По мнению многих авторов, ЗВУР является неблагоприятным фоном, влияющим на заболеваемость и смертность в периоде новорожденности, так и на дальнейшее развитие ребенка. Перинатальная заболеваемость и смертность среди детей с ЗВУР в 4-8 раз превышает таковую у детей с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации. Существенный вклад указанная патология вносит в развитие детской инвалидности. Более чем  у половины недоношенных детей с ЗВУР в раннем возрасте отмечается отставание в физическом развитии, у 40-60% - задержка интеллектуального развития.  В этой группе детей отмечается повышенный риск развития неврологической патологии, такой как детский церебральный паралич, эпилепсия, умственная отсталость [1].

По определению Г.М.Дементьевой, ЗВУР диагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля, при сроке беременности матери, и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста,

Табл. 1 и 2  [2].

Следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единая классификация ЗВУР.

J.L. Ballard и соавторы выделяют следующие клинические варианты ЗВУР: симметричный, характеризующийся замедлением скорости роста всех размеров плода; ассиметричный, для которого характерно уменьшение массы тела непропорционально по отношению к длине и окружности головы; смешанный.

В то же время Г.М.Дементьева в своей работе выделяет 3 варианта ЗВУР: гипотрофический, соответствующий ассиметричному варианту; гипопластический - аналог симметричного варианта; диспластический или дистрофический, характеризующийся выраженными диспропорциями, нарушением телосложения, стигмами дисэмбриогенеза, трофическими расстройствами и отеками на фоне значительного снижения массы тела, уменьшением длины и окружности головы. Именно эта классификация наиболее часто используется в практике неонатолога [2].

Формирование ЗВУР - сложный многоэтапный и пролонгированный во времени процесс, зависящий от комплекса факторов: генеалогических, биологических и социально-средовых. Ведущая роль в патогенезе ЗВУР принадлежит нарушению маточно-плацентарного кровообращения, которое приводит к гипоксии, каскаду метаболических  и функциональных нарушений у плода и новорожденного.

К причинам, приводящим к рождению детей с малой массой тела, относят неблагоприятные социально-экономические условия, возраст матери старше 34 лет, большое количество родов в анамнезе. Группу риска составляют первородящие в возрасте 15-17 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью, а также с несовершенством приспособительных реакций материнского организма [3, 4].

Данные литературы указывают, что дети с низкой массой тела рождаются в основном у женщин, рост которых не превышает 160 см, так каждая третья женщина (32,4 %), родившая ребенка с ЗВУР, имела малый рост, лишь в 9 % случаев он превышал 170 см.

Не вызывает сомнения важная роль инфекционного фактора в генезе ЗВУР. Так, при изучении гинекологического анамнеза у женщин, родивших детей  с ЗВУР, наибольшее значение имели кольпиты, воспалительные заболевания придатков матки, эндометрит. С одной стороны, ЗВУР является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой он предрасполагает к антенатальному инфицированию.

По данным ряда авторов, в структуре экстрагенитальной патологии у женщин, родивших детей с ЗВУР, на первом месте была анемия (26,2%), на втором - заболевания почек и мочевыводящих  путей (5,2%), на третьем - нейроциркуляторная дистония (5,1%) [5].

Нарушение развития плода, высокую перинатальную смертность при артериальной гипертензии связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови. Гипертоническая болезнь, так же как и артериальная гипертензия, приводит к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма, в том числе и в бассейне маточных артерий. Наиболее часто задержку развития плода диагностируют у беременных с артериальной гипертензией [6].

По данным Н.И. Кулаковой, осложненное течение беременности отмечалось у матерей, родивших детей с ЗВУР в 95,6% случаев. Наиболее часто такими осложнениями выступали гестозы второй половины беременности, угроза ее прерывания, анемия, острые респираторные заболевания, сочетание двух и более неблагоприятных факторов.

В.В. Кочерова и соавторы связывают развитие гипопластического варианта ЗВУР с такими факторами, как дефицит массы тела беременной, преэклампсия, отягощенный наследственный анамнез по ЗВУР, олигогидроамнион.

К отставанию развития плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, обусловленная многочисленными факторами акушерской и экстрагенитальной патологии. Как показал анализ, проведенный О.Р.Баевым, у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, отставание данных значений выявлено в 91,3% случаев: 1ст. ЗВУР - в 63%, 2 ст. - 23,3%, 3 ст. - 13,7%. При этом асимметричная форма была диагностирована в 91,8%, тогда как симметричная - всего лишь в 8,2% [7].

Таким образом, диапазон факторов, приводящих к возникновению ЗВУР, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного развития определяют течение постнатального периода онтогенеза. Адаптация новорожденного с ЗВУР во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития.

