Skip to Content

Случай успешного проведения поэтапных операций электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации устьев легочных вен и правого перешейка

ID: 2016-03-4020-R-6226
Обзор
ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ

Резюме

.

Ключевые слова

фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, РЧА

Обзор

Введение.

Введение.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции колеблется от 0,3 до 0,4%. Выявляемость ФП увеличивается с возрастом. Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1% случаев, а в возрастной группе старше 80 лет — более 6%. Около 50% пациентов с фибрилляцией предсердий в США — лица старше 70 лет, и более 30% госпитализированных в связи с нарушениями ритма сердца составляют больные с этой аритмией [1,2]. ФП также является наиболее частым нарушением ритма сердца, возникающее после кардиохирургических операций. Частота развития ФП в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца составляет около 11%, при аортокоронарном шунтировании – 25–30%, при коррекции клапанной патологии – 33–49%, при сочетанных операциях – до 60%. Около 95% случаев развития ФП приходится на первые 6 сут после операции [3-5].

Трепетание предсердий (ТП) — существенно менее распространенная аритмия по сравнению с ФП. В большинстве стран ФП и ТП рассматриваются как разные нарушения ритма и не объединяются общим термином «мерцательная аритмия».

Клинический случай.

Пациентка И. 59 лет обратилась в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБНУ НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения возникающие без связи с чем либо, купирующиеся самостоятельно или введением кордарона. Впервые пароксизмы нарушения ритма появились у пациентки около 6 лет назад. Обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено комплексное обследование и лечение по месту жительства.

На представленных ЭКГ – ритм фибрилляция предсердий (рисунок 1).

Назначенную медикаментозную терапию принимает регулярно – соталекс, аллапин, варфарин. Однако, в течение последующего года состояние больной ухудшалось – пароксизмы нарушения ритма стали беспокоить чаще. В связи с чем было предложено оперативное лечение – ЭФИ РЧА устьев легочных вен, что было успешно проведено.

В дальнейшем отмечает повторное появление пароксизмов, которые купировались внутривенным введение противоаритмических препаратов (кордарон, электролитные растворы).

По данным ЭКГ: ритм - типичная форма трепетания предсердий с ЧСС 120 в мин, проведение 2/1 (рисунок 2).

По данным ЭхоКГ: левый желудочек: КСР = 3,6 см, КДР = 5,6 см, КДО = 154 мл, КСО = 54 мл, ФВ (Teicholtz) = 61 %. Недостаточность митрального клапана 1 степени. По данным ХМ-ЭКГ: Ритм синусовый с мин ЧСС 78 в мин. Максимальная ЧСС 122 в мин (пароксизм трепетания предсердии с проведением 2/1). Средняя ЧСС за сутки 62/65/54. Нарушение АВ-проводимости и данных за СССУ не получено.

Пациентка госпитализирована для проведения операции электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации правого перешейка.

Интраоперационные особенности.

При сверхчастой стимуляции коронарного синуса индуцируется ТП - 260 мс. Далее на стимуляции коронарного синуса произведено 6 «холодовых» РЧ воздействий с удовлетворительными параметрами (Р = 30 W, T = 40-45 C, Imp = 95-105 Om, суммарно Time = 300 сек) с помощью электрода BW Celsius Thermocool для создания линейного повреждения правого перешейка. После этого зарегистрирована двунаправленная блокада проведения в правом перешейке.

Выполнено ЭФИ: Антеградное проведение по ГПС. АТВ = 360 мс, АЭРП АВУ = 300 мс, Ретроградно VA diss. Максимальное КВВФСУ = 260 мс. Методами постоянной и программированной стимуляции трепетание предсердий индуцировать не удалось.

Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии на синусовом ритме с ЧСС 78 в мин, без признаков нарушения проводимости сердца.

Рекомендовано выполнение Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц – с целью коррекции медикаментозной терапии. Также рекомендовано выполнение ЭхоКГ каждые полгода для оценки функции митрального клапана (исходно регургитация 1 степени).

Заключение.

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили с коллегами с 1991 г по 1995 г впервые в России выполнили 20 операций по изоляции левого или правого предсердия для лечения ФП и ТП и пришли к заключению, что различные операции изолирующего характера можно эффективно использовать для лечения сложных форм наджелудочковых аритмий, включая ФП и ТП [6].

Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов [7,8]. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.

Успешная радиочастотная абляция перешейка правого предсердия при типичном трепетании предсердий при сочетании с фибрилляцией предсердий может изменить клиническую манифестацию пароксизмальной формы ФП. Однако источник эктопических фокусов, запускающих ФП может быть локализован в легочных венах. Эффективность ограниченной блокады истмуса при сопутствующей ФП остается невыясненной. Типичное трепетание предсердий, поддерживаемое циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии, может быть устранено при помощи абляции перешейка правого предсердия, а при сочетании ТП с переходом в ФП дополнительно использовать антиаритмическую терапию, которая в дальнейшем может уменьшить возникновение пароксизмов ФП.

В соответствии с теорией M.Haissaguerre, изучавшего механизм начала пароксизмальной ФП, следует, что ФП может быть инициирована ранними экстрасистолами в легочных венах и устранение этих запускающих фокусов может предотвратить или излечить ФП.

У данной пациентки первым этапом проведена успешная операция ЭФИ и РЧА легочных вен. В послеоперационном периоде у пациентке стали возникать пароксизмы типичного трепетания предсердий. И пациентке была успешно выполнена операция ЭФИ и РЧА правого перешейка.

Литература

  1. Эбер К., МакКинни Д. Распространенность инновационных методов и выживаемость после кардиохирургических операций: роль инвазивных пособий при фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2014; 11(4): 200-204. DOI:10.15275/annaritmol.2014.4.2.
  2. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Механизмы фибрилляции предсердий: от идей и гипотез к эффективному пониманию проблемы. Анналы аритмологии. 2014; 11(1): 5-9. DOI:10.15275/annaritmol.2014.1.1.
  3. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Эффективность статинов в профилактике фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций. Анналы аритмологии. 2014; 11(1): 14-23. DOI:10.15275/annaritmol.2014.1.2.
  4. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С., Шварц В.А., Ахобеков А.А. Эффективность статинотерапии в профилактике фибрилляции предсердий у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Анналы аритмологии. 2014; 11(3): 160-169. DOI:10.15275/annaritmol.2014.3.4.
  5. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А., Шварц В.А., Кудзоева З.Ф. Эффективность приема статинов в первичной профилактике фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде изолированного аортокоронарного шунтирования. Вестник РАМН. 2015; 70 (3): 273–278. Doi: 10.15690/vramn.v70i3.1322).
  6. Ревишвили А.Ш., Мацонашвили Г.Р., Сергуладзе С.Ю. и др. Эффективность метода хирургической аблации при персистирующих формах фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 4. С. 187-195. DOI:10.15275/annaritmol.2013.4.2.
  7. Бокерия О.Л., Эбер К., Кудзоева З.Ф. Ранолазин – ингибитор позднего натриевого тока. Возможности использования при аритмиях. Результаты клинических исследований. Анналы аритмологии. 2015; 12(3): 151-161. DOI:10.15275/annaritmol.2015.3.3
  8. Бокерия О.Л., Калысов К.А. Медикаментозное лечение внезапной сердечной смерти. Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 2. С. 101-110. DOI:10.15275/annaritmol.2013.2.6.
5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика