Skip to Content

Фенотипы болезни Бехтерева - назад в будущее

ID: 2016-06-8-A-6296
Оригинальная статья
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Резюме

В данной работе оценивается выраженность компрессионных изменений позвонков у пациентов с аксиальной формой спондилоартритов, оценивается взаимосвязь выявленных изменений с клиническими показателями активности болезни и подвижностью осевого скелета.

Ключевые слова

спондилоартриты, анкилозирующий спондилит, компрессия позвонков

Введение

Группа спондилоартритов (СпА) включает несколько ревматических заболеваний с общими клиническими проявлениями [1], включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), артрит/спондилит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника и реактивный артрит (РеА) [2-5].  Пациентов со СпА можно разделить на две категории, основанных на преимущественных клинических симптомах: аксиальная и периферическая форма [6,7]. Ключевую роль в прогрессировании заболевания, снижении качества жизни, прогнозе заболевания при аксиальной форме СпА играют процессы ремоделирования позвоночника. В настоящее время ведущую роль в патогенезе аксиального СпА принято считать воспаление различных структур осевого скелета с последующим образованием синдесмофитов, что в итоге приводит к появлению рентгенологического симптома «бамбуковая палка», а клинически проявляется нарушением осанки и ограничением подвижности позвоночника. В то же время, нельзя исключать тот факт, что при спонтанном течении СпА возможно формирование компрессии позвонков вплоть до компрессионных переломов [8,9]. Существует множество исследований, указываюшщих на высокую активность  резорбтивных процессов у пациентов с анкилозирующим спондилитом, преимущественно в ранние сроки заболевания, с развитием системного остеопроза [10-13]. Не исключено, что резорбитивные процессы оказывают существенный вклад в  развитие компресссии позвонков и, как следствие, формирование гиперкифоза и так называемой «позы просителя» [8,14].

Существует много методик оценки рентгенологических изменений позвоночника [15-18]. Все они учитывают лишь процессы неоплазии костной ткани (синдесмофиты, костные мостики, склероз), игнорируя изменения позвонков. В пособиях по рентгенологии существуют методики диагностики компрессионных переломов позвонков [19], которые не разграничивают степень компрессии, а также не учитывают того факта, что процессы резорбции и, соответственно, компрессии у пациентов с аксиальными СпА могут развиваться неравномерно в теле позвонка, а зачастую преимущественно в центральных или периферических отделах. Оценка рентгенологического прогрессирования заболевания у пациентов со СпА, включающая, помимо воспалительных изменений, резорбтивные процессы, представляется важной в комплексной оценке симптоматики и трудового и жизненного прогноза.

Цель

Оценить выраженность компрессионных изменений позвонков у больных аксиальными спондилоартритами с оценкой их взаимосвязей с клиническими показателями активности болезни и подвижностью осевого скелета.

Материал и методы

Обследовали 44 пациента старше 18 лет  со СпА, соответствовавших критериям ASAS для аксиального СпА (2009), госпитализированных в ГУЗ Областная клиническая больница г. Саратов в 2012-2013 гг.  Оценивали активность СпА с применением индексов BASDAI, ASDAS (СРБ), функциональный статус – с помощью индекса BASFI, вычисляли метрологический индекс BASMI, измеряли расстояние «козелок-стена» (среднее значение), степень ротации головы (среднее значение), бокое сгибание позвоночника (среднее значение), экскурсию грудной клетки, модифицированный тест Шобера (n=25). Было проанализировано 70 рентгенограмм шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Используя рентгенограммы поясничных и шейных отделов позвоночника в боковой проекции, а также рентгенограмм грудного отдела в боковой проекции, оценивали степень выраженности и характер компрессионных изменений позвонков. Указанные способы оценки применялись тремя независимыми обученными экспертами. При появлении разногласий в оценке фенотипа и/или степени компрессии принимался вариант, поддерживаемый хотя бы двумя экспертами.

Результаты

Из 44 пациентов, включенных в исследование, мужчин было 28 (63%). Средний возраст пациентов составил 40,59±13,2 лет (M±s). Медиана длительности заболевания 132 мес. [61;240 мес.] (Me[Q25;Q75]). Активность заболеваний в среднем была высокая: BASDAI 4,98±2,34, ASDAS 3,33±1,16. Функциональные индексы также имели высокие значения, что указывает на выраженные ограничения физический активности у данных пациентов: BASFI 5,55±2,74, BASMI 33,24±13,52 (n=25). Медианы метрологических показателей: расстояние козелок-стена составило 23,25 см [15,5; 45 см], ротация головы 15° [10; 30°], боковое сгибание позвоночника 4,5 см [0; 12 см], экскурсия грудной клетки 3,75 см [2; 10,5 см], модифицированный тест Шобера 3 см [0,5; 4 см]. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленений выявлены у 64,5% пациентов: сакроилиит I стадии у 2 (4,5%) пациентов, II стадии – у 4 (9%), III стадии – у 18 (40%), IV стадии - у 6 (14%). У 14  (32%) пациентов не было выявлено рентгенологически значимых изменений крестцово-подвздошных сочленений.

