Skip to Content

Взаимосвязь когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, аффективной патологии и нарушений сна у пациентов 55-65 лет

ID: 2016-04-1212-R-6239
Обзор
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

Резюме

В настоящее время все большее внимание уделяется легким и умеренным когнитивным нарушениям, не вызывающим профессиональной и социально – бытовой дезадаптации и особенно часто встречающимся в практике первичного звена здравоохранения. Отмечено, что когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, часто сочетаются с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Дифференциальная диагностика неглубоких когнитивных нарушений в условиях первичной и общей медицинской помощи, осуществляемая на начальных стадиях патологического процесса, задолго до наступления деменции, представляется крайне важной медико-социальной задачей.

Ключевые слова

легкие когнитивные расстройства, аффективная патология, нарушения сна, лица 55-65 лет.

Обзор

В исследованиях последних десятилетий отмечено, что у 12 - 17 % лиц возрастной категории 55-65 лет выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [3].

Высока и распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. Так, до 70 % пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности (рис.1).

В исследованиях последних десятилетий отмечено, что у 12 - 17 % лиц возрастной категории 55-65 лет выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [3].

Высока и распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. Так, до 70 % пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности (рис.1).

В исследованиях последних десятилетий отмечено, что у 12 - 17 % лиц возрастной категории 55-65 лет выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [3].

Высока и распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. Так, до 70 % пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности.

В исследованиях последних десятилетий отмечено, что у 12 - 17 % лиц возрастной категории 55-65 лет выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [3].

Высока и распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. Так, до 70 % пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности.

В исследованиях последних десятилетий отмечено, что у 12 - 17 % лиц возрастной категории 55-65 лет выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [3].

Высока и распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. Так, до 70 % пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности.

Среди факторов риска когнитивных расстройств выявлены низкий уровень образования и род занятий, связанный с физическим трудом. Предполагается, что активная интеллектуальная деятельность в молодые и средние годы жизни способствует замедлению физиологического процесса апоптоза функционально неактивных нейронов [31]. Также причиной данных расстройств может стать нарушение системного метаболизма; например, различные заболевания внутренних органов, изменяя системный метаболизм, могут приводить к расстройствам когнитивных функций. Не менее часто наблюдаются психогенные когнитивные нарушения, связанные с расстройствами тревожно-депрессивного ряда. Повышенный риск деменции отмечается у пациентов более пожилого возраста, с отягощенным наследственным анамнезом по деменции, при наличии нарушений речи, атрофии гиппокампа на МРТ головного мозга, а также у носителей патологического гена АПОЕ 4 [7].

Легкие когнитивные расстройства выявляются только при тщательном нейропсихологическом исследовании и не оказывают влияния на повседневную жизнь, хотя могут вызывать субъективное беспокойство больного. По данным исследований, проведенных на кафедре нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, на этапе легких когнитивных нарушений страдает преимущественно нейродинамическая составляющая высших мозговых функций: скорость реакции, способность длительно поддерживать напряженную интеллектуальную активность, работать с несколькими источниками информации одновременно. Скудость клинической симптоматики на этапе легких когнитивных нарушений делает весьма проблематичными эпидемиологические исследования их распространенности среди пожилых лиц [27].

Умеренные когнитивные нарушения выходят за рамки возрастной нормы, не приводя, однако, к ограничениям в повседневной деятельности и оказывая влияние лишь на самые сложные ее формы; такие пациенты в основном сохраняют независимость и самостоятельность. Однако данные нарушения в 10-15 % случаев в течение одного года имеют тенденцию к прогрессированию. По данным длительных наблюдений, риск развития деменции в течение 5 лет после установления диагноза «Умеренное когнитивное расстройство» составляет 55-70 %. Таким образом, раннее выявление лиц с легкими когнитивными расстройствами обусловлено тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, призванного отсрочить или предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции [28]. Тем не менее, в большинстве случаев умеренные когнитивные нарушения остаются стабильными на протяжении длительного времени или подвергаются обратному развитию. В основе обратимого синдрома УКН обычно лежат дисметаболические, дистимические или функциональные нарушения [26, 46].

Как показывает клинический опыт, на фоне когнитивного дефицита, обусловленного либо собственно аффективными нарушениями, либо наличием сопутствующего органического поражения ЦНС, часто возникают тревожно-депрессивные расстройства. Отмечено, что и аффективные нарушения, и когнитивный дефицит могут быть ранним проявлением органического дементирующего заболевания как сосудистой, так и дегенеративной природы. Вопрос дифференциации этих состояний приобрел в последние годы особую актуальность [18; 41; 9; 14]. При этом, как показали результаты исследования, проведенного E.J. Bierman и соавт., когнитивные нарушения, связаны больше с депрессивной, а не тревожной симптоматикой [33].