Т.С. Горбань выявила закономерности, характерные для недоношенных детей с ЗВУР в неонатальном периоде по сравнению с детьми с массой тела соответствующей сроку гестации. Так, дети с ЗВУР, родившиеся ранее 32 недели имели более тяжелое течение неонатального периода, что выражалось более длительным сохранением метаболического ацидоза, гипогликемии, сердечно-сосудистой недостаточности и требовало более продолжительного применения полного парентерального питания, и пребывания в отделении реанимации и в стационаре [3, 7].

Согласно данным Г.М.Дементьевой, преждевременно родившиеся дети с ЗВУР формируют группу риска по возникновению перинатальной асфиксии. Центральная нервная система является наиболее уязвимой для воздействия острой и хронической гипоксии и во многом определяет степень адаптивных возможностей новорожденного ребенка. Исследования А.В. Копцевой показали высокую частоту перинатального поражения ЦНС у всех недоношенных детей, но степень тяжести поражения ЦНС была достоверно выше у недоношеннных с задержкой развития, причем ведущим синдромом поражения у этих детей был синдром угнетения. Кроме того, отмечалась более высокая частота синдрома вегето-висцеральных расстройств. Степень тяжести поражения ЦНС зависела от варианта задержки развития: тяжелая степень поражения ЦНС чаще отмечалась у детей с его гипопластической формой [2, 8].

Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с задержкой внутриутробного развития; выявить факторы риска, которые неблагоприятно повлияли на развивающийся плод и рождение ребенка малого к сроку гестации; оценить частоту выявления СЗРП и провести анализ показателей здоровья этих новорожденных. Проанализировать взаи­мосвязь соматических и гинекологических забо­леваний матери с развитием СЗРП по данным ПЦ СО. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных, имеющих ЗВУР.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужило: анкетирование матерей, наблюдение, обследование, анализ медицинской документации: диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных. Критериями оценки состояния детей со ЗВУР явились: срок гестации, показатели массы тела, степень асфиксии при рождении и др. Диагностика нарушений роста и развития новорожденных проведена при помощи оценки основных антропометрических параметров.

Результаты исследований и обсуждение. За 2015 год в ГУЗ "КПСЦО" проведено 3395 родов (родилось 3404 ребенка), из них преждевременных - 465  - 13,7 % (400 недоношенных детей). С диагнозом ЗВУР новорожденного было 226 детей (6,6%). Из доношенных детей с  основным диагнозом малая масса к сроку гестации за 2015 год в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) - находилось 49 доношенных и  недоношенных 65 детей, физиологическом детском отделении – 111 детей, из них недоношенных – 68, отделении реанимации и интенсивной терапии - 1 недоношенный.  Изучены течение беременности и исходы родов у 226 женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития.

По возрасту женщины сгруппированы: до 17 лет - 10  (4,6 %),  от 18 до 29 лет  - 166 (73,2%)  и от 30  до 43  лет - 50 (22,2%) женщин. Средний возраст составил 27,6 ± 9,4 гг. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения ребенка с ЗВУР.

Брак зарегистрирован у 147 (64,8%)  женщин. Сельских женщин было 200 (88,3%). 27,5%  женщин получили среднее школьное образование, среднее специальное – 29,0%, высшее  - 25,2%,  не законченное высшее -  18,3% женщин. У 31,3% женщин  рост составил до 160 см, более 180 см – 6,8%. Встали на учет после 12-13 недели 23,5% пациенток.

Наиболее часто встречающимися антенатальными факторами риска были: анемия у 83 женщин (36,8%), из них с легкой степенью - 62 (27,6%), с средней степенью - 21 (9,1%).

Из наиболее важных причин неблагоприятного течения индуцированной беременности и преждевременных родов следует отметить,  как генитальные, так и экстрагенитальные факторы. Перенесли ОРВИ во время беременности - 47 (20,6%) женщин. Инфекция половых путей (различной этиологии кольпиты) выявлена у 94 (41,4%) беременных и родильниц. Носительство Torch-инфекции (ЦМВ, ВГП, токсоплазмоз)  у 31 (13,7%). ВИЧ-инфекция выявлена у 5 (2,3%), хронические гепатиты В и С - 8 (3,4%) женщин, сифилис в анамнезе - 5 (2,3%), хламидиоз и трихоманиаз  по одному случаю - 2 (0,9%)

Вегето-сосудистая дистония выявлена у 52 (22,9%) пациенток, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии у 26,4% женщин, хронический холецистит  - 60 (26,4%),  хронический гастрит - 88 (39,1%), варикозная болезнь нижних конечностей - 18 (8,0%), ожирение – 26 (11,2%) (1 степени - 16 (6,9%), 2 степени - 8 (3,4%), 3 степени - 2 (0,9%), диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени у 16 (6,9%) женщин. Выявлены следующие акушерско-гинекологические и фето-плацентарные факторы: возрастные первородящие - 16 (6,9%), юных первородящих - 10 (4,6%). Медицинские аборты (от 1 до 4 раз) проводились у 106 (47,1%) женщин, выкидыши в анамнезе у 13 (5,7%), замершая беременность - 13 (5,7%) женщин, малая масса к сроку гестации у предыдущих детей – 36 (16,0%) женщин.

