.
Введение.
Введение.
Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции колеблется от 0,3 до 0,4%. Выявляемость ФП увеличивается с возрастом. Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1% случаев, а в возрастной группе старше 80 лет — более 6%. Около 50% пациентов с фибрилляцией предсердий в США — лица старше 70 лет, и более 30% госпитализированных в связи с нарушениями ритма сердца составляют больные с этой аритмией [1,2]. ФП также является наиболее частым нарушением ритма сердца, возникающее после кардиохирургических операций. Частота развития ФП в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца составляет около 11%, при аортокоронарном шунтировании – 25–30%, при коррекции клапанной патологии – 33–49%, при сочетанных операциях – до 60%. Около 95% случаев развития ФП приходится на первые 6 сут после операции [3-5].
Трепетание предсердий (ТП) — существенно менее распространенная аритмия по сравнению с ФП. В большинстве стран ФП и ТП рассматриваются как разные нарушения ритма и не объединяются общим термином «мерцательная аритмия».
Клинический случай.
Пациентка И. 59 лет обратилась в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБНУ НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения возникающие без связи с чем либо, купирующиеся самостоятельно или введением кордарона. Впервые пароксизмы нарушения ритма появились у пациентки около 6 лет назад. Обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено комплексное обследование и лечение по месту жительства.
На представленных ЭКГ – ритм фибрилляция предсердий (рисунок 1).
Назначенную медикаментозную терапию принимает регулярно – соталекс, аллапин, варфарин. Однако, в течение последующего года состояние больной ухудшалось – пароксизмы нарушения ритма стали беспокоить чаще. В связи с чем было предложено оперативное лечение – ЭФИ РЧА устьев легочных вен, что было успешно проведено.
В дальнейшем отмечает повторное появление пароксизмов, которые купировались внутривенным введение противоаритмических препаратов (кордарон, электролитные растворы).
По данным ЭКГ: ритм - типичная форма трепетания предсердий с ЧСС 120 в мин, проведение 2/1 (рисунок 2).
По данным ЭхоКГ: левый желудочек: КСР = 3,6 см, КДР = 5,6 см, КДО = 154 мл, КСО = 54 мл, ФВ (Teicholtz) = 61 %. Недостаточность митрального клапана 1 степени. По данным ХМ-ЭКГ: Ритм синусовый с мин ЧСС 78 в мин. Максимальная ЧСС 122 в мин (пароксизм трепетания предсердии с проведением 2/1). Средняя ЧСС за сутки 62/65/54. Нарушение АВ-проводимости и данных за СССУ не получено.
Пациентка госпитализирована для проведения операции электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации правого перешейка.
Интраоперационные особенности.
При сверхчастой стимуляции коронарного синуса индуцируется ТП - 260 мс. Далее на стимуляции коронарного синуса произведено 6 «холодовых» РЧ воздействий с удовлетворительными параметрами (Р = 30 W, T = 40-45 C, Imp = 95-105 Om, суммарно Time = 300 сек) с помощью электрода BW Celsius Thermocool для создания линейного повреждения правого перешейка. После этого зарегистрирована двунаправленная блокада проведения в правом перешейке.
Выполнено ЭФИ: Антеградное проведение по ГПС. АТВ = 360 мс, АЭРП АВУ = 300 мс, Ретроградно VA diss. Максимальное КВВФСУ = 260 мс. Методами постоянной и программированной стимуляции трепетание предсердий индуцировать не удалось.
Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии на синусовом ритме с ЧСС 78 в мин, без признаков нарушения проводимости сердца.
Рекомендовано выполнение Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц – с целью коррекции медикаментозной терапии. Также рекомендовано выполнение ЭхоКГ каждые полгода для оценки функции митрального клапана (исходно регургитация 1 степени).
Заключение.
Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили с коллегами с 1991 г по 1995 г впервые в России выполнили 20 операций по изоляции левого или правого предсердия для лечения ФП и ТП и пришли к заключению, что различные операции изолирующего характера можно эффективно использовать для лечения сложных форм наджелудочковых аритмий, включая ФП и ТП [6].
Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов [7,8]. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.
Успешная радиочастотная абляция перешейка правого предсердия при типичном трепетании предсердий при сочетании с фибрилляцией предсердий может изменить клиническую манифестацию пароксизмальной формы ФП. Однако источник эктопических фокусов, запускающих ФП может быть локализован в легочных венах. Эффективность ограниченной блокады истмуса при сопутствующей ФП остается невыясненной. Типичное трепетание предсердий, поддерживаемое циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии, может быть устранено при помощи абляции перешейка правого предсердия, а при сочетании ТП с переходом в ФП дополнительно использовать антиаритмическую терапию, которая в дальнейшем может уменьшить возникновение пароксизмов ФП.
В соответствии с теорией M.Haissaguerre, изучавшего механизм начала пароксизмальной ФП, следует, что ФП может быть инициирована ранними экстрасистолами в легочных венах и устранение этих запускающих фокусов может предотвратить или излечить ФП.
У данной пациентки первым этапом проведена успешная операция ЭФИ и РЧА легочных вен. В послеоперационном периоде у пациентке стали возникать пароксизмы типичного трепетания предсердий. И пациентке была успешно выполнена операция ЭФИ и РЧА правого перешейка.