Многие исследователи отмечают связь между депрессией в молодом и среднем возрасте и развитием когнитивных нарушений в пожилом. Не исключено, что в части случаев эмоциональные нарушения являются первым симптомом заболевания головного мозга, которое впоследствии ведет к деменции. Повышенный интерес к нарушению познавательных функций при депрессии обусловлен существенными изменениями в общей системе представлений об этиологии и патогенезе данного заболевания в связи с расширением методических возможностей структурно-функционального изучения головного мозга. Известно, что депрессия сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, на фоне которой дегенеративный процесс развивается более быстрыми темпами [4, 29, 40].

Нейрокогнитивная дисфункция является такой же неотъемлемой частью депрессивного расстройства, как и нарушение настроения. Этот факт послужил толчком для проведения многочисленных исследований, направленных на исследование отдельных когнитивных функций. Было показано, что общий нейропсихологический дефицит при депрессии приводит к полной социальной и семейной дезадаптации больных [43, 44, 45,].

Д.М. Царенко в диссертационном исследования доказал, что возникновение аффективно-когнитивных искажений сопряжено с дефицитом исполнительных функций, которые обеспечивают планирование, регуляцию и контроль над целенаправленной деятельностью. Нарушения этих функций при расстройствах тревожно-депрессивного спектра проявились ухудшениями регуляции внимания, рабочей памяти и гибкости мышления. Клинически это выражалось в замедлении мышления, снижении речевой активности, моторной заторможенности, ухудшении работоспособности [25].

Тревожно-депрессивные расстройства связаны с клиническими проявлениями и динамикой когнитивных расстройств. Эти расстройства сложную структуру и характеризуются сочетанием дефицита нейрокогнитивных функций (снижение внимания, памяти, психомоторной скорости, нарушение речевых процессов, оптико-пространственных функций, способности к целеполаганию и переработке информации), аффективно-когнитивных искажений (связанных с аффектом патологическими избирательностью, непоследовательностью и ограниченностью восприятия, мышления и памяти), а также несбалансированных метакогнитивных процессов (самоосознания, самооценки и саморегуляции когнитивных функций). Поскольку депрессивная симптоматика часто выходит на первый план, такие пациенты длительное время расцениваются как страдающие тревожно-депрессивными расстройствами и не получают специфической помощи [29, 42, 48].

Особенно большое значение когнитивные нарушения имеют при затяжных депрессиях, которые встречаются у больных старших возрастных групп. В этой связи правильная клиническая квалификация когнитивных нарушений является важным условием комплексной диагностической оценки различных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и сказывается на тактике ведения таких пациентов, как в отношении психотерапии, так и фармакотерапии [10, 11, 24].

Пожилые люди, страдающие депрессивными расстройствами, реже, чем молодые люди жалуются на сниженное настроение даже в тех случаях, когда их депрессия заметна со стороны. Кроме того, у пожилых чаще, чем у молодых обнаруживается ипохондрическая фиксация – чрезмерная озабоченность состоянием здоровья и страх перед соматическим заболеванием. Эти особенности являются причиной того, что пожилые люди с депрессивными расстройствами обращаются к своему терапевту скорее с жалобами на общее состояние здоровья, чем по поводу симптомов, специфичных для депрессивного расстройства [12].

Выявлено, что депрессия в пожилом возрасте характеризуется атипичностью симптоматики, склонностью к хроническому субсиндромальному течению, распространенностью маскированных и соматизированных ее форм, а также высоким риском завершенных суицидов. Социальная изоляция пожилых людей, высокая частота соматических и неврологических заболеваний, и собственно дементные проявления усложняют диагностику депрессии в этих случаях, а также приводят к несвоевременному началу терапии [2, 22, 26].

В многочисленных исследованиях подчеркивается, что пациенты с депрессией хуже выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-пространственные функции, речевую активность, чем лица, не страдающие депрессией [21]. Также у них выявляется дефицит внимания, памяти, психомоторная заторможенность, нарушаются исполнительные функции, скоростные характеристики, базовые зрительные функции [16, 30, 35, 37, 38].

Наличие когнитивных нарушений как бы «увеличивает» тяжесть депрессии, когда она уже имеется. Подобное сочетание сосудистой депрессии с выраженной исполнительной дисфункцией ведет к потере самостоятельности, мотивационным нарушениям, увеличению поведенческих моторных расстройств, ухудшению социальных и внутрисемейных отношений у пожилых пациентов [39, 47]. Нарушения памяти и интеллекта затрудняют продуктивный контакт с больным, что мешает выявлению собственно депрессивной симптоматики и оценку ее роли в структуре синдрома. Лишь после спонтанного окончания депрессивной фазы или применения антидепрессантов обнаруживается, что деменция носит обратимый характер [1]. Выявлено, что при позднем дебюте депрессии, особенно если депрессия сопровождается когнитивными нарушениями, риск развития деменции повышен в 1,5–3 раза [49].

