нет
Цель исследования: выявление наиболее значимых МР-симптомов и возможностей DWIBS-исследования в диагностике рака мочевого пузыря.
Материалы и методы. В период с 2009 по 2013гг. были обследованы 167 пациентов в возрасте 45-84 лет, поступивших в клинику урологии СГМУ с подозрением на рак мочевого пузыря. В зависимости от результатов гистологического исследования они были разделены на две группы. Основную группу составил 91 (54,5%) пациент с морфологически верифицированным РМП в возрасте 50-84 лет, из них мужчин – 70 (76,9 %), женщин - 21 (23,1 %). У 14 (15,1%) больных по результатам морфологического исследования диагностирован бессимптомный рак мочевого пузыря. В группу сравнения вошли 75 (45,5%) пациентов с циститом в возрасте 45-81 лет, из них мужчин – 17 (22,7 %), женщин- 58 (77,3%). По стадиям заболевания пациенты с РМП были распределены следующим образом: Т1 стадия - у 49 (53,8 %) больных, Т2 – у 26 (28,57 %), Т3 стадия РМП – у 10 (10,98 %) и Т4 стадия - у 6 (6,59 %). Всем пациентам выполнялась цистоскопия.
Результаты и их обсуждение. Результаты проведенных исследований показали, что у 7 (7,7%) больных основной группы при цистоскопии данных за опухоль в мочевом пузыре выявлено не было. В дальнейшем у 4 (4,4 %) пациента установлена Ta стадия, а у 3 (3,3%) ‒ Т1стадия рака мочевого пузыря.
В группе сравнения у 3 (4%) больных была заподозрена опухоль мочевого пузыря, в последующем диагностировано гиперпластическое разрастание слизистой оболочки стенки мочевого пузыря.
Изменения, выявленные при цистоскопии у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены в таблице 1. Согласно полученным данным проходимость уретры сохранялась у 91 (100%) пациентов основной и у 75(100%) - группы сравнения. По данным цистоскопии, типичная локализация и правильная форма устьев мочеточников были выявлены у 91 (100%) и 55 (60,4%) пациентов с раком мочевого пузыря и у 75(100%) и 57(76%) - с циститом.
Неправильная форма и отек устьев мочеточников установлены у 36 (39,6 %) и 65 (71,4%) больных группы сравнения и у 18(24%) и 64(85,3%) - группы сравнения соответственно. Наличие замкнутости устьев выявлено у 49 (53,8%) пациентов основной и во всех наблюдениях - 75(100%) у больных группы сравнения; отсутствие замкнутости устьев обнаружено у 42 (46,2 %) пациентов с раком мочевого пузыря. Устье правого мочеточника не определялиось у 36 (39,6 %) больных основной у 3 (4%) - группы сравнения; устье левого мочеточника не определялось у 22 (24,2 %) и у 5 (6,6%) пациентов соответственно. Межмочеточниковая складка, по данным цистоскопии была изменена у 51 (56%) пациента с раком мочевого пузыря и у 32(42,6%) – с циститом. Выброс мочи из мочеточников обнаружен у 69 (75,8%) пациентов основной группы и у всех 75 (100%) пациентов группы сравнения. Дивертикулы стенки мочевого пузыря выявлены не были. Псевдодивертикулы определялись у 3(4%) пациентов с циститом.
Изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря установлены у 65 (71,4 %) пациентов основной группы и у 32(42,6%) пациентов группы сравнения. Кисты слизистой оболочки мочевого пузыря не были выявлены ни в одном наблюдении. Псевдополипозные разрастания слизистой оболочки стенки мочевого пузыря определялись у 10 (11%) больных с раком мочевого пузыря и у 10(13,3%) – с циститом.
По данным исследования выявлено, что точность, специфичность и чувствительность цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря – 93,9%, 96% и 92% соответственно. Прогностичность положительного результата метода – 92%, а прогностичность отрицательного результата –96%. Рассчитанные данные точности, специфичности, чувствительности, прогностичности положительного и отрицательного результатов выявленные при цистоскопии у пациентов различных стадий заболевания основной группы, представлены в таб. 2.
МР-исследование проводилось на аппарате PHILIPS мощностью магнитного поля 1,5 T с использованием катушки «Body-array» для тела. Протокол МР – исследования состоял из двух последовательных этапов. На первом этапе выполнялись стандартное исследование (Т1ВИ, Т2ВИ, Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и последовательность VISTA в аксиальной плоскости) для определения предварительной локализации опухоли и визуализации областей регионарного метастазирования (таблица3). Для адекватного наполнения мочевого пузыря за 1 час перед МР исследованием пациенты выпивали 250-300 мл воды и 2 часа перед исследованием не мочились. При установленном в мочевом пузыре катетере непосредственно перед исследованием в полость пузыря вводились 250-500 мл стерильного раствора, и катетер пережимался.
На втором этапе проводилось DWIBS-исследование, которое включало в себя полное 530 мм FOV в направлении RL для полного охвата при одновременном использовании меньшего FOV в направлении FH для улучшения разрешения. Параметры DWIBS-исследования: fat suppression STIR; b-value (s/mm2) 1,00 ; direction of MPGs Phase, frequency, and slice phase; frequency, and slice; TR (ms) 10,205; TE (ms) 70; TI (ms) 180 NA; parallel imaging factor 2; halfscan factor 0.6; EPI factor 47 ; slice orientation Axial; no. of slices 60; slice thickness/gap (mm) 4/0; FOV (mm) 400; RFOV (%) 70; matrix 160; scan percentage 70%; actual voxel size (mm3) 2.5×3.6×4.0; сalculated voxel size (mm3) 1.6×1.6×4.0; no. of signals averaged 10; scan time 7 min 8 s.
В результате DWIBS-исследования получали три блока нативных аксиальных сканов, визуализирующих область от верхней трети бедра до головы, с возможностью обработки нативных данных и построения трехмерного инвертированного изображения (рис. 1).
Рис 1. Последовательность формирования DWIBS –изображений: а - нативное DWIBS –изображение в аксиальной плоскости; б - регионарное 3D DWIBS –изображение; в - суммарное 3D DWIBS –изображение; г - инвертированное суммарное 3D DWIBS –изображение.
Результаты исследования. МР- семиотика выявленных изменений стенки мочевого пузыря у пациентов основной группы и группы сравнения представлена в таблице 4.
При МР-исследовании изменение сигнала от стенки мочевого пузыря при раке мочевого пузыря выявлялось во всех подгруппах минимально у пациентов с Т1 стадией (38%) и максимально у пациентов с Т3 и Т4 стадии - до 100%. Однородность опухоли, по данным МРТ, определялась у 89% пациентов с Т1 стадией, у 73 % пациентов с Т2 стадией и у 50 % пациентов с Т3 стадией, а у пациентов с Т4 стадией однородных образований выявлено не было. Увеличение регионарных лимфатических узлов определялось максимально у пациентов с Т4 стадией заболевания. При оценке наружных контуров опухолей мочевого пузыря на рутинных сканограммах у пациентов с Т1,Т3 и Т4 стадиями патологического процесса были получены соответствующие стадиям результаты. При Т1 стадии наружные контуры опухоли были ровными на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, при Т3 и Т4 стадиях наружные контуры образования неровные и участками нечеткие. У пациентов с Т2 стадией наружные контуры опухоли на томограммах должны быть ровными, но у 7 (26,9%) определялись неровные наружные контуры образования, что расценивалось как признаки ложного распространения в паравезикальную клетчатку.
Нужно отметить, что при рутинном МР исследовании отсутствовала возможность оценки отдаленных изменений у пациентов с РМП.
Затем проводились сопоставление и анализ нативных Т2ВИ с высоким разрешением и изображениями DWIBS-исследования. Критерием оценки DWIBS изображений являлось выявление участков с повышенным сигналом на нативных и пониженного сигнала на трехмерных инвертированных изображениях. Следует отметить, что повышение МР-сигнала при нативном DWIBS-исследовании определяется в норме от структур головного мозга, слюнных желез, миндалин, селезенки, желчного пузыря и тонкого кишечника (рис. 2).
Рис 2. 3D DWIBS – инвертированные изображения: а - норма б - при раке мочевого пузыря, стрелкой указана зона пониженного сигнала, соответствующая раку мочевого пузыря.
Данные, полученные при DWIBS-исследовании, приведены в таблице 5. Следует отметить, что у 60 (98,4%) пациентов основной группы было установлено повышение МР сигнала, как от патологического образования мочевого пузыря, так и от регионарных и отдаленных лимфатических узлов. В группе сравнения повышения сигнала от стенки мочевого пузыря не наблюдалось у 4 (10,82%) пациентов.