Рентгенологические изменения в шейном отделе выявлены у 15 (34%) пациентов, в грудном отделе – у 12 (27%), в поясничном – у 10 (23%) больных. В шейном отделе исследовано 120 позвонков. Выявлено 23 деформации по типу «рыбий позвонок», 2 деформации – по типу «клиновидный позвонок», 21 позвонок не поддавался исследованию. В грудном отделе исследовано 216 позвонков: 14 по типу «рыбий позвонок», 3 – по типу «клиновидный», 94 позвонка не удалось оценить. В поясничном отделе исследовано всего 150 позвонков: 15 – «рыбьих позвонков», не оценено 4 позвонка. Как видно из представленных данных, наиболее часто деформации подвергались шейные позвонки, а наиболее частым видом деформации являлся «рыбий позвонок», причем в поясничном отделе встречалась только такая деформация.

На следующем этапе исследования была проведена оценка степени компрессионных изменений позвоночника, проведен подсчет интегрального индекса компрессии по оригинальной методике. Медиана интегрального рентгенологического индекса компрессии для шейного отдела составила 0,7 [0;0,2], для грудного отдела 0,03 [0;0,13], поясничного отдела 0 [0; 0,07]. У пациентов с наличием рентгенологически подтвержденных компрессионных изменений шейного отдела позвоночника в сравнении с пациентами без рентгенологических изменений выявлены достоверные различия индекса BASDAI (4,9 ±2,3 и 7,0±1,7 соответственно, р=0,04), при этом у пациентов с изменениями в грудном и поясничном отделе различий выявлено не было.  При сравнении пациентов с наличием изменений хотя бы в одном из отделов позвоночника и  пациентов без подтвержденных изменений выявлены достоверные различия в показателе экскурсии грудной клетки (2,15 см [2;4 см] и 10 см [4;19 см] соответственно, р=0,01). Анализ корреляций индекса поражения позвоночника с клиническими показателями выявил обратную взаимосвязь  индекса BASDAI и индекса компрессии шейного отдела (R=-0,59, р=0,01). 

Обсуждение

Мало использующиеся на данный момент в клинической практике понятия «поза просителя» и «поза гордеца» по отношению к пациентам с аксиальными СпА очень точно отражают два противоположных процесса в ремоделировании позвоночника у пациентов. Если последнее понятие напрямую связано с развитием синдесмофитов и костных мостиков с формированием рентгенологического симптома «бамбуковой палки», то «поза просителя» отражает доминирование процессов остеорезорбции, снижение высоты позвонков, их клиновидной деформации с одновременным формированием синдесмофитов.

Существует несколько методик по рентгенологической оценке и стандартизации воспалительных изменений позвоночника: индекса SASSS, BASRI, mSASSS, RASSS [15-18]. В 2015 году выпущены рекомендации EULAR, согласно которым для мониторинга рентгенологического прогрессирования (как спонтанного, так и на фоне терапии) рекомендованы методики mSASSS и RASSS, однако ни одна из них не учитывает изменения тел позвонков [20].

В ходе настоящего исследования удалось выявить значительное количество компремированных позвонков. Известно, что процессы ремоделирования осевого скелета мало связаны с текущей активностью анкилозирующего спондилита, что было подтверждено нашими данными.   Нельзя исключить, что использующиеся на данный момент в клинической практике индексы и лабораторные исследования, отражающие активность болезни, вообще не отражают процессов, происходящих в костной ткани и приводящих к подобным рентгенологическим изменениям. Если принять тот факт, что компрессионные изменения позвоночника связаны с показателями остеорезорбции и остеопороза (определение выраженности которых не входило в план нашего исследования), то следует обратить внимание на исследование Ivanova M. и соавт. [21], не выявившее достоверной взаимосвязи между показателями активности анкилозирующего спондилита, мобильности позвоночника и параметрами костной резорбции, которые коррелировали лишь с метрологическим индексом BASMI. Karberg K. и соавторы также не обнаружили корреляционной взаимосвязи между минеральной плотностью кости и возрастом, полом, индексами BASDAI, BASFI, лабораторными показателями [22]. Эти данные косвенно соотносятся с нашими результатами: лица с компрессионными изменениями позвоночника имели достоверно низкий показатель экскурсии грудной клетки, являющийся компонентом метрологической оценки пациентов. В то же время, Gratacos J. и соавт. указывают на достоверное снижение костной плотности у пациентов с активным и рано дебютировавшим анкилозирущим спондилитом [23]. Безусловно, для того, чтобы сделать существенные выводы, требуется большее количество исследованного материала, а также соотнесение полученных результатов с данными денситометрии пациентов и уровнем маркеров остеорезорбции. 