По данным эпидемиологических исследований, от 50 до 90 % больных депрессией жалуются на неудовлетворительное качество сна [19]. Аномалии сна, связанные с депрессией, включают инсомнию, которая проявляется затрудненным засыпанием, увеличением числа ночных пробуждений, ранними утренними пробуждениями, уменьшением продолжительности сна, его глубины и дискомфортными сновидениями.

Результаты проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у лиц, страдающих бессонницей, повышен риск развития депрессивного расстройства. D.E. Ford и D.B. Kamerow [36] первыми продемонстрировали, что у индивидов, жалующихся на бессонницу, отмечается более высокий риск развития нового эпизода депрессии. W.W. Eaton и соавт. [34] установили, что нарушения сна сопровождают 47 % новых случаев тяжелой депрессии, возникающих в следующем году, и служат более достоверным предиктором резко выраженной депрессии, чем суицидальные мысли, чувство собственной никчемности и вины, психомоторная заторможенность, снижение веса и ощущение постоянной усталости. В исследовании, проведенном N. Breslau и соавт. [32], установлено, что у лиц, страдающих бессонницей, риск развития нового депрессивного расстройства в течение следующих 3,5 лет повышался почти в четыре раза. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск появления новых случаев тревожного расстройства и злоупотребления алкоголем также выше у этой категории лиц [36].

Некоторые авторы, [15, 17, 20], показали, что нарушения сна могут выявляться до появления собственно аффективных нарушений, а в случае маскированных состояний бывают единственными симптомами депрессии [5, 8, 23]. Также отмечается, что нарушения сна сохраняются спустя определенное время после исчезновения клинических признаков депрессии [13].

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что связь между когнитивными и аффективными нарушениями может быть разнонаправленной: когнитивные нарушения могут быть следствием депрессии, либо депрессия может быть реакцией на прогрессирующее ухудшение когнитивных функций. Все выше сказанное свидетельствует о высокой актуальности, как в теоретическом, так и в практическом отношении, проблемы когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции при депрессивных состояниях и их взаимосвязь с нарушениями сна. В этой связи крайне важной представляется дифференциальная диагностика неглубоких когнитивных нарушений для первичной и общей медицинской помощи, осуществляемая на начальных стадиях патологического процесса, задолго до наступления деменции.

Литература

1.            Балунов О.А., Лукина Л.В., Семенова Н.В., Ситник Л.И. Дифференциальная диагностика деменций и аффективных расстройств у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике невролога // Метод. рекомендации. – СПб, 2012.- 36 с.

2.            Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. и др. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни // Журн. Неврол. и психиатрии. -1986ю – Т. 86. - С.1380—1384.

3.            Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера // М.: Пульс. –2003. – С. 109-115.

4.            Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. – М., 2002. - 85 с.

5.            Десятников В.Ф., Сорокина Т.Г. Скрытая депрессия в практике врачей // Минск, Высшая школа. - 1981. - 240 с.

6.            Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврол. журн. – 2006. - С. 27-32.

7.            Захаров В.В., Яхно Н.Н.. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте // Методическое пособие для врачей. - М., 2005. – 71 с.

8.            Зеленина Е.В. К типологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса // Депрессии и коморбидные расстройства. – М.: Медицинаю - 1997. – С. 72-78.

9.            Калинин В.В. Аффективные и тревожные расстройства у больных эпилепсией // Доктор.Ру. - 2009. - № 4. - С. 55-58.

10.        Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. – М.: Практическая медицина, 2011.- 432 с.

11.        Краснов В.Н. Органические и соматогенные депрессии в общей медицинской практике // Доктор.ру. - 2009. - № 4. - С. 52-54.

12.        Краснов В.Н. Образовательная программа по депрессивным расстройствам. Том 2. Депрессия и соматические заболевания. - М.: МНИИ Психиатрии, 2010. — 171 с.

13.        Левин А.Я., Посохов С.И., Ханулов И.Г. Ночной сон при депрессии // Психиатрия и психофармакология. — 1998. - № 3. - С. 23-25.

14.        Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. –256 с.

15.        Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. – М.: Медицина, 1968. – 158 с.

16.        Михайлова Е.С. Нейробиологические основы опознания человеком эмоций по лицевой экспрессии // Журн. высш. нервн. деят. - 2005. - Т. 55. - №1. - С. 15–28.

17.        Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. – М.: Медицина, 1975.- 192 с.

