Русский
EnglishКОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ГОРМОНОТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ И ОЖИРЕНИЕМ
ID: 2016-06-257-A-6735
Оригинальная статья
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Резюме
Ключевые слова
гормонотерапия, ожирение, гиперпластический процесс,менопауза
Введение
В настоящие время ожирение следует рассматривать как неинфекционную пандемию. Число людей, страдающих избыточным весом, неуклонно растет во всех возрастных категориях [1]. Согласно современным представлениям, ожирение является независимым фактором риска развития гиперпластических процессов (ГП), что обусловлено рядом патогенетических механизмов [2,3]. Патологический механизм МС представлен следующим каскадом: усугублением инсулинорезистентности, лептинорезистентности, возрастанием продукции андрогенов яичниками, формированию стойкой ановуляции, гиперэстрогенемии, и, как следствие, прогрессированию патологических изменений в эндометрии [4]. Гиперэстрогенемия (ГЭ) у пациенток на фоне метаболического синдрома обусловлена более активным метаболизмом половых стероидных гормонов в жировой ткани вследствие усиления периферической конверсии эстрона, а также за счет снижения выработки SHBG в печени [5]. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) составляют 60-70% в структуре гинекологических заболеваний в периоде постменопаузы [6]. Выбор препаратов для проведения гормональной коррекции ГПЭ серьезно ограничивается у женщин с метаболическим синдромом (МС). Нередко фармакологические агенты не удовлетворяют критерию «метаболической нейтральности» и способствуют во время и после их применения более быстрому прогрессированию МС [7,8,9]. Так же следует отметить сложности возникающие при проведении консервативного лечения аномальных маточных кровотечений (АМК) на фоне сопутствующих обменно-эндокринных нарушений [10].
Цель
Планирование оптимальной схемы гормонотерапии у женщин с ожирением из группы риска по развитию ГПЭ в период менопаузального перехода.
Материал и методы
В проспективное исследование было включено 90 женщин в периоде менопаузального перехода. Критериями отбора стали жалобы на аномальные маточные кровотечения (АМК) или подозрение, согласно результатам ультразвукового исследования, на ГПЭ. Критериями исключения явились заболевания тяжелые нарушения функции печени и почек.
Группы пациентов сформированы следующим образом: 1 группа – 30 женщин с избыточной массой тела и/или ожирением, с клиникой АМК и/или морфологически подтвержденным диагнозом простой ГПЭ, у которых была использована внутриматочная терапевтическая гормональная система с левоноргестрелом 20мкг/24ч (ВМС-ЛНГ); 2 группа – 30 женщин с клиникой ожирения, пользующихся трансдермально 17β эстрадиолом в виде пластыря и установленной ВМС-ЛНГ; 3 группа включала в себя 30 женщин с нормальной массой тела и явлениями АМК, которым был назначен двухфазный препарат для МГТ - комбинация эстрадиола валерата (Е2В) и левоноргестрела (21 таблетка: 9 таблеток по 2 мг Е2В, 12 таблеток по 2 мг Е2В+0,15 мг ЛНГ).
Всем пациенткам проводилось антропометрическое обследование (вес, рост, ИМТ, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ), измерение артериального давления по Короткову, определение липидного (ОХС – общий холестерин, ХС ЛПНП – холестерина липопротеинов низкой плотности, ХС ЛПВП - холестерина липопротеинов высокой плотности) и углеводного статусов. Косвенный показатель инсулинорезистентности – индекс НОМА-IR рассчитывался по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л)*инсулин натощак (Ед/л)/22,5. Наличие метаболического синдрома оценивалось по критериям IDF, 2005. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.
Результаты
В первой группе исследуемых, на фоне проводимого лечения, отмечено уменьшение длительности менструального кровотечения (с 10 до 3 дней к 6-у месяцу лечения) вплоть до аменореи к 12-у месяцу терапии (p<0,001). Основываясь на результаты цитологического исследования эндометрия, полученного путем аспирационной биопсии, взятой через 6 месяцев, выявлена атрофия желез эндометрия в сочетании с децидуозом стромы, и что немало важно - отсутствие рецидивов ГПЭ. Стоит отметить, что использование ВМС-ЛНГ пациентками в течение 6 месяцев привело к незначительному повышению уровня ОХС, ХС ЛПНП, а к 12 месяцу исследования отмечена стабилизация указанных показателей до исходных значений (табл.1).
У второй группы пациенток использование комбинации 17β эстрадиола (трансдермально, пластырь) и ВМС-ЛНГ, проанализировав результаты аспирационной биопсии эндометрия, взятой через 6 месяцев, не отмечено рецидивов ГПЭ. Цитологическая картина представлена атрофией желез эндометрия и децидуальной реакцией стромы. При проведении терапии в данной группе пациенток нами не отсутствие существенных колебаний массы тела и изменений в параметрах жирового и углеводного обмена, за исключением достоверного снижения среднего значения триглицеридов (табл.1).
