Актуальность. Использование междисциплинарного подхода для достижения высокого уровня лечения пациентов с краниомандибулярными дисфункциями является актуальной проблемой. У.Р. Профит в своей книге «Современная ортодонтия» пишет: «Целью планирования лечения является не научная достоверность, а мудрость – план, которому мудрый и добросовестный врач будет следовать для достижения максимального результата» [1], из чего следует, что необходимо избирать индивидуальную тактику лечения, уметь ориентироваться не только в своей узкой специализации, а смотреть на пациента как на организм, представляющий собой цепь из множества звеньев, каждое из которых определяет состояние его «здоровья». Ведь, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов». Но, к сожалению, зачастую, врачи-стоматологи пренебрегают системным комплексным подходом в лечении пациентов с расстройствами краниомандибулярной области, ограничиваясь при этом лишь оральной патологией, а подчас и только лишь дентальной.

В решении сложных, кажущихся неразрешимыми, задач врачу-стоматологу требуется помощь от коллег других медицинских специальностей, к которым относят специалистов в области рентгенологии, терапии, эндокринологии и остеопатии. В своей статье я более подробно рассмотрела сотрудничество врача-стоматолога с врачом-остеопатом.

Цель: определить роль междисциплинарного подхода остеопата и стоматолога в лечении КМД.

Задачи:

1. Проследить связь постурального равновесия с зубочелюстной системой с точки зрения остеопатии.
2. Провести анализ амбулаторных карт пациентов с остеопатическими проблемами для выявления их нуждаемости в комплексном лечении у обоих специалистов.

Материалы и методы. Материалом для исследования явились данные литературы, научных статей, методические разработки, руководства. Объектом исследования явилась база данных остеопатической клиники «Дыхание жизни» (г. Саратов), а именно 1150 «Медицинских карт амбулаторного приема» пациентов за 2011-2016 год в возрасте 18-75 лет. Для удобства подсчета и наглядности, были использованы возрастные группы, принятые ВОЗ 18-44 – молодой возраст, 45-60 – средний возраст, 60-75 – пожилой возраст. Главными критериями, по которым были отобраны карты для статистического исследования, явились:

1. наличие в жалобах, анамнезе заболевания или диагнозе указаний на КМД, а именно – артриты, артрозы, болевой синдром в ВНЧС;
2. указание на предшествующий остеопатическому стоматологический прием или рекомендации о посещении стоматолога после приема у остеопата.

Результаты и обсуждение. Более 20 лет остеопатическая медицина успешно применяется в России, но лишь в 2012 году решением Минздрава в РФ введена должность «врач-остеопат» (приказ №1183н от 20.12.2012 г) [2]. Для понимания роли врача-остеопата в выше упомянутом тандеме следует обратиться к самому термину «остеопатия» и понять основные принципы работы данного специалиста.

В основе остеопатии лежат мануальные методы лечения человека. Мануальная медицина как таковая восходит к документам древних китайских и египетских цивилизаций, датированным 5 веком до н.э. и Гиппократу, который около 400 г. до н. э. писал о большом значении мануальных практик [2].

Основоположником современной остеопатии является религиозный перфекционист доктор Эндрю Тейлор Стилл, который дал своей системе лечения имя и указал 22 июня 1874 г. как дату рождения своей науки и практики. Стилл говорил: «Это название предполагает, что кость является отправной точкой, опираясь на которую, я установил причину патологических условий» [3]. Так в чем же суть этого метода? Во-первых, остеопатия это мануальная практика, и врач-остеопат является специалистом, который лечит руками и напрямую находится в контакте с телом пациента. Во-вторых, основополагающими ее методик являются целительные силы природы, Стилл так определял задачу врача: «Найти здоровье — вот в чём должна заключаться цель доктора. Найти болезнь может каждый» [3]. Фундаментальными для остеопатии, прежде всего, являются знания нормальной анатомии и физиологии человеческого организма, так как остеопаты считают, что восстановление функций организма представляет собой следствие устранения биомеханических нарушений.

Современное определение остеопатии звучит так: «Остеопатия — это холистическая мануальная медицинская система профилактики, диагностики, лечения и реабилитации последствий соматических дисфункций, влекущих за собой нарушение здоровья, направленная на восстановление природных способностей организма к самокоррекции.», то есть, проще говоря, остеопаты устраняют механические препятствия на пути движения биологических жидкостей организма.

Касаемо зубочелюстной системы, среди остеопатов есть ряд концепций, отражающих важность правильного положения и соотношения антропометрических параметров черепа, прежде всего жевательной системы, с параметрами позвоночного столба, скелета, а также связь с постуральным («постура» - положение тела, осанка) равновесием человека.  Определяющими данной зависимости являются основы биомеханики тела, в частности, концепция мышечных цепочек.

Остеопат Д.М. Литтлджон ввел такие понятия, как «силовые линии», «общая гравитационная линия», создал собственную концепцию изучения биомеханики тела с точки зрения воздействия сил гравитации на позвоночник. С позиции функциональности, значение модели Литтлджона – в пересечении гравитационных линий [4] с образованием треугольников между основными «функциональными позвонками» - C5, T9, L5 - в них происходит приспособление к силам, направления которых меняются в местах смены кифоза лордозом и наоборот. Взаимные пересечения линий дают три треугольника, два из которых будут основанием книзу, а основание малого нижнего треугольника с вершиной в T4 служит мягкой опорой для суставов головы. В трактовке С.Г.Ж. Вернама, туловище состоит из двух пирамид [4]. Основанием верхней пирамиды является затылочное отверстие, а основание нижней пирамиды лежит на уровне таза, между тазобедренными суставами и копчиком с вершиной на уровне Т4. Таким образом, в норме, восходящая и нисходящая силы уравновешивают друг друга, а дисбаланс позвоночника в подзатылочных мышцах, мышцах тонкой компенсации, вызывает нарушение функционирования системы прикуса и требует вмешательства стоматолога [4].

Рядом современных авторов была выявлена зависимость аномалий прикуса от характера и степени выраженности расстройств опорно-двигательного аппарата. Червоток А.Е. показал взаимосвязь нарушений прикуса с нарушениями статодинамических характеристик осанки, функционального состояния позвоночного столба и снижением показателей церебральной гемодинамики. Он доказал, что характер и степень выраженности нарушений опорно-двигательной системы коррелирует с видом деформации прикуса. [5, 6].  Перова Е.Г. установила повышение уровня встречаемости дистальной окклюзии в соответствии с увеличением степени тяжести дисфункций опорно-двигательного аппарата (от нарушений осанки к сколиозу III–IV степени тяжести) [7]. Салагай О.О. отметил, что инклинационные углы шейного отдела позвоночника тесно связаны с особенностями конфигурации лицевого скелета. А центр равновесия тела смещен назад у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти [8, 9]. Значимость взаимосвязи дисфункций прикуса, зубочелюстных аномалий и постуральных нарушений, как и создание способов их параллельной коррекции подчеркивают и ортодонты – T.C. Персин (1999) [11], Ф.Я. Хорошилкина (2000) [12].

Но, вернемся к остеопатии, ключевой фразой, которая характеризует суть остеопатических приёмов, служит знаменитое высказывание доктора Э.Т. Стилла «Первое проявление жизни — это движение» [3]. На этом принципе базируется множество методик, а также целый раздел - краниосакральная остеопатия или краниоостеопатия, разработанный У. Сатерлендом [4]. Он основывается на идее о возможной подвижности костей черепа, которая, в свою очередь, заключена в их швах, что находит подтверждение в исследованиях В. Фрайман 1971 и Т. Адамса 1992 [2]. Смещение костей черепа подразумевает, по данным исследований Виолы Фрайман [16], амплитуду движений равную 0,002-0,025 мм, т.е. от 2 мкм до 25 мкм, при толщине, к примеру, теменной кости у мужчин от 4,0 до 8,9 мм. Анализируя форму и расположение швов черепа, Сатерленд заметил, что микроподвижность происходит в соответствии с определенным ритмом, который задается «первичным дыхательным механизмом» (ПДМ) (краниосакральным ритмом (КСР)) [13].

Функционирование ПДМ обусловлено наличием следующих факторов: флюктуациями цереброваскулярной системы, подвижностью костей черепа на уровне их швов и реципрокным напряжением мембран мозга. Начальным звеном в цепи явлений, определяющих ПДМ является внутричерепной мозговой импульс, влекущий за собой повышение внутричерепного давления и возникновение объемных флюктуаций (колебаний). Наличие данных колебаний спинномозговой жидкости (СМЖ), используя методы высокочастотной электроимпедансографии, экспериментально подтвердили Ю. Е. Москаленко и Т.И. Кравченко [2]. Они установили наличие медленно-волновых флюктуаций с частотами 6-12 циклов в минуту и предложили гемоликвородинамическую концепцию движения СМЖ. Второй фактор, движение костей черепа, опытным путем подтвердили А.В. Захаров и Н.Г. Куликова. С помощью прибора, состоящего из излучателя и регистрирующего устройства, припаянного к брекетам, фиксируемым на центральные резцы верхней челюсти, ими была произведена регистрация движения в пределах правой резцовой кости и самопроизвольной подвижности правой и левой верхнечелюстных костей черепа по срединному нёбному шву во время первичного дыхательного механизма [17]. Третье звено функционирования ПДМ - реципрокное напряжение мембран мозга, служит причиной второму его названию – краниосакральный ритм («cranion» – череп, «sacrum» - крестец). К мембранам мозга относят краниальную и спинальную согласно их топографии, однако мембраной в обоих случаях является твердая мозговая оболочка. Краниальная часть durae mater, начинается от петушиного гребня решетчатой кости и образует серп мозга, намет (палатку) мозжечка, серп мозжечка и диафрагму седла. На уровне большого затылочного отверстия, отходя от его задней поверхности, мембрана переходит в спинальную, приобретает форму трубки, плотно присоединенной к дорзальной поверхности тел C2, C3 и S2 позвонков [18, 21-22]. Таким образом, натяжение этой части мембраны, являющейся «экстракраниальной фасцией» возможно при сокращении мышц, прикрепляющихся к основанию черепа.

Так же, благодаря наличию мембраны взаимного натяжения, реализуется артикуляционный механизм краниальных костей. Это движение происходит в сфенобазилярном симфизе и крестцово-подвздошном сочленении и состоит из двух фаз – сгибания (флексии) и разгибания (экстензии). Во время флексии основание затылочной кости, тело клиновидной кости и основание крестца движутся кверху, т.е. цефалически. Во время экстензии происходит обратное движение - основание затылочной кости, тело клиновидной кости основание крестца движутся каудально (книзу) [2]. Таким образом, происходит передача дисфункции таза по восходящей - в челюстно-лицевую область, по нисходящей – в в суставы костей голени и стопы. По этой причине, врач-остеопат, при общем осмотре пациента с постурологическими нарушениями, отводит важную роль прикусу пациента и предшествующему стоматологическому вмешательству.

Врач-стоматолог в свою очередь должен использовать комплексный подход в лечении пациента, ведь некорректно поставленная пломба, завышающая прикус, или ошибка в изготовлении съемных и несъемных зубных протезов, удаление зубов и несвоевременное их замещение приводят к краниомандибулярным дисфункциям. При стоматологическом лечении с использованием ортодонтических аппаратов, перед их установкой следует оценить общее состояние опорно-двигательной системы пациента, в частности: симметричность тела, позицию стоп, нижних конечностей, положение позвоночника, головы и симметрию лица. При наличии подозрений на патологию следует направить его на остеопатический прием.

После проведения ортодонтического обследования пациентам с подозрением на КМД необходимо проводить скрининг стоматогнатической системы по «Гамбургской» схеме сокращенного обследования ВНЧС (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000). Этот тест позволяет за 5 мин определить, есть ли у пациента КМД. Врач ортодонт выясняет:

1. Асимметрично ли открывание рта?

2. Открывание рта резко ограниченное или слишком большое?

3. Определяются ли внутрисуставные шумы?

4. Асинхронен ли окклюзионный звук?

5. Болезненная ли пальпация жевательных мышц?

6. Травматична ли эксцентрическая окклюзия зубов? [19]

При наличии 2 или более пунктов требуется проведение клинического остеопатического функционального анализа ВНЧС и всего опорно-двигательного аппарата. После проведения всех методов обследования возможна постановка диагноза и выбор тактики комбинированного лечения, включающего в себя ортодонтические и остеопатические терапевтические методы.

Чтобы оценить нуждаемость стоматологических пациентов в лечении у стоматолога и остеопата нами были собраны статистические данные. Структура обращаемости была распределена следующим образом:

Установлено, что потребность в лечении КМД на остеопатическом приеме составляет 2,5% (28 обращений) из общего числа - 1150. Из них (28 обращений - 100%) консультация стоматолога (ортодонта, ортопеда, терапевта (реставратора) и хирурга) требуется 64% пациентов, от стоматолога направлены к остеопату 15% и самостоятельно обратились после приема стоматолога 22% пациентов центра. Из этого следует, что врачу-стоматологу при лечении КМД следует учитывать долговременные последствия своего лечения, поэтому необходимо проведение комплексной реабилитации пациентов в сотрудничестве с остеопатом.

Выводы:

1. Связь нарушений постурального равновесия с зубочелюстной системой, с точки зрения остеопатии, реализуется посредством биомеханического взаимодействия позвоночного столба с костями черепа, а также наличия самопроизвольного движения костей черепа – «первичного дыхательного механизма» (ПДМ). Из чего следует, что дисфункции в нижележащих структурах этого взаимодействия является причиной вышележащих нарушений, а именно краниомандибулярных дисфункций (КМД).
2. В ходе исследования выявлено, что нуждаемость остеопатических пациентов в лечении КМД составляет 2,4% из общего числа обращений, и лишь седьмая часть данных пациентов поступили на прием к остеопату по направлению стоматолога, что говорит о недостаточной их осведомленности о возможности данного сотрудничества.