Введение. В настоящее время имеется тенденция роста эндоскопических операций на щитовидной железе (ЩЖ) во всем мире. Преимуществом данных операций является значительный косметический эффект, которому сопутствуют: четкая анатомическая детализация, малая травматичность, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности. Поэтому число таких операций на ЩЖ неуклонно растет с каждым годом, что позволяет накапливать данные об особенностях их влияния на пациента. Наиболее значимыми отклонениями от типичного операционного процесса являются возникновение подкожной эмфиземы и гиперкапнии. Это связано с нагнетанием СО₂ под m.platysma для создания рабочего пространства, который выходит в подкожную клетчатку, формируя подкожную эмфизему. Там он легко всасывается в кровь, вызывая гиперкапнию. Несмотря на наличие достаточного количества публикаций, отражающих оперативную технику, данных по обеспечению анестезиологического пособия при эндоскопических операциях на ЩЖ практически нет.

Цель работы - проанализировать динамику изменений Pet СО₂ по данным капнографии пациентов во время эндоскопических операций на ЩЖ и способы коррекции гиперкапнии в наркозе.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии-реанимации №1 КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова. Были проанализированы 42 истории болезни пациентов, которым в 2015 году выполнялись эндоскопические операции на ЩЖ.

Все пациенты имели риск по ASA I-II, без легочной патологии. Показатели спирограммы у всех в пределах нормы. Длительность операции в среднем составляла 40-45 мин. Премедикация и вводный наркоз проводились по стандарту. Выполнялась интубация трахеи и ИВЛ с поддержанием Pet СО₂ у всех пациентов в пределах 30-33 мм рт. ст. От начала инсуффляции СО₂ под давлением 12-14 мм рт. ст. под m.platysma через 1-2 мин развивалась различной выраженности подкожная эмфизема лица, шеи, плеч, передней и боковых поверхностей грудной клетки и живота – вплоть до паховых связок. Спустя 3 минуты от начала операции Pet СО₂ начинал расти.

По результатам анализа пациенты разделились на три контрольные группы.

Первая группа состояла из 4 человек. В ней параметры ИВЛ с целью коррекции гиперкапнии начали менять через 4-5 минут при повышении Pet СО₂ до 50 мм рт. ст. путем увеличения минутного объема вентиляции (МОД) за счет увеличения дыхательного объема (ДО) пошагово до достижения ДО 1000-1100 мл, а затем и частоту дыхания (ЧД) до 18 в мин., не превышая максимально допустимого пикового давления вдоха 30 мм рт.ст. Таким образом МОД возрастал с 6,0-6,5 л/мин до 18 л/мин. Несмотря это, еще 4-5 минут Pet СО₂ продолжал расти до 75-85 мм рт. ст. и только через 15 минут от начала коррекции достигал 49-50 мм рт. ст.

Во вторую группу вошли 6 человек. Этим больным коррекция гиперкапнии проводилась преимущественно за счет увеличения ЧД до 28-30 в минуту, и соответственно – МОД до 16-18 л/мин. Pet СО₂ не превышал 48-50 мм рт. ст., однако ниже 45-46 мм рт.ст. не снижался.

Третья группа состояла из 32 человек. Этим больным с начала инсуффляции на каждые 2-3 мм рт. ст. повышения Pet CO2 увеличивали ДО на 100 мл, удерживая Pet CO2 не выше 40 мм рт. ст. В итоге ДО возрос до 850-1000 мл, а МОД – до 12-16 л/мин при ЧД не более 18 в минуту.

Результат. Во всех группах гипоксия не отмечалась, параметры ИВЛ, несмотря на прирост, не выходили за максимально допустимые пределы и укладывались в показатели спирограммы. В первой группе наблюдался резкий прирост Pet СО₂ за 10 мин до 75-85 мм рт. ст. Несмотря на значительное увеличение МОД за счет ДО удалось снизить Pet СО₂ со значительной задержкой только до 49-50 мм рт. ст. Коррекция параметров ИВЛ проводилась по отклонению Pet СО₂. Во второй группе коррекция параметров ИВЛ проводилась по упреждению роста Pet СО₂, увеличение МОД проводилось за счет ЧД. Это позволило существенно снизить прирост Pet СО₂ – всего на 12-14 мм рт. ст., однако к концу операции показатель так и не пришел к норме, составляя 45-46 мм.рт.ст.

В третьей группе коррекция параметров ИВЛ проводилась по упреждению роста Pet CO2 плавным увеличением ДО, при этом за время операции Pet СО₂ увеличился всего на 7-8 мм рт. ст. и не превысил 40-42 мм рт. ст. В отличие от первой группы МОД был меньше на 2-6 л/мин.

Выводы. 1. Проведение анестезии без капнографии подвергает пациентов неоправданному риску.

2. Следует проводить коррекцию параметров ИВЛ по упреждению роста гиперкапнии, наиболее эффективно это делать, увеличивая МОД за счет ДО.

3. Всем больным перед эндоскопическими операциями на ЩЖ обследование должно включать спирографию, поскольку во время анестезии требуется значительное увеличение параметров ИВЛ. Это может быть противопоказано у больных с патологией респираторной системы.