Неуклонный рост пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в популяции (в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год) диктует необходимость совершенствования методов лечения данной патологии. Лечение ХСН - важнейшее направление работы кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Неадекватная терапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на амбулаторном этапе также приводит к росту процента пациентов с данной патологией [1,2].

     Неуклонный рост пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в популяции (в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год) диктует необходимость совершенствования методов лечения данной патологии. Лечение ХСН - важнейшее направление работы кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Неадекватная терапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на амбулаторном этапе также приводит к росту процента пациентов с данной патологией [1,2].

     Неуклонный рост пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в популяции (в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год) диктует необходимость совершенствования методов лечения данной патологии. Лечение ХСН - важнейшее направление работы кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Неадекватная терапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на амбулаторном этапе также приводит к росту процента пациентов с данной патологией [1,2].

     Неуклонный рост пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в популяции (в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год) диктует необходимость совершенствования методов лечения данной патологии. Лечение ХСН - важнейшее направление работы кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Неадекватная терапия артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на амбулаторном этапе также приводит к росту процента пациентов с данной патологией [1,2].

    Разработанные  Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН позволяют совершенствовать лечебные мероприятия, направленные на улучшение  качества жизни и прогноза больных.

     Цель исследования: анализ лечения пациентов с ХСН на амбулаторно – поликлиническом этапе  по данным амбулаторных карт пациентов на базе ГУЗ "Саратовская городская поликлиника № 10" г. Саратова, сопоставление данных Национальных рекомендаций и реальной картины амбулаторной практики, выявление недостатков и путей их решения.

      Нами был проведен ретроспективный анализ 100 амбулаторных карт. При отборе карт для анализа фактором выбора было наличие диагноза  "хроническая сердечная недостаточность" различной стадии и функционального класса. При анализе амбулаторных карт особое внимание уделялось назначаемой на амбулаторном этапе терапии, достигнутым дозировкам препаратов и пути достижения этих доз.

  Сначала представим характеристику рассматриваемой группы пациентов: среди изучаемой когорты преобладали женщины - 64%.Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 69,02±18,89 лет. Распределение по стадии и функциональному классу (ФК): I стадия - 26%, IIА стадия - 58%,  IIБ -16%, 1 ФК-8%, 2ФК -21%, 3ФК– 33%, 4ФК -11%.  Среди причин ХСН  артериальная гипертензия  выявлена в 70% случаев, перенесенный острый инфаркт миокарда в 30%, комбинация ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии  в 50% случаев. У женщин в постменопаузальном периоде  ХСН возникала при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом [3]. Еще три важных основания развития ХСН в исследуемой выборке: хроническая обструктивная болезнь легких  в 4%, клапанные пороки в 3% и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения примерно в 2 % случаев.

   В ходе анализа амбулаторных карт пациентов выяснили, что для лечения ХСН применялись ингибиторы АПФ (56%), антагонисты рецепторов к АII (26%), блокаторы β - адренергических рецепторов (84%),  антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (43%), диуретические средства (петлевые – 31%, тиазидные - 39%), сердечные гликозиды (3%), классические антагонисты витамина K (5%), прямой ингибитор тромбина (2%), блокаторы медленных кальциевых каналов (29%), статины (67%), антиагреганты (77%), цитопротекторы (4%), периферические вазодилятаторы (14%).

   Ингибиторы АПФ - класс препаратов первой линии в лечении хронической сердечной недостаточности. Эффект отмечается уже в  первые 90 дней лечения (снижение  риска смерти 44%). Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что  положительные эффекты ингибиторов АПФ не  зависят от  возраста больных, сохраняются в  большинстве клинических ситуаций и  при  любой степени тяжести ХСН (I–IV ФК). Только пять препаратов этой группы могут быть рекомендованы для  профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности – это эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, каптоприл [4] .

   В исследуемой группе препаратом выбора был эналаприл, на его долю пришлось 22%, затем лизиноприл-13%, периндоприл -10%, фозиноприл - 5% и всего в 1% - каптоприл. 

  Селективные антагонисты рецепторов к  АII (сартаны) – препараты второй линии для лечения ХСН, их  особенность – хорошая переносимость при  минимуме побочных эффектов. Сартаны назначались в 26% случаев (валсартан в 12%, лозартан - 14%). Возможности комбинирования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к  АII в лечении больных с ХСН, как известно, не рекомендовано,  и в нашей выборке оно также не встретилось.

    Препараты группы β-адреноблокаторов назначались в 80% случаев, при этом  препаратом выбора исследуемой группы был бисопролол (74%). Из группы метопролола  назначался эгилок, тогда как рекомендуемый беталок-зок не применялся вообще.

   В целом назначение ингибиторов АПФ, селективных антагонистов рецепторов к АII, β-адреноблокаторов соответствовало требованиям к назначению препаратов изложенных в Национальных рекомендациях. Дозировки препаратов титровались, достигнуты максимальные терапевтические дозы.

  Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) назначались в 43% случаев (всегда это был спиронолактон). Эффективность спиронолактона (последний мета-анализ продемонстрировал способность АМКР снижать риск смерти (на 21%) и госпитализаций в связи с обострением декомпенсации (на 38%))  вступает в противоречие с его недостаточной безопасностью  – риском гиперкалиемии и  ухудшением функции почек, частота которых нарастает параллельно увеличению доз [5]. Дозы, в которых спиронолактон был назначен – 25, 50 и 100 мг (при этом в дозировке 100 мг препарат назначался на короткий срок).

  Известно, что у пациентов с ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда, начиная со II ФК, показано применение высокоселективного  эплеренона. В нашем исследовании препарат не назначался,  хотя его использование  могло бы быть более безопасным.

   Петлевые диуретики  – основа лечения отечного синдрома при ХСН - использовались в 31% случаев, на долю фуросемида пришлось 13%, торасемида - 18%.  По современным  клиническим данным, торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных с ХСН (по мнению АКК/АСС). Достоинства препарата - лучшая всасываемость, одновременная блокада РААС, достоверное уменьшение фиброза миокарда, длительный период выведения и меньшее влияние на почки [6,7]. Процент назначения торасемида у пациентов должен быть на порядок выше.

   Тиазидные диуретики применялись почти в 40%;  основной представитель класса – гидрохлортиазид в нашем случае был использован в 4% случаев. Однако индапамид по  профилю безопасности существенно превосходит гидрохлортиазид, вот только данных по  его применению в лечении хронической сердечной недостаточности в настоящее время недостаточно [8]. В нашем исследовании назначался индапамид в 34% случаев у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

  Из числа блокаторов медленных  кальциевых каналов (они использовались в 30% случаев) самым назначаемым  препаратом был амлодипин (препарат выбора - по данным Национальных рекомендаций), показанием к его применению было наличие упорной стенокардии и стойкой гипертонии. Также использовались нифедипин, верапамил и дилтиазем (эти препараты согласно данным Национальных рекомендаций нежелательны).

   Применение сердечных гликозидов (а именно дигоксина) в рассматриваемой группе прослеживалось в 3% случаев (все пациенты с клапанным пороком). Однако, согласно Национальным рекомендациям, назначение дигоксина должно быть рассмотрено при  недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации.

   Периферические вазодилятаторы назначались в 14%,  вместе с тем,  их нежелательным эффектом является снижение артериального давления и, соответственно, этот фактор не позволяет достигнуть максимальных доз β -блокаторов и ингибиторов АПФ. Применяться они могут лишь при наличии доказанной ишемической болезни сердца и  стенокардии, которая проходит именно (только) от  нитратов. На  прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют, впрочем также, как и статины. Статины лечат не ХСН, а основное заболевание. Это средство профилактики сердечной недостаточности при наличии коронарной болезни сердца. В нашем исследовании на долю этих препаратов пришлось 67 % (основным препаратом выбора был  аторвастатин).

   Вопрос о применении аспирина в высоких дозах (как показало исследование – 100, 125, 200 мг) остается не  до конца решенным. Причина этого блокада синтеза простациклина, фермента циклооксигеназы, которая грозит ослаблением эффекта основных препаратов, назначаемых для лечения ХСН (ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адреноблокаторов).  С  этой точки зрения применение антиагрегантов с  другим механизмом действия (клопидогрел), выглядит теоретически более обоснованным. Однако в нашем случае клопидогрель назначался всего в 14% случаев.

   В исследуемой группе из антикоагулянтов назначался варфарин по причине наличия фибрилляция предсердий, которая наблюдалась в 13% случаев. Однако терапия   варфарином назначалась  не  всем  больным и препарат не был дотитрован до целевых доз. Новые антикоагулянты (дабигатран, риваксабан и др.), не уступающие в эффективности варфарину, преимуществом которых является отсутствие необходимости контроля МНО, практически не назначались 

  Цитопротекторы, улучшающие обменные процессы в миокарде, омега – 3 - полиненасыщенные жирные кислоты, уменьшающие число госпитализаций пациентов с аритмией, снижающие общую смертность на 20%, аритмогенную смертность на 45% также практически не назначались.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

*В целом на амбулаторно–поликлиническом этапе лечение ХСН соответствует Национальным рекомендациям (β-АБ назначались в 80% случаев, ингибиторы АПФ или сартаны в 70%, титровались с малых доз до целевых значений). Отмечается недостаточное назначение варфарина, торасемида  и высокоселективного эплеренона.

*Использование «нежелательных» по данным Национальных рекомендаций нифедипина, верапамила и дилтиазема хотелось бы свести к минимуму.  Необходимо повысить процент назначения новых антикоагулянтов, не требующих контроля МНО, цитопротекторов, омега- 3 - полиненасыщенных жирных кислот. 

*Присутствие практически во всех медицинских картах назначаемых аспирина и статинов – традиционных препаратов, пока остается без комментариев ввиду неоднозначной позиции по поводу их необходимости во многих источниках литературы и, прежде всего, в Национальных рекомендациях.

Залог рационального ведения пациентов с ХСН - это внедрение в клиническую практику современного информативного руководства – Национальных рекомендаций - с новейшими данными научных и клинических исследований и выполнение их в повседневной врачебной деятельности  - стационарах, многопрофильных диагностических центрах, поликлиниках.