРТ с картиной блокады левой ножки пучка Гиса и смещением электрической оси сердца влево.  У больных с ДПЖС во время трепетания и фибрилляции предсердий, проведение импульсов на желудочки может происходить по этим дополнительным путям. Известны случаи трансформации фибрилляции предсердий в фибрилляцию желудочков, что является основным механизмом внезапной смерти у пациентов данной категории (2-5). В нашем случае особенностью является то, что описанный пациент, по возрастной группе, входит в число молодых. Данная статья описывает клинические и технические особенности радиочастотной аблации у пациента с атриофасцикулярным трактом Махайма и возникновением пароксизма фибрилляции предсердий во время проведения процедуры.

Обзор клинического случая

Пациент М. поступил с жалобами на перебои в работе сердца, учащенное неритмичное сердцебиение, одышку и усталость при физической нагрузке. Со слов пациента вышеописанные жалобы стали беспокоить два года назад. На ЭКГ зарегистрировано укорочение интервала PQ, расширенный комплекс QRS с преэкзитацией во всех отведениях. Антиаритмическая терапия по поводу основного заболевания не проводилась.

При поступлении в стационар:

1.       Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активность сохранена. Конституционные особенности нормостеник. По данным физикального осмотра органов и систем – без особенностей.

2.       По данным лабораторных исследований – без особенностей.

3.       Данные инструментальных исследований:

a.        ЭКГ: Ритм сердца синусовый. Частота сердцебиений в минуту = 60. Положение электрической оси сердца: нормальное. Длина интервала: PQ = 0,08 сек. QRS = 0,13 сек. QRST = 0,38 сек. Преэкзитация во всех отведениях.

b.       ЭКГ: Записано время пароксизма АВРТ тахикардии, с картиной полной блокады левой ножки пучка Гиса. ЧЖС 210 уд/мин.

c.        Данные ЭХО-КГ: полости сердца не увеличены, КСР=3,1 см. КДР = 4,8 см. КДО = 107 мл. КСО = 43 мл. ФВ ЛЖ - 60%. Клапанной патологии нет. Сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена.

Ход операции:

Исходно по монитору ЭКГ регистрируется синусовый ритм с укорочением интервала PQ и расширенным комплексом QRS с преэкзитацией.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 40,0 мл, по методике Сельдингера выполнена пункция левой бедренной вены,  через которую в полость сердца посредством интродьюсера  SJM 14Fr Fast-Cath Trio проведены  электроды для проведения ЭФИ и РЧА: управляемый электрод BW Celsius Thermocool в позицию His,  4-полюсный неуправляемый электрод Boston Scientific Explorer 360  в позицию верхушки ПЖ и  управляемый 20-полюсный электрод BW IsmusCath - по пограничному гребню и АВ борозде.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 40,0 мл по методике Сельдингера выполнена пункция левой подключичной вены,  через которую в полость сердца посредством интродьюсера Cordis 8Fr проведен 10-полюсный неуправляемый электрод Boston Scientific Explorer ST  и установлен в коронарный синус.

При проведении стимуляции из коронарного синуса в ходе ЭФИ, развился пароксизм антидромной АВРТ с ЧСС 120 уд/мин и картиной полной блокады ЛНПГ, купировавшийся через 20 сек самостоятельно.

Далее проведено тщательное картирование правой АВ борозды,  при котором ранняя точка ретроградной активации предсердий находилась в правой задне-боковой области. Опережение картирующего электрода  BW Celsius Thermocool  от референтного составляло 25 мсек. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 40,0 мл по методике Сельдингера выполнена пункция правой бедренной вены,  через которую в полость сердца, для стабилизации положения аблационного электрода, установлен длинный интродьюсер SJM 8,5Fr, через который проведен управляемый орошаемый аблационный электрод. В ранней зоне на стимуляции желудочков выполнен ряд «холодовых» РЧ воздействий с помощью электрода BW Celsius Thermocool  с удовлетворительными параметрами (Р=30W, T=40-42 C, Imp=95-105 Om, Time=60 сек.).  При проведении аблации был индуцирован пароксизм фибрилляции предсердий с проведением импульсов по ДПЖС. Частота сокращения желудочков при этом составила 210-230 уд/мин (Рис.1),перешедший затем в желудочковую тахикардию (Рис.2). Частота желудочковых сокращений при этом составила 310 уд/мин. Под в/в анестезией выполнено ЭИТ с силой тока 125 Дж (бифазный), восстановлен синусовый ритм. В ранней зоне, на стимуляции желудочков, повторно выполнен ряд «холодовых» РЧ воздействий с помощью управляемого орошаемого аблационного электрода с удовлетворительными параметрами (Р=30W, T=40-42 C, Imp=95-105 Om, Time=60сек). Проведение через ДПЖС прекратилось на 2 секунде третьего радиочастотного воздействия (Рис.3). Методами постоянной и программированной стимуляции тахикардию индуцировать не удалось. На этом процедура была завершена. Деканюляция. Гемостаз. Пациент переведен в отделение на синусовом ритме.

