Развитие современных технологий позволяет внедрять новые методы лечения в клинике ортопедической стоматологии. Благодаря эволюции ультразвуковых устройств и инструментов к ним появилась возможность расширить показания к их применению. Так в ортопедической стоматологии созданы насадки для ультразвуковых генераторов с целью:

1. Препарирования твердых тканей зубов.

2. Ультразвукового воздействия с целью конденсации стеклоиономерных цементов при фиксации вкладок и коронок.

3. Расцементировки различных несъемных конструкций и штифтов.

4. Последующего ухода за реставрациями в том числе фиксированных на имплантатах.

При подготовки твердых тканей зубов с последующим замещением их ортопедическим конструкциями стоматологи используют разнообразные методы одонтопрепарирования: как традиционное (классическое) с применением ротационного инструмента, так и альтернативное, инновационное (лазерное, ультразвуковое, воздушно-абразивное). В результате препарирования необходимо удаление большого количества твердых тканей опорных зубов, что может оказывать травматическое воздействие на твердые ткани, пульпу зуба и комплекс тканей периодонта, с последующим развитием различных осложнений. Классическое препарирование зачастую создает тепловое и механическое влияние на твердые ткани зубов, которое в свою очередь приводит к растрескиванию и некрозу эмали, разрушению эмалево-дентинной границы, образованию «раневой» поверхности дентина [1,2,6]. В то же время альтернативные методы одонтопрепарирования в той или иной мере минимизируют подобные негативные эффекты.

Цель работы является изучение морфологической картины твердых тканей зубов под воздействием ультразвукового метода одонтопрепарирования в сравнении с классическим препарированием.

Материалы и методы.Материалом для морфологического исследования послужили экстрагированные интактные постоянные зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям. Перед началом исследования зубы подвергались одному из методов препарирования. В удаленных зубах создавались полости I класса по классификации Блэка глубиной 4-5 мм. Первую группу составили зубы, препарированные ультразвуковым методом. Одонтопрепарирование зубов осуществляли специальными насадками с алмазным напылением Excavus (Satelec) с минимальной частотой колебаний 28-36 kHz, создаваемых ультразвуковым генератором (P5 newtron XS фирмы Satelec) на основе обратного пьезоэлектрического эффекта. Препарирование обеспечивалось с постоянной подачей дистиллированной воды. Во вторую группу вошли зубы, обработанные традиционным методом препарирования. Препарирование полостей проводилось турбинным наконечником со скоростью вращения режущего инструмента до 300.000 об/мин с использованием принудительного водно-воздушного охлаждения и алмазных шаровидных боров (NTI) с синей маркировкой. Препараты зубов изготавливались по следующей методике. Исследуемый материал помещался в 10-15% раствор формалина и фиксировался в течение 4 недель. Затем проводилась декальцинация зубов 10% раствором азотной кислоты в течение 6 суток с последующей нейтрализацией 5% раствором алюмокалиевых квасцов в течение суток. Обезвоживание препаратов осуществляли в спиртах с постепенным повышением их концентрации от 70 до 96%. Далее препараты обрабатывали хлороформом, с последующей 6- часовой пропиткой парафином. После этого зубы заливали в парафиновые блоки. Подготовка парафиновых блоков осуществлялась с целью нарезки зубов в микротоме и изготовления микропрепаратов толщиной 7 мкм. Всего исследовалось 6 серийных срезов коронки моляра в трансверзальном направлении. Окрашивание проводили водным раствором гематоксилина и спиртовым раствором эозина. Изучение микропрепаратов и изучение микрофотографии проводилось с помощью программы PhotoM 1.31. Результаты исследования и обсуждение. Изучение морфологической картины первой группы зубов, обработанных ультразвуковым препарированием, в области зоны препарирования показало, что дно и стенки отпрепарированной полости мелкозубчатые, покрыты мелкими выемками, перемежающимися зубцами и ровными участками дентина. Верхушки зубцов дентина сглажены, конусность составляет около 800 , максимальная высота зубца не превышает 1,2 мкм.В области дна и стенок полости на всем протяжении прослеживается смазанный слой в виде тонкой бесструктурной базофильной линии. Смазанный слой выражен в меньшей степени по сравнению с таковым в полости, отпрепарированной ротационными инструментами. Характеризуя твердые ткани коронки зуба в области зоны препарирования второй группы зубов, мы получили следующую морфологическую картину. Дно и стенки отпрепарированной полости покрыты мелкими выемками, перемежающимися с выраженными зубцами; ровные участки не прослеживаются; конусность зубцов составляет около 600 , максимальная высота зубца составляет 2,2 мкм; в области дна и стенок полости на всем протяжении прослеживается смазанный слой в виде тонкой бесструктурной базофильной линии. Сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика показала меньшую выраженность смазанного слоя, более ровную поверхность дентина, высокую конусность и большую сглаженность зубцов дентина, меньшую максимальную высоту зубца дентина в микропрепаратах зубов, обработанных ультразвуковым препарированием. Препарирование зубов ультразвуковым методом позволяет обеспечивать более гладкую и ровную поверхность дентина и является более щадящим с точки зрения морфологической характеристики в зоне препарирования твердых тканей зубов. Таким образом, внедрение современных ультразвуковых технологий необходимо в клинике ортопедической стоматологии для облегчения и совершенствования лечебного процесса. Они способствуют профилактике различных осложнений, прогнозируемому результату лечения и увеличению сроков службы реставраций. Одонтопрепарирование является обязательным этапом лечения несъемными видами протезов в результате которого удаляется большое количество твердых тканей опорных зубов, а следовательно оказывается травматическое действие на твердые ткани зуба и пульпу. Процедура препарирования твердых тканей зубов имеет основополагающие значение с целью обеспечения длительного срока службы, высокого качества несъемных конструкций. Ответственно выполненное одонтопрепарирование способствует снятию прецензионных оттисков, предсказуемому результату лечения и надежной фиксации реставрации. Благодаря новейшим разработкам, применение ультразвуковых технологий обеспечивает сохранение мягких тканей, деликатную обработку препарируемой поверхности и профилактику осложнений во время лечения.

Применение ультразвука для удаления металлических штифтов, фиксированных на различные цементы. Эндодонтическое перелечивание зубов с установленными внутриканальными штифтами обычно являются большой сложностью для клинициста, так как в такой ситуации повышается риск перфорации, переломов и ослабления имеющихся тканей зуба. Удаление таких штифтов может производиться самыми разными методами и инструментами, включая технику Masserann, извлекающий экскаватор, щипцы для штифтов, экстрактор Gonon и другие техники с вращающимися инструментами и ультразвуком. Ультразвуковые инструменты в этом плане имеют некоторые преимущества, так как при их использовании заметно сокращается риск перелома или перфорации. Данный подход особенно актуален, если для фиксации применялся цинк-фосфатный цемент или СИЦ. Сила, необходимая для извлечения, некоторым образом зависит от типа штифта (заводских или сделанных по модели), дизайна штифта (прямой или с уклоном, гладкий, зазубренный или с резьбой), также от длины штифта и конкретного цемента. Исследования, изучающие эффективность ультразвука в удалении фиксированных на цементы штифтов, весьма противоречивы. В то время как одни ученые говорят об отсутсвии эффекта вибрации на ретенцию штифта, Bergeron демонстрирует, что ультразвук повышает ретенцию штифтов из нержавеющей стали. Однако другие исследования показывают, что наложение ультразвука уменьшает ретенцию штифтов по модели, фиксированных на цементы. Все вышеупомянутые исследования, кроме одного, применяли цемент Panavia (Kuraray Medical, Japan), который является самопротравливающимся цементом. Учитывая более низкую силу бонда у самоадгезивных цементов к дентину, можно предполодить, что данные цементы могли отвечать по-разному на ультразвуковые вибрации. Целью данного исследования являлось оценить эффект ультразвуковых вибраций от пьезоэлектрического прибора на ретенцию заранее изготовленных металлических штифтов, фиксированных при помощи самопротравливающихся и самоадгезивных цементов. Материалы и методы. В данном in vitro исследовании, 48 удаленных премоляров были отобраны согласно форме и длине корня (прямые с одним корневым каналом, длиной примерно 13 мм и круглым сечением). Зубы с переломом корня или предварительно эндодонтически леченые исключались из исследования. Зубы до начала эксперимента хранили в 0,2% растворе тимола. Коронки отрезаны при помощи алмазного диска под струей воды, оставляя 13 мм корня. Корневые каналы обработаны при помощи K-файлов (Mani, Japan) до 35 и расширены Gates-Glidden дрилями №1 и №4 (Mani, Japan). Апикальные 5 мм корневого канала были обтурированы гуттаперчей (Gapadent, Vhina) и силером AH26 (Dentsply, Germany) методом вертикальной конденсации. Корни помещены в инкубатор (Behdad, Iran) на 48 часов при температуре 37 градумов и 100% влажности. Оставшиеся 8 мм пространства канала препарированы пьезо-римерами №2 и №3 (Mani, Japan) для постановки длинного Dentorama штифта №2 (Svenska Dentorama AB, Sweden). Пьезо-ример №3 и длинный штифт Dentorama №2 имеют одинаковый диаметр (1,1 мм). Штифты проверены на соответствие каналу путем введения 8 мм внутрь и проверки на подвижность. Образцы, не подошедшие под штифт Dentorama №2 были исключены из исследования. Корни были погружены в самотвердеющие акриловые блоки (Marlic Medical Ind. Co, Iran). Каналы очищены 97% этанолом и подсушены бумажными штифтами (Ariadent, Iran). Образцы распределены случайным образом на 4 группы; в группе 1 и 2 штифты были фиксированы при помощи цемента Panavia 2.0 (Kuraray Medical, Japan), а в группах 3 и 4 применен Maxcem Elite (Kerr, USA). Каждый цемент был приготовлен согласно инструкции производителя. Для внесения цемента в препарированный канал использован лентуло с черным кольцом (FFDM-Pneumat, France), тем самым распределив материал по стенкам канала. Штифты покрыты цементом и внесены в канал на препарированную глубину и задержаны на месте на 1 минуту для полной посадки, как указано в рекомендациях производителя. После первоначального отверждения цемента, все образцы помещены в термоцикличный аппарат (Vafaei, Iran) для симуляции температурного режима полости рта (5-55 градусов, 500 циклов, 20 с пребывания и 10 с трансфера). Штифты в группах 2 и 4 получили ультразвуковые вибрации в течение 4 минут при помощи пьезоэлектрического устройства с тупым наконечником (JE 27000, Juya Electronic, Iran) на максимальной мощности и с минимальным количеством воды в качестве охлаждения. Для передачи вибраций на образцы, наконечник инструмента накладывался на щечную, язычную, мезиальную и дистальную поверхности между штифтом и дентином (со стороны цемента), 30 секунд на каждую. Затем наконечник накладывался на штифт и вращался вокруг него около 2 минут. Образцы были фиксированы в держателе и помещены в универсальную тестовую машину (Dartec, England). Силы растяжения были наложены на каждый штифт вдоль длинной оси корня со скоростью 1 мм/мин до момента выхода штифта из канала. Максимальная сила была зарегистрирована для каждого образца в ньютонах. Несмотря на то, что коронки являются несъемными ортопедическими конструкциями, иногда наступает период, когда их снятие является необходимой мерой. Причин для этого может быть несколько:

1. Острая необходимость в лечении конкретного зуба, который находится под коронкой. Как правило, в данном случае врачи-стоматологи диагностируют зуб и всевозможными способами пытаются избежать снятия коронок, т.к. разумеется, это довольно трудоемкий процесс и немного более затратный, чем простое лечение зуба. Поэтому если существует возможность провести лечение поврежденного зуба без предварительного снятия коронки, стоматологи выбирают именно его.

2.Цемент, на который ранее была закреплена коронка, разрушился. Опять-таки, в некоторых случаях эта проблема может быть разрешена без снятия коронки. Как и при ситуации необходимости лечения зуба под коронкой, восстановление цемента иногда происходит без снятия коронки. Хотя, на практике это довольно редкий случай, т.к. восстановление платформы требует открытой поверхности зуба.

3.Повторное протезирование. В данном случае снятие коронки является необходимой мерой. Так же снятие коронки, в данном случае, необходимо при желании пациента заменить коронку на более качественную и красивую. Процесс снятия коронки может происходить посредством нескольких способов. Чаще всего способ выбирает непосредственно сам пациент, исходя из своих финансовых возможностей, времени которым он располагает, а так же чувствительности зуба. Тем не менее, существуют случаи, когда способ выбирает лечащий врач-стоматолог, исходя из конкретной ситуации с зубом и коронкой. Коронку снимают путем ее распиливания, а так же с помощью аппарата Коха. Процедура последнего способа осуществляется путем воздействия специального прибора на край коронки небольшими толчками. Таким образом, происходит постепенное сдвижение коронки в сторону и она в конечном итоге покидает область зуба, не повреждая его совершенно и не принося никаких болевых ощущений пациенту. Но опять-таки, применение данного аппарата желательно только в случае, если есть необходимость в сохранении зубной коронки в целости. В случае, если сохранность коронки не приоритетна и пациент не желает ее сохранять, то можно воспользоваться ликвидации зубной коронки путем ее спиливания. Многих пациентов данный способ немного отпугивает, т.к. они считают, что процедура довольно болезненна. Напротив, болевых ощущений пациент практически не испытывает. Хотя во многом это зависит от опыта самого врача-стоматолога. Существует небольшой минус при данном способе снятия коронки процесс спиливания занимает значительный отрезок времени и пациенту нужно быть готовым к этому. Иногда предварительно на зуб воздействуют с помощью ультразвука, благодаря которому цемент коронки немного растрескивается и тем самым помогает освободить зуб.