При DWIBS-исследовании пациентов с Т2 – стадией РМП неровные наружные контуры стенки мочевого пузыря в области образования (ложный МР-признак распространения образования в паравезикальную клетчатку) были выявлены у 1 (5,56%) пациента, а при рутинном МРТ – у 6 (33,33%).
В результате проведенного исследования установлено, что чувствительность DWIBS-исследования при выявлении рака мочевого пузыря составляет 98,4 %, специфичность -10,8 %, диагностическая эффективность метода – 65,4 %.
Обсуждение. Долгое время диффузионная магнитно-резонансная томография (ДМРТ) использовалась только при исследовании головного мозга. Экстракраниальная ДМРТ осложнялась множественными артефактами от движения и магнитной восприимчивости, которые приводили к потере диагностической значимости данного исследования [4]. Увеличение градиентов и появление новых многоканальных катушек почти решим эту проблему, но до последнего времени экстракраниальная ДМРТ обязательно проводилась на задержке дыхания, так как дыхательные движения являются препятствием для ДВИ из-за смещений во время дыхания внутренних органов [5].
Рис 3. МРТ: а) Т2 взвешенное изображение; б) DWIBS-исследование: стрелкой указано образование стенки мочевого пузыря, однородной структуры (стадия Т2 по системе TNM), на Т2ВИ наружные контуры образований неровные (признаки распространения в паравезикальную клетчатку); при DWIBS-исследовании - контуры образования ровные (нет признаков распространения в паравезикальную клетчатку).
T. Takahara et al. в 2004 году сообщили о новой уникальной концепции ДВИ всего тела, называемая " диффузионно-взвешенная визуализация всего тела с подавлением фонового сигнала тела " (DWIBS) [6]. Многие исследователи отмечают, что DWIBS исследование - средство для выявления лимфатических узлов, независимо от их гистологического состава [6,7]. Настоящее исследование подтверждает это мнение.
В результате проведенного исследования выявлено, что чувствительность DWIBS исследования при выявлении рака мочевого пузыря – высокая (98,4 %), сопоставимая с чуствительностью цистоскопии (92%), но низкие параметры специфичности (10,8%) позволяют говорить скорее о скрининговой роли данной методики в комплексной диагностике рака мочевого пузыря. Достаточно важным результатом исследования, на наш взгляд, является значимые различия в выявлении МР – признаков при DWIBS – исследовании и рутинном МРТ ложного распространения образования стенки пузыря в паравезикальную клетчатку, что позволяет дифференцировать Т2 и Т3 стадии рака мочевого пузыря.
Оценка образования мочевого пузыря, возможных регионарных и отдаленных метастазов позволяет говорить о другом потенциальном применении DWIBS, как средстве оценки эффективности лучевой и химиотерапии. DWIBS-исследование позволяет визуализировать размеры и характеристики выявленных зон измененной диффузии, позволяющем обнаружить доструктурные функциональные изменения, связанные с опухолью [8].
Заключение. По данным проведенного исследования установлено, что возможности DWIBS-исследования при выявлении рака мочевого пузыря сопоставимы с возможностями цистоскопии. DWIBS исследование в ряде случаев уточняет стадийность патологического процесса - позволяет дифференцировать Т2 и Т3 стадии рака мочевого пузыря. Учитывая высокую чувствительность и низкую специфичность DWIBS-исследования данная неинвазивная информативная методика может использоваться, в основном, при скрининговой диагностике рака мочевого пузыря и определять показания к расширенной анатомической магнитно-резонансной томографии.