18.        Полищук Ю.И., Летникова З.В., Гурвич В.Б., Котова 3.Ф. Состояние когнитивных функций у лиц позднего возраста, посещающих комплексные центры социального обслуживания // Социальная и клиническая психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 41-44.

19.        Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.– 2010.– № 9. – С. 70–75.

20.        Сметанников П.Г. Высшая нервная деятельность при депрессивных синдромах. - Медицина (ленинградское отделение), 1967.- 182 с.

21.        Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: МИА, 2003. – 424 с.

22.        Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. - М: Медицина, 1999. - С. 40 -44.

23.        Хвиливицкий Т.Я., Нуллер Ю.Л. Депрессии и их лечение. – Л., 1973. —147 с.

24.        Холмогорова А.Б. Многофакторная психосоциальная модель как основа интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005 г. - М., 2005. - С. 429.

25.        Царенко Д.М. Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра // Дис. … канд. мед. наук. - М., 2012.- 238 с.

26.        Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия // Медицина, 1977. - 216 с.

27.        Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журнал. – 2006. - №11(Прил. 1). - С. 4—12.

28.        Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции // Практическое руководство для врачей. - М: МЕДпресс-информ, 2010.- 272 с.

29.        Яхно H.H., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский медицинский журнал. -2002. - № 12-13. –С. 539-542.

30.        Austin M.P., Mitchel P., Goodwin G.M. et al. Cognitive deficits in depression // British J. of Psychiatry. – 2001. – Vol. 178. – P. 200–206.

31.        Beard C.M., Kokmen E., Offord K.P., Kurland L.T. Lack of association between Alzheimer’s disease and education, marital status or living arrangement // Neurology. - 1992. - Р.2063—2065.

32.        Breslau N., Roth T., Rosenthal L. et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults // Biol. Psychiatry. - 1996. - Р. 411–418.

33.        Bierman E.J., Comijs H.C., Jonker C., Beekman A.T. Effects of anxiety versus depression on cognition in later life // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2005. - Р. 686—693.

34.        Eaton W.W., Badawi M., Melton B. Prodromes and precursors: epidemiologic data for primary prevention of disorders with slow onset // Am. J. Psychiatry. - 1995.- Р. 967–972.

35.        Farrin L., Hull L., Unwin C. et al. Effects of depressed mood on objective and subjective measures of attention // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2003. - Vol. 15. – P. 98–104.

36.        Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention // JAMA. - 1989. - Р. 1479–1484.

37.        Gualtieri C.T., Johnson L.G., Benedict K.B Neurocognition in depression: Patients on and off medication versus healthy comparison subjects // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2006. – Vol. 18. – P. 217–225.

38.         Hickie I., Naismith S., Ward P.B. et al. Reduced hippocampal volumes and memory loss in patients with early– and late– onset depression // British J. of Psychiatry. – 2005. – Vol. 186. – P. 197–202.

39.        Kales H.C., Maixner D.F., Mellow A.M. Cerebrovascular disease and late-life depression // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2005. - Р. 88—98.

40.        Kivipelto M., Ngandu T., Laatikainen T. et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, opulation-based study // Lancet Neurol. - 2006.- Р. 735—741.

41.        Korczyn A.D., Halperin I. Depression and dementia/ A.D. Korczyn, // Journal of the Neurological Sciences. - 2009. - Vol. 283. - P.139-142.

42.        Moretti R., Bernobich E., Esposito F. et al. Depression in vascular pathologies: the neurologist's point of view // Vase Health Risk Manag. - 2011. - Vol. 7. - P.433-443.

43.        Naismith S.L., Longley W.A., Scott E.M. Disability in major depression related to self–rated measured cognitive deficits: a preliminary study // BMS Psychiatry. – 2007. – Vol. 7. – P.32.

44.        Rapaport M.H., Clary C., Fayyad R. et al. Qualityoflife  impairment  in depressive and Anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 1171-1178.

45.        Rinck M., Becker E. Selective memory deficits in depressed inpatients // Depress. Anxiety. - 2003. – Vol. 17 (4). - P. 197-206.

46.        Ritchie K., Artero S., Touchon J.Classification criteria for mild cognitive impairment:a population-based validation study // Neurology. - 2001.- Vol. 56. - Р. 37—42.

47.        Thomas P., Hazif T.C., Billon R., Peix R., Faugeron P., Clement J.P. Depression and frontal dysfunction: risks for the elderly? // Encephale, 2009. - Р. 361—369.

48.        Visser P.J., Verhey F.R., Ponds R.W. Distinction between preclinical Alzheimer's disease and depression // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - Vol.48. - P.479-484.

49.        Wilson R., Arnold S., Beck T. et al. Change in Depressive Symptoms During the Prodromal Phase of Alzheimer Disease // Arch. Gen. Psychiatry. - 2008. - Vol. 65. - Р. 439–445.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика