В сентябре 2015 г., в возрасте 54 лет у женщины впервые развился приступ острого панкреатита, лечение в стационаре. С учетом женского пола, возраста дебюта заболевания, отсутствия алиментарных или токсических погрешностей  был выполнен онкопоиск, включавший рентгенографию органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ириго – и колоноскопии, осмотры гинеколога и проктолога, маммографию. Патологии выявлено не было. Лечение было с эффектом – клиническая картина панкреатита полностью разрешилась. Похудела на несколько килограмм, что связывала с соблюдением предписанной диеты.

07 октября 2015 г. после переохлаждения с последующим трехдневным повышением температуры до субфебрильных цифр и положительным эффектом от жаропонижающих препаратов появились боли по задней поверхности шеи в ночные часы. Через несколько дней болевой синдром распространился на все отделы позвоночника, появилась иррадиация боли в правую нижнюю конечность, боль усиливалась при движении больной, при поворотах тела, особенно в ночное время. Амбулаторно назначен эторикоксиб 90 мг в сутки с положительным эффектом, сохранявшимся в течение недели, после чего болевой синдром в позвоночнике вновь усилился до максимального (затруднено самообслуживание пациентки). Назначены таблетки ксефокама 8 мг 2 раза в сутки, мильгамма – без эффекта. При обследовании амбулаторно установили наличие ускорения СОЭ до 47 мм/ч, увеличение в/ч СРБ до 143 мг/л, при рентгенологическом исследовании позвоночника – дегенеративно-дистрофические изменения, при рентгенографии костей таза – признаки сакроилиита III ст. (по данным рентгенолога, ревматологом позднее заподозрен остеоартроз суставов). Направлена на консультацию ревматолога, выставлен диагноз недифференцированного спондилоартрита, рекомендован прием метилпреднизолона 6 таблеток в день (без эффекта), нимесулида – 100-200 мг в сутки, ингибиторов протонной помпы и госпитализация в отделение ревматологии для уточнения диагноза в течение 2 дней. При осмотре ревматолога на наличие анкилозирующего спондилита указывали следующие признаки: боль во всех отделах позвоночника, усиливающиеся в ночное время, ограничение подвижности в поясничном отделе во всех плоскостях до 1 см, в шейном отделе – до 24°, наличие сакроилиита III ст. (вызывал сомнения, поэтому назначено дообследование – магнитно-резонансная томография), повышение острофазовых показателей [2, 3]. Клинические проявления заболевания у пациентки соответствовали существующим критериям аксиальных спондилоартритов [4]. Против анкилозирующего спондилита свидетельствовали возраст дебюта заболевания (старше 45 лет), острое начало, усиление болей при движении, отсутствие носительства HLA - B27 антигена. В день госпитализации (через 2 дня после осмотра ревматологом) у пациентки остро развился отек левой надключичной области и шеи слева, что потребовало исключения тромбоза сосудов средостения/шеи и исключения синдрома верхней полой вены, рис.1.

При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости (с применением йодсодержащего контраста) установлено наличие групп спаянных увеличенных лимфатических узлов средостения и брюшной полости, сдавливающих сосуды, увеличение и неоднородность контура головки поджелудочной железы. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах STIR и T1 окончательно отвергнут диагноз анкилозирующего спондилита – признаков воспалительных и поствоспалительных изменений крестцово-подвздошных сочленений не выявлено, имелись признаки остеоартроза. При МРТ поясничного отдела позвоночника выявили изменения, подозрительные на метастатические очаги в позвонках. При изучении онкомаркеров в 10 раз был повышен уровень СА 19.9 (маркер опухолей поджелудочной железы). При этом периферические лимфатические узлы не пальпировались, выявлены были только при УЗИ. Диагноз рака поджелудочной железы был подтвержден гистологически: при исследовании подмышечного лимфатического узла слева были выявлены клетки низкодифференцированной аденокарциномы, вероятно происходящие из эпителия Вирсунгова протока, рис.2.

Выставлен диагноз: Основное заболевание - Низкодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы T4N3M1 с метастазами в лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства, периферические лимфатические узлы, позвоночник. Осложнение: Синдром верхней полой вены.

Пациентка продолжила лечение под наблюдением онкологов.