Рис.1. Электрограмма: Пароксизм фибрилляции предсердий с проведением импульсов по ДПЖС. ЧЖС 210-230 уд/мин.

Рис.2. Электрограмма: Пароксизм желудочковой тахикардии. ЧЖС 310 уд/мин.

Рис.3. Электрограмма: Закрытие ДПЖС во время проведения РЧА на стимуляции коронарного синуса.

Послеоперационный период

За время наблюдения в послеоперационном периоде субъективные жалобы пациента исчезли, перебои в работе сердца прекратились. На ЭКГ ритм сердца синусовый, ЧСС 100 уд/мин. Преэкзитация отсутствует. Длина интервалов: PQ=0,16 сек. QRS=0,08 сек. QRST=0,38 сек.  Ранний послеоперационный период прошел без осложнений. При выписке пациенту было рекомендовано:

1.       Ограничение физических нагрузок

2.       Наблюдение кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

На сегодняшний день, распространенность преэкзитации в общей популяции, составляет 0.9 - 3% (6). Из которых примерно 4% вызвана наличием трактов Махайма (1). Сейчас, спустя десятилетия, стало очевидно то, что большинство трактов, которые считались нодофасцикулярными и нодовентрикулярными, являются атриофасцикулярными и атривентрикулярными (7). Результаты проведенного эндокардиального картирования подтвердили наличие у пациента ДПЖС правосторонней локализации, с декрементными свойствами антеградного проведения импульсов и отсутствием ретроградного. Наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений, в нашем случае атриофасцикулярного тракта Махайма, создает дополнительные возможности для проведения предсердных импульсов на желудочки, и способствует очень быстрому ответу желудочков на предсердные тахикардии. Вследствие этого, коренным образом меняется характер электрокардиографических, клинических и гемодинамических проявлений наджелудочковых тахикардий.

Сравнительно благоприятный прогноз у данной категории больных, может резко ухудшиться при возникновении пароксизмов ФП, которые протекают с крайне тяжелыми клиническими проявлениями (16-17). Они могут сопровождаются обмороками, коллапсами, клинической картиной остановки кровообращения, и привести к наиболее грозному осложнению - внезапной сердечной смерти. Основным механизмом возникновения внезапной сердечной смерти, в данном случае, является возникновение ФЖ обусловленной частым антеградным поступлением  волн ФП от предсердия к желудочкам (8). Частота желудочковых сокращений при данной нозологии напрямую зависит от функциональных свойств дополнительного пути проведения. Чем короче эффективный рефрактерный период пучка, тем выше частота сокращения желудочков, и может достигать значений порядка 300 и более сокращений в минуту (9).

Известно, что абсолютное количество случаев внезапной сердечной смерти растет пропорционально среднему возрасту в популяции, в то время как доля ВСС в структуре общей смертности достигает максимальных значений (74.4%) в возрастных показателях от 35 до 44 лет и с возрастом снижается (10, 12-15). Стоит отметить, что примерно половина случаев внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста возникает спонтанно, на фоне хорошего самочувствия и отсутствия каких-либо симптомов и/или жалоб в анамнезе. До 53% случаев внезапной смерти у детей, подростков и лиц молодого возраста остаются без четко выясненных причин, несмотря на выполнение полного вскрытия (11). Часто, эти случаи рассматриваются как аритмогенные по природе и связываются с наследственными каналопатиями. В целом, структура ВСС в молодом возрасте преимущественно представлена миокардитами, ГКМП, каналопатиями, АДПЖ, и врожденными аномалиями коронарных артерий (10). Наш случай показывает, что нельзя забывать также о возможности наличия дополнительных предсердно-желудочковых соединений, и опасности возникновения связанных с ними осложнений. Что подтверждается сообщениями о встречаемости подобных случаев в других клиниках (2-5).Не следует забывать, что есть пациенты, связанные с определенными профессиями (пилоты, водители, спортсмены и др.), у которых неприемлем даже небольшой риск ВСС.

Заключение

Данная категория пациентов,несмотря на относительно редкую встречаемость все равно находится в группе риска возникновения внезапной сердечной смерти. Описанный нами случай, может быть примером возникновения пароксизма ФП у пациента с наличием ДПЖС. В нашем случае имел место ДПЖС с декрементными свойствами (тракт Махайма), что встречается гораздо реже, чем ДПЖС, проводящие импульсы по принципу «всё или ничего». Стоит отметить, что в последнем случае, риск быстрого проведения импульсов суправентрикулярных тахикардий на желудочки увеличивается, повышая соответственно и риск возникновения внезапной сердечной смерти у данных пациентов. Однако вне зависимости от прогнозов и течения аритмии золотым стандартом лечения синдрома раннего предвозбуждения желудочков является радиочастотная аблация, проводимая в условиях рентген-операционной с оборудованием для выполнения инвазивного электрофизиологического исследования.