Заключение

Компрессионные изменения позвоночника встречаются у каждого третьего пациента с аксиальным спондилоартритом, при этом их наличие не взаимосвязано с использующимися в настоящее время клинико-лабораторными тестами и индексами определения активности спондилоартритов. Целесообразным видится дальнейшая оценка имеющегося клинического материала и сопоставление его с показателями костной резорбции.

Литература

1. van Tubergen A., Weber U. Diagnosis and classification in spondyloarthritis: identifying a chameleon //Nature Reviews Rheumatology. – 2012. – Т. 8. – №. 5. – С. 253-261.2 Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy.

2. Taylor W. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study //Arthritis & Rheumatism. – 2006. – Т. 54. – №. 8. – С. 2665-2673.

3. Amor B., Dougados M., Mijiyawa M. [Criteria of the classification of spondylarthropathies] //Revue du rhumatisme et des maladies osteo-articulaires. – 1990. – Т. 57. – №. 2. – С. 85-89.4

4. Linden S. V. D., Valkenburg H. A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis //Arthritis & Rheumatism. – 1984. – Т. 27. – №. 4. – С. 361-368.

5. Khan M. A., van der Linden S. M. A wider spectrum of spondyloarthropathies //Seminars in arthritis and rheumatism. – WB Saunders, 1990. – Т. 20. – №. 2. – С. 107-113.

6. Rudwaleit M. et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal //Annals of the rheumatic diseases. – 2009. – Т. 68. – №. 6. – С. 770-776.

7. Rudwaleit M. et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general //Annals of the rheumatic diseases. – 2010. – С. annrheumdis133645.

8. Donnelly S. et al. Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis //Annals of the rheumatic diseases. – 1994. – Т. 53. – №. 2. – С. 117-121.

9. Vosse D. et al. Ankylosing spondylitis and the risk of fracture: results from a large primary care-based nested case-control study //Annals of the rheumatic diseases. – 2009. – Т. 68. – №. 12. – С. 1839-1842.

10. Will R. et al. Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? //The Lancet. – 1989. – Т. 334. – №. 8678. – С. 1483-1485.

11. Reid D. M. et al. Bone mass in ankylosing spondylitis //The Journal of rheumatology. – 1986. – Т. 13. – №. 5. – С. 932-935.

12. Baek H. J. et al. Osteopenia in men with mild and severe ankylosing spondylitis //Rheumatology international. – 2005. – Т. 26. – №. 1. – С. 30-34.

13. El Maghraoui A. et al. Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis //The Journal of rheumatology. – 1999. – Т. 26. – №. 10. – С. 2205-2209.

14. Mitra D. et al. The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral density //Rheumatology. – 2000. – Т. 39. – №. 1. – С. 85-89.

15. Averns H. L. et al. Radiological outcome in ankylosing spondylitis: use of the Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) //Rheumatology. – 1996. – Т. 35. – №. 4. – С. 373-376.

16. MacKay K. et al. The Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI): a new, validated approach to disease assessment //Arthritis & Rheumatism. – 1998. – Т. 41. – №. 12. – С. 2263-2270.

17. Baraliakos X. et al. Development of a radiographic scoring tool for ankylosing spondylitis only based on bone formation: addition of the thoracic spine improves sensitivity to change //Arthritis Care & Research. – 2009. – Т. 61. – №. 6. – С. 764-771.

18. Ramiro S. et al. Scoring radiographic progression in ankylosing spondylitis: should we use the modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) or the Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score (RASSS)? //Arthritis Res Ther. – 2013. – Т. 15. – №. 1. – С. R14.

19. Виссарионов С. В. Стабильные и нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника у детей (клиника, диагностика, лечение)(пособие для врачей) //Vissarionov SV Stabil’nye i nestabil’nye povrezhdeniya grudnogo i poyasnichnogo otdelov pozvonochnika u detey (klinika, diagnostika, lechenie)[Stable and unstable damage to the thoracic and lumbar spine in children (clinical picture, diagnosis, treatment)]. SPb.; 2010. 49 s. – 2010.

20. Mandl P. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice //Annals of the rheumatic diseases. – 2015. – Т. 74. – №. 7. – С. 1327-1339.

21. Ivanova M. et al. Relationship between physical function, disease activity, spinal mobility and bone parameters (trabecular bone score and bone mineral density) in ankylosing spondylitis patients //Biotechnology & Biotechnological Equipment. – 2015. – Т. 29. – №. 5. – С. 956-962.

22. Karberg K. et al. Bone loss is detected more frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes //The Journal of Rheumatology. – 2005. – Т. 32. – №. 7. – С. 1290-1298.

23. Gratacos J. et al. Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis: a followup study //Arthritis & Rheumatism. – 1999. – Т. 42. – №. 11. – С. 2319-2324.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика