Научные руководители: асс., к.м.н. Петрова А.П., асс. Венатовская Н.В.

Актуальность. Во всем мире ежегодно происходит увеличение количества людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [5]. Общая заболеваемость населения РФ по классу "Болезни органов пищеварения" возросла с 99 на 1000 населения в 1996 году до 112 на 1000 населения в 2010 году [2,8]. При этом ранняя диагностика данных заболеваний в настоящее время является приоритетной задачей медико-социального характера ввиду того, что они при отсутствии своевременного лечения зачастую переходят в более тяжелые, хронические, малокурабельные формы. Поэтому оценка общих закономерностей структурно-функциональной реорганизации различных отделов пищеварительного тракта при возникновении в них патологических процессов имеет большое диагностико-прогностическое значение [1,6,13]. Как известно, полость рта - это своеобразное зеркало организма. Изменения в ней отражают закономерности патогенеза системной патологии и обусловлены этиологической, патогенетической, морфологической и функциональной интеграцией всех систем человеческого организма [14]. Результаты многочисленных клинических исследований в этой сфере свидетельствуют о том, что при нарушении функции органов желудочно-кишечного тракта одновременно наблюдается поражение СОПР, а также появляется риск неблагоприятного течения уже имеющегося хронического воспалительного процесса [4,10,18]. Такая взаимосвязь объясняется их анатомо-физиологической близостью, общностью иннервации и гуморальной регуляции [11]. Поэтому знание характерной картины проявления в полости рта определенных общесоматических заболеваний, в частности желудочно-кишечных, умение диагностировать патологию - важнейшее профессиональное качество врача-стоматолога. Это в значительной степени помогло бы выявлять системные заболевания на их самых ранних стадиях с целью последующего немедленного направления пациента к соответствующему специалисту.

            Цель: выяснить, существует ли корреляционная зависимость между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и их косвенными проявлениями на СОПР.

            Задачи:

1)     изучить анатомо-физиологическое строение СОПР, а также выявить общность со строением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;

2)     определить, какие симптомы чаще наблюдаются в полости рта у больных с сопутствующей патологией органов пищеварения;

3)     установить взаимосвязь между изменениями в полости рта и конкретными желудочно-кишечными заболеваниями;

4)     выявить свойственный гастриту и язвенной болезни желудка комплекс морфо-функциональных нарушений в полости рта.

            Материалы и методы. Проведено обследование полости рта пациентов гастроэнтерологического отделения, находящихся на лечении в НУЗ "Дорожная клиническая больница" города Саратова. В исследовании участвовала группа лиц с гастритом и язвенной болезнью желудка, состоящая из 19 человек в возрасте от 43 до 66 лет, из них 15 мужчин и 4 женщины. Также проведен литературный обзор периодических изданий, научных работ, библиотечных источников на русском и английском языках по теме диагностики патологии желудочно-кишечного тракта в полости рта, осуществлен анализ некоторых клинических исследований в данной области.

            Результаты и обсуждение. Слизистая оболочка полости рта - это сложно организованная система, имеющая свои, присущие только ей отличительные особенности. Она состоит из следующих компонентов:

1)     многослойного плоского эпителия, в котором различают несколько слоев: базальный, шиповидный и, в области твёрдого нёба, дёсен, щёк по линии смыкания зубов, зернистый и роговой;

2)     собственного слоя;

3)     подслизистой основы (за исключением слизистой языка, дёсен и твёрдого нёба).

Кровоснабжение СОПР осуществляется в основном верхнечелюстной артерией, отдающей следующие ветви: нижнюю альвеолярную артерию, щёчную артерию, заднюю верхнюю альвеолярную артерию, подглазничную, нисходящую нёбную. Вены сопровождают артерии и впадают в систему внутренней ярёмной вены. Отток лимфы осуществляется в регионарные лимфоузлы: подбородочные и поднижнечелюстные. Иннервация СОПР обеспечивается II и III ветвями тройничного нерва, а также ветвями носо-нёбного, щёчного, язычного, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Функции СОПР:

1) секреторная;

2) буферная;

3) барьерная (способность эпителия СОПР к ороговению, иммунная защита слизистой);

4) рефлексогенная;

5) избирательная проницаемость;

6) регенеративная.

            Чаще всего изменения СОПР - есть ничто иное, как отражение внутренних проблем всего организма. На СОПР проявляются ранние признаки многих инфекционных и неинфекционных, острых и хронических, специфических и неспецифических процессов [12]. Достаточно выраженные изменения в полости рта отмечаются в частности и при патологии желудочно-кишечного тракта. У больных с заболеваниями СОПР в 75% случаев диагностируются болезни органов пищеварения [15]. Стоит отметить, что изучаемые в данной статье взаимосвязи обусловлены морфофункциональным сходством между СОПР и желудочно-кишечным трактом.