Из 226 беременностей у 101 (44,8%) завершились естественными родами, у 125 (55,2%) - путем операции кесарево сечение (в плановом - 101 (44,8%) и экстренном - 24 (10,4%)).

В большинстве случаев основным патогенетическим фактором ЗВУР была фето-плацентарная недостаточность. Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики различной степени выраженности ( 196 (87,1%) беременных, 1 А степени - 113 (50,0%), 1 Б степени - 51 (22,8%), 2-й степени - 29 (12,9%), 3-й степени - 3 (1,4%). Хроническая гипоксия плода наблюдалась в 216 (95,4%) случаях.

Рубец на матке у 78 (34,4%) беременных, миома матки, множественные миоматозные узлы - 5 (2,3%), краевое, центральное расположение плаценты - 21 (9,1%), псевдоэрозия шейки матки - 80 (35,6%), двурогая матка обнаружена у 10 (4,6%) женщин, перегородка (синехиальная перетяжка) в матке  в 5 (2,3%) случаях.

Паритет в родах от 14 до 19 лет составил у 8 (3,4%) женщин. Угроза прерывания беременности - 109 (48,2%). Гестоз отечная форма, гипертоническая форма осложнили течение - 49 (21,8%) беременностей. Преэклампсия различной степени выраженности у 8 (3,4%). Резус-конфликт с плодом в 8 (3,4%) случаях. Истинный узел пуповины выявлен у 2 (0,9%) плодов. Маловодие диагностировано в 36 (81,3%) случаях, многоводие - 8 (3,4%).

Особенности течения неонатального периода: родилось  122 (54,0%) девочек и 104 (46,0%) мальчиков, доношенных детей 92 (41%), недоношенных - 134 (59%).

Асфиксия при рождении отмечалась у 102 (45%) детей, из них недоношенных 71 (31,4%) ребенок. Асфиксия тяжелой степени  (менее 3 баллов по шкале Апгар) была у 11 (4,7%) недоношенных новорожденных и 1 (0,45%) доношенного, cредней  тяжести (4-6 баллов) - 60 26,5%) недоношенных и 30 (13,3%) доношенных. Количество койко-дней составил 15 ± 3,2.

Ассиметричный вариант ЗВУР – 180 (79,7%) (гипотрофический), симметричного  варианта  –

39 (17,3%) (гипопластический); диспластический или дистрофический, характеризующийся выраженными диспропорциями, нарушением телосложения, стигмами дисэмбриогенеза (гипертелоризм, низко расположенные ушные раковины, сандалевидная стопа), трофическими расстройствами и отеками на фоне значительного снижения массы тела и длины -  7 (3%).

Диагноз МСГ постановлен у доношенных детей вес которых был ниже 10% центиля, что соответствует и данным Дементьевой Г.М и Шабалова Н.П., устанавливается 1 степень гипотрофии, либо по массо-ростовому коэффициенту (МРК) 55-59,9, таким образом детей с гипотрофическим вариантом задержки развития 1 степени - 64 (28,3%), недоношенных - 59 (26,1%), 2 степени гипотрофии от 1 до 5% С коэффициентом МРК 50 - 54,9 было доношенных детей - 14 (6,2%), недоношенных - 35 (15,5%), 3 степени - 2 (0,9%) доношенных, 6 недоношенный (2,7%).

Симметричная форма у 9 (4%) доношенных детей, недоношенных - 30 (13,3%) и 7 (3%) недоношенных новорожденных с диспластическим типом.

Малая масса к сроку гестации является основным диагнозом в 143 (63,3%) случаях, конкурирующий диагноз - церебральная ишемия 1 степени. В 83 (36,7%) случаях диагноз  МСГ фоновый,  основной диагноз был представлен: церебральной ишемией 2 степени - 79 (34,9%), врожденными пороками развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы по 2 случая (1,8%).

Осложнения основного заболевания: синдром дыхательных расстройств - 49 (22,1%), врожденная пневмония - 18 (8,1%),  ангиопатия сосудов сетчатки - 146 (65,0%), неонатальная желтуха - 73 (32,3%).

Выводы: полученные данные свидетельствуют о большей предрасположенности ЗВУР плода и новорожденного у недоношенных детей. Преобладающим видом ЗВУР является ассиметричная форма (гипотрофический вариант встречается 4,6 раза выше). Такие перинатальные факторы как медицинские аборты, инфекция половых путей, экстрагенитальная патология являются предотвратимыми. Детям с МСГ должно проводится адекватное восполнение необходимых нутриентов, использование фортификаторов.  Большинство детей имели церебральные нарушения средней степени выраженности и легкой, в процессе реабилитации требуется проведение церебропротекторной терапии.