Актуальность. Одной из глобальных проблем стоматологии, как в России, так и за рубежом, является кариес и его осложнения, приводящий к разрушению коронки зуба. В результате основной задачей врача-стоматолога является не только лечение, но и восстановление анатомической  и функциональной целостности зуба [6]. Для достижения данного результата существуют два метода: а) прямая реставрация, выполняемая непосредственно в полости рта пациента (пломбы), и непрямая ‐ с использованием лабораторного этапа изготовления (вкладки). Однако, перед тем как выбрать методику восстановления дефекта, необходимо определить степень разрушения коронковой части зуба.

Для оценки степени поражения окклюзионной поверхности жевательной группы зубов используют Индекс Разрушения Окклюзионной поверхности Зубов (ИРОПЗ), предложенный профессором В.Ю. Миликевичем в 1984 году. Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 показано изготовление вкладок; 0,6-0,8 пломбирование и использование искусственных коронок; >0,8 применение культевых штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок [2].

Не секрет, что самый распространённый метод восстановления дефектов коронковой части зубов, является «прямой метод», с применением различных пломбировочных материалов. Однако исследования  показывают, что, невзирая на совершенствование стоматологии, вопрос краевого прилегания пломбировочных материалов остаётся актуальным. Что и свидетельствует о невысоком качестве пломбирования зубов. Существуют несколько причин, определяющих функциональную неполноценность пломб [5,8,9,15]:

•        ошибка, при выборе пломбировочного материала;

•        технологии бондинга;

•        полимеризационный стресс;

•         усадка материала;

•        жевательная нагрузка;

•        разница коэффициентов термического расширения пломбы и  тканей зуба;

•        воздействие химических соединений, вступающих в  контакт с эмалью и  дентином [10].

В данном случае самым адекватным методом лечения зубов с ИРОПЗ 0,55-0,6 является керамическая вкладка, так как именно она способна минимизировать те недостатки, которые имеются у пломбировочных композитов. К тому же, адекватная жесткость керамики способствует полному восстановлению прочности коронки.

      Цель: оценить качество и эффективность использования вкладок, как альтернативы пломбировочным композитам, для восстановления жевательной группы зубов при ИРОПЗ (0,55-0,6).

      Задачи:

1)      Изучение показаний и противопоказаний работы с вкладками для реставрации зубов;

2)      Изучение показаний и противопоказаний работы с пломбировочными композитами для реставрации зубов;

3)      Сравнить достоинства и недостатки каждого метода;

4)      Проведение обследования пациентов, к которым была применена методика прямой и непрямой реставрации жевательной группы зубов. Сравнение качества реставраций по критериям.

       Материалы и методы:

1)      Был проведён анализ медицинских книг, журналов, статей;

2)      Проведено клиническое стоматологическое обследование пациентов в клинике «Эксперт», г. Москва: 20 пациентов с прямым (пломба) и 20 пациентов с непрямым (вкладка) методом реставрации жевательной группы зубов, при ИРОПЗ(0,55-0,6);

3)      Произведено сравнение и оценка качества данных методов реставрации.

       Результаты и обсуждение. Вкладки – микропротез, используемый для восстановления анатомической формы и функции зуба, изготавливаемый в зуботехнической лаборатории [1,11,12,16-20].

Особенность керамической вкладки в том, что у неё гладкая поверхность, что снижает процент обсеменения данной реставрации [7].

Существуют несколько классификаций:

1.      По функции: восстанавливающие, нагружающие, распределяющие. В данной статье мы обсудим восстанавливающие вкладки;

2.      По материалу: а) неметаллические (титан), б)пластмассовые (акрил), в) керамические (фарфор, оксид циркония),г) комбинированные (металлокерамическая, металлопластмасс);

3.      По форме: InLay, OnLay OverLay, Pinlay.

Показания:

1.      Дефекты коронок кариозного и некариозного происхождения, с ИРОПЗ (0,55-0,6);

2.      С целью профилактики патологической стираемости зубов;

3.      Как опорный элемент мостовидного протеза, при малых включенных дефектах.;

4.      Для штифтовых конструкций;

5.      Вкладочные шины – шинирование зубов при пародонтите.

Противопоказания:

1.      Бруксизм;

2.      Аллергические реакции у пациента на материалы;

3.      Плохая гигиена полости рта;

4.      ИРОПЗ менее 0,55 и более 0,6;

5.      Плоходоступные полости.

Положительные свойства:

1.      Высокая цветостабильность;

2.      Прочность на сжатие и растяжение;

3.      Надёжное краевое прилегание;

4.      Адекватное восстановление контактных пунктов;

5.      Минимальная полимеризационная усадка;

6.      Полное восстановление анатомических особенностей зуба;

7.      Коэффициент термического расширения (КТР) вкладок из керамики равен КТР тканей зуба.

Отрицательные свойства:

1.      Цена (дороже композитов);

2.      Требуется как минимум два визита и привлечение зуботехнической лаборатории [1,12,13].

Стоматологические композиты являются базовым пломбировочным материалом в реставрации. Их разделяют по следующим классификациям:

1)      По размеру частиц наполнителя: макронаполненные, макрофилы, мидинаполненные, мининаполненные, микронаполненные, микрофилы, гибридные, гетерогенные, нанокомпозиты;

2)      По типу отверждения: светоотверждаемые, химического отверждения, двойного отверждения;

3)      По консистенции: а) композиционные материалы низкой плотности (жидкие, текучие); б) композиционные материалы средней плотности; в) композиционные материалы высокой плотности (пакуемые);

4)      По особенностям применения: а) универсальные композиты; б) композиты для восстановления боговой группы зубов; в) композиты для восстановления передней группы зубов.

Показания:

1)      Прямая реставрация кариозных дефектов твёрдых тканей зуба 1-6 классов по Блэку;

2)      Наращивание культи зуба под ортопедические конструкции;

3)      Прямая реставрация некариозных дефектов зубов;

4)      Коррекция формы, цвета зубов;

5)      Шинирование зубов при пародонтите;

6)      ИРОПЗ до 0,55;

7)      Фиксация ортодонтических аппаратов.

Противопоказания:

1)      Аллергическая реакция пациента на материал;

2)      Плохая гигиена полости рта;

3)      Бруксизм;

4)      Отсутствие изоляции рабочего поля от слюны;

5)      Наличие кардиостимулятора..

Положительные свойства:

1)      Равномерность полимеризации;

2)      Простота применения;

3)      Оптимальные рабочие характеристики;

4)      Оптимальные эстетические свойства;

5)      Рентгеноконтрастны;

6)      Оптимальная цена, по сравнению с вкладками.

Отрицательные свойства:

1)      Увеличение времени реставрации, пациент устаёт;

2)      Вследствие неисправной работы фотополимеризатора возможно развитие «полимеризационного стресса». В результате увеличение полимеризационной усадки;

3)      Высокий коэффициент термического расширения;

4)      Не постоянная цветостабильность [3,11].

Сравнительная характеристика вкладок и пломбировочных композитов [1,3,11,12,13].

Критерии оценки состояния керамических вкладок и композитов [4,14].

Каждый критерий интерпретируется по отдельности:

0 – состояние реставрации оценивается как отличное;

1 – состояние реставрации оценивается как хорошее. Рекомендации: коррекция недостатков;

2 – состояние реставрации оценивается как удовлетворительное. Рекомендации: наблюдение, коррекция выявленных недостатков, при ухудшении ситуации необходима замена реставрации;

3 – состояние реставрации оценивается как неудовлетворительное. Рекомендации: удаление реставрации.

При получении оценки 3 хотя бы по одному из критериев является показанием к удалению реставрации.

Клинический случай N1: Пациентка Б. 30 лет. Жалоб не предъявляет. Зуб 26 восстановлен с помощью керамической вкладки 3 года назад.

При осмотре данной реставрации был обнаружен неплотный окклюзионный контакт между вкладкой зуба 26 и зубами антагонистами (36 и часть окклюзионной поверхности 37). Следовательно, присваивается оценка 1, состояние реставрации хорошее. Рекомендации: устранение недостатков.

Клинический случай N2: Пациент А. 27 лет. Предъявляет жалобы на боль в зубе при приёме холодной пищи и  изменение цвета реставрации. Зуб 17 восстановлен с помощью пломбировочного композита 3 года назад.

При осмотре данной реставрации было обнаружено: повышенная чувствительность на температурные раздражители (1 балл); наличие рецидивного кариеса по краю реставрации (3 балла); нарушено краевое прилегание на границе пломба-зуб (2 балла); неплотный окклюзионный контакт (1 балл); значительное изменение цвета реставрации (3 балла); незначительная убыль материала (1 балл). В результате состояние прямой реставрации оценивается как неудовлетворительное. Рекомендации: удаление реставрации.

В ходе проведения клинического обследования пациентов было обнаружено: 20 реставраций выполненных композитным пломбировочным материалом и 20 реставраций выполненных керамическими вкладками. В результате оценки критериев качества вкладки и композитов были обнаружены следующие данные.

Из 20(100%) композитных реставраций были выявлены: 7(35%) пациентов с неудовлетворительной реставрацией; 3(15%) пациента с удовлетворительной реставрацией; 8(40%) пациентов с хорошей реставрацией; 2(10%) пациента с отличной реставрацией.

Из 20(100%) керамических вкладок были выявлены: 1(5%) пациент с неудовлетворительной реставрацией; 1(5%) пациент с удовлетворительной реставрацией; 4(20%) пациента с хорошей реставрацией; 14(70%) пациентов с отличной реставрацией.

Выводы:

1)      Изучили показания и противопоказания вкладок. Самым важным показанием для данного материала является непрямой метод восстановления дефекта коронок кариозного и некариозного происхождения (ИРОПЗ 0,55-0,6).

2)      Изучили показания и противопоказания пломбировочных композитов. Одним из важных показаний является прямая реставрация кариозных дефектов твёрдых тканей зуба 1-6 классов по Блэку, и некариозных деффектов. ИРОПЗ (до 0,55).

3)      Оба метода реставрации имеют как положительные, так и отрицательные качества. Достоинства композитов перед вкладками в том, что они дешевле, просты в применении. Недостатки этого метода следующие: увеличение времени реставрации, высокий КТР, повышенная полимеризационная усадка, непостоянная цветостабильность.

Учитывая тот факт, что вкладки, в отличие от пломбировочных композитов, имеют достаточно большее количество положительных характеристик, таких как адекватная жесткость, высокая цветостабильность, минимальная полимеризационная усадка и т.д., то его недостатки в цене и большего количества визитов пациента к врачу не станут причиной отказа от применения данного метода.

4)      По результатам клинического наблюдения пациентов было выявлено, что наилучшим материалом, отвечающим заданным критериям качества для реставрации жевательной группы зубов при ИРОПЗ(0,55-0,6), является керамическая вкладка.

5)     Использование керамической вкладки способствует минимизации рецидивов кариеса и других перечней неудач, выявленных при реставрации композитными пломбировочными материалами. Так же, для улучшения эффективности лечения, необходимо соблюдение всех протоколов лечения кариозных и некариозных поражений зубов.