Skip to Content

О выборе объема операций при хирургическом лечении больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы

ID: 2016-05-24-A-6745
Оригинальная статья
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Резюме

Работа посвящена изучению объема оперативных вмешательств при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы в различных нозологических группах. Рассматривается динамика изменения выбора объема  операций у данных пациентов в течение 7 лет. В течение последних лет состав больных по возрасту, полу и нозологическим единицам менялся несущественно. В связи с изменением объема оперативных вмешательств, в соответствии с рекомендациями РАЭ, за последние четыре  года значительно возросло число тиреоидэктомий. Изменение выбора объема операции в пользу увеличения числа тиреоидэктомий не изменило ближайших результатов лечения. 

Ключевые слова

хирургическое лечение, щитовидная железа, доброкачественные заболевания щитовидной железы, объем операции

Введение

В последнее десятилетие во всем мире отмечается увеличение числа больных с патологией щитовидной железы. Это обусловлено, прежде всего, неблагоприятной экологической обстановкой, хроническим стрессом, изменением биологии человеческого организма под влиянием питания, прививок и лечения и совершенствованием методов диагностики. [1,2,3].  Рост числа заболеваний щитовидной железы отмечается, преимущественно, за счет увеличения узловых форм, аутоиммунного тиреоидита, а также токсических форм зоба [2,6,10 ,11]. Параллельно растет и число операций на щитовидной железе.

Несмотря на сведения классиков [8,9,10] о частоте злокачественных поражений при узловом зобе, есть и иное мнение: авторы  [1,2,3,14] пишут об «относительно небольшом риске, около 4 %, того, что пальпируемое узловое образование щитовидной железы является раком». Эта разница  приводит к различной хирургической активности и разных подходах к выбору объема  операции.

В работе   изучен  результат хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (ДЗЩЖ), оперированных с 2009 по 2015 в клинике факультетской хирургии  и онкологии СГМУ.

Цель

Анализ оперативных вмешательств на щитовидной железе и изучение динамики выбора операции с целью реализации рекомендаций РАЭ (Российской Ассоциацией эндокринологов) и улучшения результатов хирургического лечения больных с ДЗЩЖ.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 3013 больных с  заболеваниями щитовидной железы, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета с 2009 по 2015 гг. Из числа оперированных  у 446 гистологически подтвержден рак щитовидной железы, что составило 14,8 %. У 2567 оперированных были ДЗЩЖ. Повторные операции произведены у 202 больных, что составило 6,7%.

Больные были разделены на две группы. Первую  группу составили 1010 пациентов, поступивших в клинику для хирургического лечения ДЗЩЖ  за период 2009 по 2011 годы и лечившихся по традиционным методикам, применявшимся по стандартам, рекомендованным  РАЭ в 2005г. Вторую группу составили 1355 больных, прооперированных в 2012-2015гг. в соответствии с рекомендациями РАЭ. Высокотехнологические операции, по стандартам МЗ РФ, включали тиреоидэктомию как обязательный выбор при диффузном токсическом зобе, смешанном токсическом зобе  и гемитиреоидэктомию - при автономных токсических аденомах щитовидной железы. Формирование групп происходило на основании сплошной выборки в течение равных промежутков времени.

Следует отметить, что, в соответствии с Практическими рекомендациями Американской Ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба (AACE Clinical Practice), Клиническими рекомендациями по лечению узлового зоба РЭА (2005, 2010) и с Европейским консенсусом по диагностике и лечению узлового зоба и дифференцированного рака щитовидной железы, оперативное вмешательство показано при узлах более 3 см в диаметре, сомнительных данных  тонкоигольной аспирационной биопсии, а также при болезнях, протекающих с тиреотоксикозом, компрессионном синдроме и подозрении на рак щитовидной железы.

Результаты

По возрастно-половому составу как в основной, так и в контрольной группах превалировали женщины в возрасте от 30 до 60 лет (таб. 1).

По нозологическим формам чаще всего производились операции по поводу полинодозного зоба, реже - по поводу токсических форм: диффузного зоба, токсической аденомы щитовидной железы и аутоимунного тиреоидита (таб.2). Показанием к операции при аутоиммунном тиреоидите являлся синдром сдавления органов шеи и наличие больших узлов, деформирующих трахею. 