Таблица 1.Изменения, выявленные при цистоскопии, у пациентов основной группы и группы сравнения
Цистоскопические признаки |
Основная группа |
Цистит (n=75) |
||||||||||
Т1 (n=49) |
Т2 (n=26) |
Т3 (n=10) |
T4 (n=6) |
Абc |
% |
|||||||
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|||||
проходимость уретры |
проходима |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
|
непроходима |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
устья мочеточников |
локализация |
типич |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
нетип |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
форма |
прав |
23 |
46,9 |
11 |
42,3 |
2 |
20 |
- |
- |
57 |
76 |
|
неправ |
26 |
53,1 |
15 |
57,7 |
8 |
80 |
6 |
100 |
18 |
24 |
||
отек |
наличие |
31 |
63,3 |
19 |
73,1 |
9 |
90 |
6 |
100 |
64 |
85,3 |
|
отсутст |
18 |
36,7 |
7 |
26,9 |
1 |
10 |
- |
- |
11 |
14,7 |
||
замкнутость |
налич |
24 |
48,9 |
15 |
57,7 |
2 |
20 |
1 |
16,6 |
75 |
100 |
|
отсутст |
25 |
51,1 |
11 |
42,3 |
8 |
80 |
5 |
83,4 |
- |
- |
||
Межмочеточниковая складка |
изменена |
26 |
53,1 |
11 |
42,3 |
8 |
80 |
6 |
100 |
32 |
42,6 |
|
не изменена |
23 |
46,9 |
15 |
57,7 |
2 |
20 |
- |
- |
43 |
57,4 |
||
опухоль |
наличие |
42* |
85,8 |
26* |
100 |
10* |
100 |
6* |
100 |
3 |
3 |
|
отсутствие |
7 |
14,2 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
72 |
96 |
||
выброс мочи из мочеточников |
наличие |
12 |
24,5 |
8 |
30,7 |
2 |
20 |
- |
- |
75 |
100 |
|
отсутствие |
37 |
75,5 |
18 |
69,3 |
8 |
80 |
6 |
100 |
- |
- |
||
дивертикулы |
наличие |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
отсутствие |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
||
Псевдодивертикулы |
наличие |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
3 |
4 |
|
отсутствие |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
72 |
96 |
||
слизистая оболочка |
изменена |
24 |
48,9 |
23 |
88,5 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
|
не изменена |
25 |
51,1 |
3 |
11,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
Наличие кист слизистой оболочки |
наличие |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
отсутствие |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
||
Псевдополипозные разрастания |
наличие |
3 |
6,6 |
6 |
23,1 |
1 |
10 |
- |
- |
10 |
13,3 |
|
отсутствие |
46 |
93,4 |
20 |
76,9 |
9 |
90 |
6 |
100 |
65 |
86,7 |
||
Изменения слизистой по типу «булыжной мостовой» |
наличие |
10 |
20,4 |
7 |
26,9 |
1 |
10 |
- |
- |
32 |
42,6 |
|
отсутствие |
36 |
79,6 |
19 |
73,1 |
9 |
90 |
6 |
100 |
43 |
57,4 |
* - р <0,05 (достоверность различий с группой сравнения)
Таблица 2.Точность, специфичность, чувствительностьи прогностичность результатов выявленных у пациентов основной группы в различные стадии заболевания
Стадия |
Точность % |
Специ фичность % |
Чувстви тельность % |
Прогно стичность полож. результата % |
Прогно стичность отрицательного результата % |
Т1 |
85,8 |
96 |
91,9 |
86 |
96 |
Т2 |
100 |
96 |
97 |
100 |
96 |
Т3 |
100 |
96 |
96,3 |
100 |
96 |
Т4 |
100 |
96 |
96,2 |
100 |
96 |
Таблица 3.Параметры стандартного МР – исследования органов малого таза
МР-последовательность |
Плоскость исследования |
TR |
TE |
Fov |
Время исследования |
Т2 ВИ |
Sag, ax, cor |
3500 |
80 |
320 |
01:38 |
Т1 ВИ |
Sag, ax, cor |
900 |
7 |
320 |
02:30 |
Т2 ВИ (с подавлением сигнала от жировой ткани) |
Sag, ax, cor |
3500 |
7 |
320 |
00:56 |
VISTA |
аx |
2000 |
200 |
130 |
01:02 |
Таблица 4.МР семиотика рака мочевого пузыря и цистита при рутинной МРТ органов малого таза
№ п/п |
МР- признак |
Градация |
Основная группа |
Цистит (n=75) |
||||||||
Т1 (n=49) |
Т2 (n=26) |
Т3 (n=10) |
T4 (n=6) |
Абc |
% |
|||||||
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|||||
1 |
Наличие опухоли |
да |
48* |
97,9 |
26* |
100 |
10* |
100 |
6* |
100 |
1 |
1,3 |
нет |
1 |
2,1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
74 |
98,7 |
||
2 |
Какая стенка мочевого пузыря поражена |
правая |
23 |
46,9 |
10 |
38,5 |
6 |
60 |
3 |
50 |
1 |
1,3 |
левая |
15 |
30,6 |
7 |
26,9 |
2 |
20 |
2 |
33,3 |
- |
- |
||
передняя |
3 |
6,1 |
3 |
11,5 |
- |
- |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
задняя |
4 |
8,1 |
4 |
15,4 |
2 |
20 |
- |
- |
- |
- |
||
мочепузырный треугольник |
3 |
6,1 |
2 |
7,7 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
3 |
Заинтересованность устья мочеточника |
нет |
29 |
59,2 |
10 |
38,5 |
4 |
40 |
2 |
33,3 |
75 |
100 |
правого |
9 |
18,4 |
9 |
34,6 |
5 |
50 |
2 |
33,3 |
- |
- |
||
левого |
11 |
22,4 |
5 |
19,2 |
1 |
10 |
2 |
33,3 |
- |
- |
||
обоих |
- |
- |
2 |
7,6 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
4 |
Количество образований |
диффузные изменения |
3 |
6,6 |
2 |
11,11 |
- |
- |
- |
- |
75 |
100 |
одно |
35 |
71,4 |
22 |
84,6 |
8 |
80 |
5 |
83,3 |
- |
- |
||
два |
5 |
10,2 |
2 |
7,7 |
2 |
20 |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
три |
6 |
12,2 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
более трех |
- |
- |
2 |
7,7 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
5 |
Сигнал от образования на Т2 ВИ |
изоинтенсивный |
29 |
59,2 |
14 |
53,9 |
7 |
70 |
5 |
83,3 |
- |
- |
гипоинтенсивный |
6 |
12,2 |
1 |
3,8 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
гиперинтенсивный |
14 |
28,6 |
11 |
42,3 |
3 |
30 |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
6 |
Сигнал от образования на Т1 ВИ |
изоинтенсивный |
46 |
93,8 |
20 |
76,9 |
6 |
60 |
4 |
66,6 |
- |
- |
гипоинтенсивный |
1 |
2,1 |
5 |
19,3 |
3 |
30 |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
гиперинтенсивный |
2 |
4,1 |
1 |
3,8 |
1 |
10 |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
7 |
Утолщение стенки пузыря |
да |
29 |
59,2 |
25 |
96,2 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
нет |
20 |
40,8 |
1 |
3,8 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
8 |
Изменение МР сигнала от стенки пузыря |
да |
19 |
38,8 |
24 |
92,4 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
нет |
30 |
61,2 |
2 |
7,6 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
9 |
Наружные контуры образования |
ровные |
49 |
100 |
19 |
73,1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
неровные |
- |
- |
7 |
26,9 |
10 |
100 |
6 |
100 |
- |
- |
||
10 |
Регионарные лимфоузлы (увеличение более 0,8 см) |
нет |
48 |
97,9 |
20 |
76,9 |
4 |
40 |
2 |
33,3 |
73 |
97,3 |
единичные |
1 |
2,1 |
6 |
23,1 |
6 |
60 |
3 |
50 |
2 |
2,7 |
||
конгломерат |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
16,7 |
- |
- |
||
11 |
Объём образования |
< 1 см3 |
15 |
30,6 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,3 |
> 1 см3 |
34 |
69,4 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
74 |
98,7 |
||
12 |
Однородность структуры образования |
да |
43 |
87,8* |
19 |
73,1* |
5 |
50* |
- |
- |
1 |
1,3 |
нет |
5 |
12,2 |
7 |
26,9 |
5 |
50 |
6 |
100 |
74 |
98,7 |
Таблица 5.МР - семиотика изменений при DWIBS-исследовании
№ |
DWIBS -признак |
Градация |
Основная группа |
Цистит (n=75) |
||||||||
Т1 (n=49) |
Т2 (n=26) |
Т3 (n=10) |
T4 (n=6) |
абс |
% |
|||||||
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|||||
1 |
Повышение сигнала от образования мочевого пузыря |
да |
47* |
95,8 |
26* |
100 |
10* |
100 |
6* |
100 |
3 |
4 |
нет |
2 |
4,2 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
2 |
Диффузное повышение сигнала от стенки мочевого пузыря |
да |
- |
- |
1 |
3,9 |
2 |
20 |
2 |
33,3 |
75 |
100 |
нет |
49 |
100 |
25 |
96,1 |
8 |
80 |
4 |
66,7 |
- |
- |
||
3 |
Повышение сигнала от регионарных лимфатических узлов |
да |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
нет |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
4 |
Повышение сигнала от отдаленных лимфатических узлов |
да |
49 |
100 |
26 |
100 |
10 |
100 |
6 |
100 |
75 |
100 |
нет |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
5 |
Наружные контуры стенки мочевого пузыря |
ровные |
49 |
100 |
24 |
92,4 |
- |
- |
- |
- |
75 |
100 |
неровные |
- |
- |
2 |
7,6 |
10 |
100 |
6 |
100 |
- |
- |