Известно, что рецепторное поле СОПР рефлекторно оказывает влияние на нижележащие отделы пищеварительного тракта. Однако существует и обратная взаимосвязь. СОПР представляет собой эффекторное поле обратного влияния «патологических» рефлексов с ряда внутренних органов [9]. При этом симптоматика в полости рта позволяет производить раннюю диагностику данной патологии еще до развития тяжелых манифестных форм. Проведенные клиницистами исследования начального отдела пищеварительного тракта при сопутствующей желудочно-кишечной патологии показали, что изменения СОПР, а также их выраженность находятся в тесной взаимосвязи с формой, тяжестью и длительностью течения основного заболевания [7,16]. При этом те или иные патологические изменения могут наблюдаться практически во всех структурах полости рта. Пациенты с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта могут предъявлять жалобы на болевые ощущения, зуд и жжение языка, дисгевзию в виде кислого или горького привкуса во рту. Из объективной симптоматики можно выделить: 1)налет на языке; 2)нарушение рельефа языка; 3)отек СОПР и языка; 4)парестезию; 5)язвенные поражения СОПР; 6)изменение цвета слизистой.

            Нарушения со стороны языка занимают первое место по встречаемости при патологии желудочно-кишечного тракта. Нередко данные изменения замечают сами больные. Вид языка при этом имеет существенную диагностическую ценность, так как он может указывать на скрытую желудочно-кишечную патологию. Чаще всего обнаруживается налет на языке, выраженность которого зависит от разных причин. Здесь имеет значение состояние языка. В норме, а также при гипертрофии сосочков языка налет плотный, достаточно выраженный. При атрофии сосочков, наоборот, отсутствует или незначителен. Причина формирования налета - нарушение физиологического процесса ороговения и слущивания эпителия СОПР, что наблюдается при патологии желудочно-кишечного тракта. Кроме того, выраженность процессов самоочищения, состав микробной флоры и гигиенический статус полости рта, несомненно, также играют определенную роль.

Налет на языке обычно обнаруживается при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколите, новообразованиях желудка. При этом в период обострения он ярко выражен и покрывает всю спинку языка или преимущественно задние его отделы. Цвет налета серовато-белый, но под влиянием пигментообразующих микроорганизмов, хромогенов пищи, лекарственных препаратов он может принять иную окраску. Однако в период ремиссии или в процессе лечения основного заболевания возможно полное освобождение языка от налета. Субъективные ощущения чаще не наблюдаются, но при обильном, плотном налете больные отмечают чувство неловкости, притупление вкусового восприятия. При этом следует отметить, что налет может выявляться и при других заболеваниях, в частности инфекционных, а также у здоровых людей по утрам.

Второй по частоте симптом заболеваний органов пищеварения - нарушение в сосочковом аппарате языка. У лиц с гиперацидным гастритом наблюдается гиперпластический глоссит, при котором сосочки хорошо выражены, язык обложен плотным налетом и несколько отечен. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки происходит гипертрофия только грибовидных сосочков, которые возвышаются над поверхностью в виде точечных образований ярко-красного цвета. Гипопластический глоссит проявляется атрофическим изменением сосочков, отсутствием налета, размеры языка несколько меньше среднего. При резко выраженной атрофии сосочков язык приобретает вид «лакированного», что нередко наблюдается при гастритах, язвенной болезни и гастроэнтеритах. При этом атрофия сосочков языка вызывает ряд субъективных ощущений у больного: жжение, покалывание, чувство неловкости, боль при еде. Наряду с трофическими расстройствами в патогенезе описанных изменений играет существенную роль нарушение усвоения витаминов, их распад в кишечнике, а также сниженный синтеза витаминов B1, В2 и PP.

Также при желудочно-кишечных заболеваниях у больных отмечается отек языка и СОПР. Данное состояние зачастую не причиняет страдания больному и диагностируется врачом случайно при плановом осмотре полости рта. Однако при выраженном отеке больные отмечают чувство неловкости, увеличение языка в размерах, прикусывание щек и языка. При осмотре на слизистой щек и языка выявляются отпечатки зубов. У больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта отек подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра-Олдрича, которая также способствует выявлению больных лиц без видимых отечных изменений со стороны СОПР и языка и дает возможность установить наличие скрытого отека, что может послужить важным диагностическим признаком на ранних стадиях заболевания. Отек языка и СОПР является характерным симптомом хронической патологии кишечника: колита, энтероколита и определяется более чем в 80 % случаев. Данное состояние детерминировано нарушением всасывательной, а также барьерной функции эпителия кишечника. Кроме того, определенную роль имеет и нарушение водного баланса.

Парестезия языка нередко встречается у больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта. Иногда чувство жжения, покалывания может наблюдаться и без визуальных изменений со стороны языка. Вкусовые рецепторы языка осуществляют сенсорную функцию и являются эффекторным, концевым звеном гастролингвального рефлекса. Известно, что в норме их количество находится в корреляционной зависимости с функциональным состоянием пищеварительного тракта. Максимальная активность рецепторов отмечается натощак, а после приема пищи наблюдается их демобилизация. Происходит это вследствие центробежной импульсации с интерорецепторов желудка на экстерорецепторный аппарат языка и реализуется как нормальная реакция у здоровых людей. Те или иные нарушения вкусовой чувствительности наблюдаются почти при всех заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Так, при язвенной болезни отмечают несколько видов нарушения функциональной мобильности: не происходит демобилизации вкусовых рецепторов после приема пищи; присутствует извращенная реакция - повышение уровня мобилизации вкусовых рецепторов после еды; реакция, аналогичная той, которая отмечается у практически здоровых людей [3]. Описанные нарушения являются следствием изменения нормальных рефлекторных взаимоотношений рецепторных полей языка и желудка в результате расстройств секреторной и двигательной функций желудка, что характерно для язвенной болезни. Снижение вкусовой чувствительности к горькому и сладкому зачастую свойственно раку желудка.

Язвенные поражения СОПР есть не что иное, как результат трофических расстройств, возникающих при патологии желудочно-кишечного тракта. Данное положение подтверждают многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие о сочетании афтозного стоматита с болезнями толстого кишечника, а также экспериментальные исследования по его моделированию. При экспериментальном гастрите и энтероколите развивается преимущественно десквамативный, а затем эрозивно-язвенный глоссит. А раздражение толстого кишечника провоцирует развитие афтоподобных изменений на СОПР.

Изменение цвета СОПР также свидетельствует о желудочно-кишечных болезнях. Установлено, что цвет СОПР находится в определенной зависимости от вида, давности и тяжести основного заболевания. Катаральный стоматит, проявляющийся в виде участков гиперемии или цианоза, отмечается при язвенной болезни желудка, колите, энтероколите. В случае осложнения язвенной болезни желудка кровотечением отмечается бледность СОПР.

            В проведенном нами исследовании была обследована группа пациентов гастроэнтерологического отделения НУЗ "Дорожная клиническая больница" города Саратова в составе 19 человек мужского и женского пола в возрасте от 43 до 66 лет с гастритами (6 больных) и язвенными поражениями желудка (13 больных). Получены следующие результаты: пациенты с язвенной болезнью желудка (в фазе обострения) предъявляют жалобы на жжение - 69%, покалывание языка - 54%, нарушение вкусового восприятия - 69%. Объективно: гиперемия СОПР - 85%, язык обложен белесовато-серым налетом - 100%, отмечаются гипертрофические изменения грибовидных сосочков языка - 92%, а также изменения по типу ромбического глоссита - 15%. По данным литературных источников все выявленные изменения со стороны органов полости рта так или иначе свойственны для язвенной болезни желудка в фазе обострения. Больные с гиперацидным гастритом предъявляют жалобы на извращение вкусовых ощущений - 33%, наличие металлического привкуса во рту - 16%. Объективно: отечная, гиперемированная слизистая преддверия и собственно полости рта - 83%, наблюдается изменение рельефа языка по типу "лакированного" у одних пациентов - 33% и по типу гиперпластического глоссита у других - 50%, сероватый налет на спине языка - 83% (таблица 1). Отметим, что все выявленные изменения в полости рта больных с гастритом, за исключением ромбического глоссита, также свойственны для этой патологии и были описаны выше на основании данных литературного обзора. Однако в проведенном нами исследовании выборка состоит всего из 19 человек, поэтому переносить полученные результаты на генеральную совокупность и говорить о прямой взаимосвязи выявленных изменений в полости рта с конкретной патологией не приходится ввиду низкой репрезентативности выборки. Более того, на данный момент в доступных литературных источниках не было обнаружено достоверных сведений о строгой корреляции между определенными изменениями морфо-функционального состояния полости рта и конкретными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако в литературе встречается масса информации, что существуют проявления в полости рта, более или менее характерные для определенных желудочно-кишечных заболеваний, что и подтверждается результатами проведенного нами исследования.

Следует также помнить, что изменения со стороны СОПР зачастую отражают суть не "чистой" патологии органов желудочно-кишечного тракта, а развившихся вторично иных нарушений организма [17]. Поэтому определение первичного этиологического фактора, послужившего причиной развития тех или иных изменений в полости рта, является одним из ключевых моментов профессиональной деятельности врача-стоматолога в отношении диагностики заболевания.