Констатируя объем операций, произведенных больным в разные годы, мы отметили, что за последние несколько лет значительно  снизилось число резекций щитовидной железы и субтотальных резекций щитовидной железы. Резекция щитовидной железы стала  очень редкой операцией (0,44% в последние 4 года). Число ГТЭ почти не изменилось: 28,6 % в 2009-2011гг. и 25,1 % в 2012-2015гг. Количество субтотальных резекций уменьшилось с 41,7 % до 19,4 %. Значительно возросло число тиреоидэктомий: с 24,5% до 55 % (таб. 3).

Помимо выявления  значительного увеличения числа тиреоидэктомий, нами был определен объем оперативных вмешательств при различных морфологических формах доброкачественных болезней щитовидной железы (таб. 4). Так, в период с 2009 по 2011 гг. наиболее частой операцией при коллоидном зобе была гемитиреоидэктомия (26,6%), а в 2012-2015 гг. – тиреоидэктомия (28,5%). При аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе в первой группе пациентов наиболее часто применялась субтотальная резекция щитовидной железы, во второй отмечается увеличение тиреоидэктомий почти в 1,5 раза.

Обсуждение

Анализируя полученные цифры и сопоставляя их с клинической характеристикой оперированных больных,  можно сказать, что увеличение числа тиреоидэктомий связано прежде всего с изменением тактических установок,  изложенных в Рекомендациях Российской Ассоциации эндокринологов и последовательно пропагандируемых на разных уровнях. Многочисленные публикации [1,3,4,14] в журнале «Эндокринная хирургия»  и «Клиническая и экспериментальная тиреоидология», выступления на конференциях и съездах   доказывали преимущество тиреоидэктомий.
Кроме того, описано уменьшение числа рецидивов при многоузловом зобе и при диффузном токсическом зобе после тиреоидэктомии [12,13,14].

Традиционно в клинике по поводу диффузного токсического зоба и смешанного токсического зоба  производилась субтотальная резекция щитовидной железы. В соответствии с приказом МЗ России  «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» № 1690 от 28.12.2011г. при диффузном токсическом зобе и токсическом многоузловым зобом должна производиться экстрафасциальная тиреоидэктомия. Приводя тактические установки в соответствие с приказами МЗ РФ и Рекомендациями РАЭ, мы пришли к росту числа тиреоидэктомий.

В течение последних семи лет с 2009 по 2015 годы  в клинике не было ни одного летального исхода после операций по поводу доброкачественного зоба. Изменение объема операций не ухудшили ближайшие результаты хирургического лечения. Для окончательной  оценки сменившейся  хирургической тактики необходимо изучение отдаленных результатов.

Заключение

1. В течение последних лет состав больных по возрасту, полу и нозологическим единицам менялся несущественно.

2. В связи с изменением объема оперативных вмешательств, в соответствии с рекомендациями РАЭ, за последние четыре  года значительно возросло число тиреоидэктомий.

3. Изменение выбора объема операции в пользу увеличения числа тиреоидэктомий не изменило ближайших результатов лечения.

4.  В связи с эволюцией объема операций при доброкачественных болезнях щитовидной железы необходимо изучение отдаленных результатов при данной патологии.

Литература

1.Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э. Современные аспекты диагностики узлового зоба. Эндокринная хирургия, 2014, №3,с. 5 - 11

2.Ванушко В.Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,2006; 48 с.

3.Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб (клиническая лекция). -   Эндокринная хирургия ,2012 .№4.-с.11-16.

4.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации РЭА по диагностике и лечению узлового зоба. – Проблемы эндокринологии, 2005, 51(5): 40-42.

5.Дубошина Т.Б., Аскеров М.Р., Жмылева О.А. Пути улучшения качества жизни хирургических больных с патологией щитовидной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2015,№ 4,с.50-53

6. Макаров И.В., Галкин Р.А., Андреев М.М. Диффузный токсический зоб: результаты хирургического лечения и их прогнозирование. Изд-во «Офорт».Самара,2014,130с. 

7.Мещеряков В.Л., Вертянкин С.В., Чолахян А.В., Шубин А.Г., Гоголадзе М.М. Оценка эффективности видеоэндоскопических операций на щитовидной железе. В кн.: Мат.22 Российского симпозиума с международным участием. СПб.,2014,с.49.

8.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., «ДЕ-ЮРЕ»,1997.-479с.

9. Пачес А.И., Пропп P.M., Шенталъ В.В. и др. Проблема рака щитовидной железы: диагностика и лечение //Вестн. ВОНЦ АМН СССР.- 1990.- № 1.- С.37-40.

