К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят группу заболеваний (самостоятельных нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта женщины, которая может включать в себя комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита [1]. Несвоевременное или неадекватное лечение ВЗОМТ, как правило, приводит к хронизации процесса и является причиной не только бесплодия, но и внематочных беременностей, тазовых болей, которые помимо ухудшения качества жизни, могут привести к инвалидизации женщин репродуктивного возраста.

На сегодняшний день, общепринятые рутинные методы лабораторного исследования имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении их значимость невысока [2].

Маршрутизация пациента – новая организационная технология, инструмент порядков оказания медицинской помощи больным по профилям и медицинским станадартам по нозологии. Тактически важным было отделить пациенток с легкой и средней степенями тяжести воспалительного процесса от пациенток с тяжелой степенью ВЗОМТ. Так как, согласно, приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» гинекологические пациентки с тяжелой степенью ВЗОМТ, должны быть госпитализированы в гинекологические стационары для уточнения диагноза и тактики дальнейшего ведения с помощью инвазивных процедур [3]. Пациентки со средней и легкой степенями тяжести воспалительного процесса должны обследоваться и лечиться амбулаторно. Поэтому, обоснованная маршрутизация пациенток с ВЗОМТ позволяет не только улучшить лечение, предотвратив хронизацию процесса и другие негативные последствия воспаления органов малого таза, но и обеспечит грамотное распределение материальных ресурсов, выделяемых на обследование и лечение пациенток с ВЗОМТ.

Цель. Оценить возможность использования показателя гемостаза - уровень Д-димера [4] и воспаления - ультра СРБ в дифференциальной диагностике тяжести процесса у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов.

Материал и методы исследования. Проведено обследование 130 женщин, 90 из которых по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза (острого сальпингоофорита и обострения хронического сальпингоофорита – основная группа) и 40 женщин-доноров репродуктивного возраста (контрольная группа).

Критериями включения в группу исследования с воспалительными  заболеваниями органов малого таза служили анамнестические сведения (острое начало заболевания, наличие хронического воспалительного процесса гениталий в анамнезе (необязательное условие), жалобы (боли в низу живота, повышенная температура тела, патологические выделения из половых путей, нарушение менструального типа, диспареуния, общая слабость), результаты общего и бимануального осмотров (тахикардия, наличие увеличения и болезненности в области придатков матки, болезненные тракции за шейку матки), осмотра шейки матки в зеркалах (наличие признаков гнойно-воспалительного процесса), ультразвукового исследования (утолщенные, расширенные трубы, увеличенные гипоэхогенные яичники, нередко с множеством фолликулов, скопление жидкости в Дугласовом пространстве), данных клинико-лабораторных исследований, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса.

Критериями исключения из групп исследования были: нефертильный возраст; сочетание исследуемых нозологий с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аденомиоз и т.д.); воспалительный процесс придатков матки, возникший в послеродовом периоде; наличие экстрагенитальной патологии в стадии обострения или наличие заболеваний системы гемостаза; а также самовольное прекращение обследования пациентками.

Все пациентки с ВЗОМТ предварительно были разделены на 3 группы по степеням тяжести воспалительного процесса. Деление осуществлялось на основании критериев [5].

Исследовали уровни Д-димера и ультрачувствительного C – реактивного белка (иммуноферментный метод, «Вектор Бест», Россия). Проведены оценки используемых методов ROC-анализом и по ГОСТ Р 53022.3 и ГОСТ Р 53022.4. [6].

Результаты.  РОС-анализ позволил выявить, что для пациенток с легкой степенью тяжести характерны значения параметров - Д-димер ≥ 83,5 нг/мл (чувствительность 100% и специфичность 97,5%), Ультра СРБ ≥ 0,775 мг/л - (чувствительность 72,2% и специфичность 90,0%), а со средней степенью  - Д-димер ≥ 159,5 нг/мл (чувствительность 93,5% и специфичность 97,2%),  80,6%), Ультра СРБ ≥ 1,9 мг/л (чувствительность 96,8% и специфичность 97,2%).  Больные с тяжелой степенью заболевания имели показатели - Д-димер ≥ 418,0 нг/мл (чувствительность 84,0% и специфичность 74,25).

Оценка диагностической ценности лабораторных тестов по ГОСТ Р 53022.3 и ГОСТ Р 53022.4 у пациенток со средней и тяжелой степенями тяжести показали, что отношение правдоподобия положительного результата в значимых величинах только ультраСРБ (34.84) и отношение правдоподобия отрицательного результата (0.03).  (табл.).

При интерпретации результатов вычисления отношения правдоподобия [(ОтП) –((От П (+) более 10 или ОтП (-) менее 0,1 – основа для окончательного диагностического решения; От П (+) от 5 до 10 или ОтП (-) от 0,1 до 0,2 – умеренные основания для диагностического решения; От П (+) от 2 до 5 или ОтП (-) 0,5 до 0,2 – малые основания для изменения оценки вероятности болезни; От П (+) и От П (-) 0,5 до 2– почти не изменяет вероятность заболевания у пациента] следует, что объективными критериями дифференциальной диагностики между легкой и средней степенями тяжести ВЗОМТ считать уровни Д-димера и ультрачувствительного СРБ; между средней и тяжелой степенями тяжести ВЗОМТ (критерием маршрутизации больных ВЗОМТ) - уровень ультрачувствительного СРБ. При уровне Ультра СРБ более 3,55 мг/л показано стационарное лечение ВЗОМТ.