В третьей группе пациенток на фоне лечения комбинацией E2В+ЛНГ при ультразвуковом исследовании органов малого таза через 6 месяцев наблюдения у двух пациенток обнаружены признаки ГПЭ. По результатам цитологического исследования у рассматриваемых выше пациенток подтвержден рецидив простой ГПЭ (6,7%). Следует отметить, что ни в одном случае не было отмечено прибавки массы тела, а также достоверно значимых изменений со стороны биохимических показателей крови (табл.1).
Обсуждение
В ходе исследования подтверждена метаболическая нейтральность выбранных схем лечения ГПЭ у пациенток с ожирением, а также значимость выявления и коррекции метаболических нарушений у женщин в периоде менопаузального перехода как фактора риска развития ГПЭ. Одним из предпочтительных методов гормональной терапии в изучаемой группе пациенток представляется парентеральный способ введения препарата (ВМС-ЛНГ), который во всех случаях способствовал атрофии желез эндометрия в сочетании с децидуозом стромы и отсутствием рецидивов ГПЭ.
Заключение
Стоит отметить, что аномальные маточные кровотечения у женщин в период менопаузального перехода, важный симптом, требующий проведения дифференциальной диагностики с онкологической патологией и обязательной гистологической верификации диагноза. В случаях отсутствия атипии и патологии, требующей оперативного лечения, следует пользоваться оптимальными схемами гормональной терапии, основная цель которой – это предупреждение рецидивов ГПЭ.
Литература
1. Kobonits M. (ed). Obesity and Metabolism. Front Horm Res Basel Karger 2008; 36: 294.
2. Дедов, И.И., Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм [Текст] : И.И. Дедов, Г А. Мельниченко, Т.И. Романцова - 2004; 1: С. 3-4.
3. Никитина, В.П. Состояние эндокринной системы у больных раком тела матки [Текст] : // дис....докт. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2005, 32с.
4. Демидова, Т.Ю. Нейрогуморальные аспекты регуляции энергетического обмена [Текст] : Т.Ю.Демидова, А.С.Аметов,А.В. Селиванова - Терапевтический архив - №12 - 2004, С.12-17.
5. Gale Susan, M. Energy homeostasis, obesity and eating disorders: resent advances in endocrinology/ M.Gale Susan, V.D. Castracane, C.S. Mantzoros// J. Nutr. - 2004.- V.134.- P.295-298.
6. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1072 с. – (Серия «Национальные руководства»)
7. Нейфельд И.В., Рогожина И.Е., Киричук В.Ф., Бобылева И.В., Жирняков А.И. Особенности липидного спектра крови у женщин с климактерическим синдромом // Лечение и профилактика. 2014; 2(10): 5-10.
8. Нейфельд И.В., Рогожина И.Е., Киричук В.Ф., Киселев А.Р., Жирняков А.И., Бобылева И.В. Влияние эстрогенов на липидный профиль у женщин в разные возрастные периоды // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10. № 3. С. 396-400.
9. Кузнецова И. В., Якокутова М. В. Комплексный подход к терапии женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и ожирением // Акушерство и Гинекология.-2007.-№6.-с. 59-63.
10. Нейфельд И.В., Рогожина И.Е., Киричук В.Ф., Бобылева И.В., Жирняков А.И. Особенности липидного спектра крови у женщин с климактерическим синдромом // Лечение и профилактика. 2014; 2(10): 5-10.
Таблицы
Таблица 1.
Сравнительная характеристика рассматриваемых в работе лабораторных параметров.
|
Параметр |
1 группа (n=30) |
2 группа (n=30) |
3 группа (n=30) |
р |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
6,7 [5,9; 7,4] |
6,9 [6,2; 7,7] |
5,3 [4,5; 5,7] |
0,005 |
|
ХС ЛПНП, ммоль/л |
4,4 [3,5; 5,6] |
4,3 [3,4; 5,5] |
2,6 [2,4; 3,1] |
0,004 |
|
ХС ЛПВП, ммоль/л |
1,2 [1,1; 1,4] |
1,4 [1,3; 1,6] |
1,8 [1,5; 2,1] |
0,026 |
|
Триглицериды, ммоль/л |
1,9 [1,5; 2,4] |
1,0 [0,8; 1,1] |
0,8 [0,6; 0,9] |
0,018 |
|
Глюкоза натощак, ммоль/л |
6,1 [5,6; 6,5] |
5,9 [5,4; 6,3] |
4,5 [4,4; 4,8] |
0,011 |
|
Инсулин, Eд/л |
15,7 [10,3; 20,9] |
15,1 [9,7; 20,3] |
12,1 [6,7; 17,3] |
|
|
НОМА-IR |
4,3 [2,4; 6,1] |
4,0 [2,1; 5,8] |
2.4 [5,1; 15,7] |