10.Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез.- Спб.-Питер.-2009.-647с

11.Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Вабалайте К.В. и др. Хирургическая профилактика повреждений возвратных гортанных нервов  и околощитовидных желез. Онкохирургия .-2013.-№5(2).-с.52-56

12.Харнас С.С., Мамаева С.К. Отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения ДТЗ. Эндокринная хирургия ,2008.-1.- с 10-14

13.Харнас С.С., Ипполитов Л.И., Васильев И.АА. Эндокринная хирургия :руководство для врачей .П ред. проф. С.С. Харнаса – М.:Изд.»ГЭОТАР-Медиа»,2010. – 496с.

14.Цуркан А.Ю. Отдаленные результаты хирургического  лечения диффузного токсического зоба. Клиническая и экспериментальная тиреоидология.-2011. – т.18.-№2 –с.376 -378.   

Таблицы

Табл.1 Распределение операций по полу и возрасту.

Годы исследования

1 группа

(2009-2011 гг.)

2 группа

(2012-2015 гг.)

 

1 группа

2 группа

Пол

 

Женщины

939 (92,9%)

1224 (90,4%)

Мужчины

71 (7,1%)

131 (9,6%)

Возраст                          

 

20-  30

99 (9,8%)

134 (9,9%)

31-40

320 (31,7%)

444 (32,8%)

41-59 лет

383 (37,9%)

492 (36,2%)

60-74 года

184 (18,1%)

234 (17,3%)

75 и старше

24 (2,4%)

51 (3,8%)

Общее количество больных

1010

1355

Таблица 2.Распределение больных по нозологическим группам.

Нозологическая

форма

1 группа

(2009-2011 гг.)

2 группа

(2012-2015 гг.)

Многоузловой зоб

620

(61,4%)

806

(59,5%)

Узловой зоб

49

(4,8%)

81

(5,9%)

Токсические формы зоба

228

(22,6%)

336

(24,8%)

АИТ

113

(11,2%)

132

(9,8%)

Всего

1010

1355

Таблица 3. Количество и объем операций, выполненный в различные годы по поводу ДЗЩЖ.

Объем оперативного вмешательства

2009

2010

1011

2012

2013

2014

2015

Резекция ЩЖ

12

3,8 %

15

4,5 %

26

7,2 %

1

0,4 %

1

0,3 %

3

0,8 %

1

0,2 %

ГТЭ

91 

28,9 %

95

28,4 %

103

28,6 %

71

29,7 %

85

26,2 %

86

 22,2 %

99

24,3 %

Субтот.резекция ЩЖ

142

45,1 %

152

45,3 %

127

35,3 %

67

28,4 %

73

22,6 %

61

15,8 %

62

15,3 %

ТЭ

70

22,2 %

73

21,8 %

104

28,9 %

98

41,5 %

165

50,9 %

237

61,2 %

245

60,2 %

Всего

315

335

360

237

324

387

407

*Резекция ЩЖ – резекция щитовидной железы, ГТЭ – гемитиреоидэктомия, Субтот. резекция ЩЖ – субтотальная резекция щитовидной железы, ТЭ - тиреоидэктомия

Таблица 4. Объем оперативных вмешательств при различных морфологических формах доброкачественных болезней щитовидной железы

 

Временные периоды  (годы)

2009 -2011 гг.

2012 -2015гг.

 

РЩЖ

ГТЭ

Субтот.

РЩЖ

ТЭ

РЩЖ

ГТЭ

Субтот. РЩЖ

ТЭ

Узловые формы (Коллоидный зоб)

20

1,9%

269

26,6%

208

20,9%

123

12,3%

-

256

18,9%

164

12%

386

28,5%

Узловой зоб: аденома

21

2%

20

1,9%

5

0,5%

3

0,3%

2

0,18%

79

5,8%

-

-

АИТ

4

0,4%

-

60

5,9%

49

4,7%

1

0,09%

 

42

3,1%

89

6,7%

Диффузный токсический зоб

-

-

129

12,8%

52

5,3%

-

-

10

0,7%

200

14,8%

Смешанный токсический зоб

-

-

19

1,8%

20

1,9%

-

-

47

3,5%

70

5,1%

Токсическая аденома

8

0,8%

-

-

-

3

0,2%

6

0,4%

-

-

Всего операций

53

289

421

247

6

341

263

745

*Резекция ЩЖ – резекция щитовидной железы, ГТЭ – гемитиреоидэктомия, Субтот. резекция ЩЖ – субтотальная резекция щитовидной железы, ТЭ - тиреоидэктомия

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика