Skip to Content

Некоторые особенности обследования пациента с детским церебральным параличом на ортодонтическом приеме. Some features of examination of the patient with the disease cerebral palsy at the orthodontist.

ID: 2017-09-5-A-12616
Оригинальная статья
ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

В данной статье проведен анализ материалов по теме обследования пациентов с тяжелой сопутствующей патологией нервной системы на приеме у врача - ортодонта.

Analysis of materials on the theme of examination of patients with severe concomitant pathology of the nervous system at the orthodontist was carried out in this article.

В данной статье проведен анализ материалов по теме обследования пациентов с тяжелой сопутствующей патологией нервной системы на приеме у врача - ортодонта.

Analysis of materials on the theme of examination of patients with severe concomitant pathology of the nervous system at the orthodontist was carried out in this article.

Ключевые слова

ДЦП, ортодонтия, обследование, диагностика

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) – группа полиэтиологичных нарушений многих функций организма (синдромо-комплексов), которые возникают в результате недоразвития или повреждения головного мозга в пренатальном, интранатальном или раннем постнатальном периоде. ДЦП относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям, однако инфекционные заболевания, интоксикации, повторные травмы могут сопровождаться ухудшением состояния, что создает впечатление текущего патологического процесса [2].

По статистике Министерства здравоохранения РФ в нашей стране за 2014 год зарегистрировано 11 203 пациентов  в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом церебральный паралич и другими паралитическими синдромами, установленными впервые. Из них в Саратовской области – 124 случая [8].

В ежедневной практике врач - ортодонт сталкивается с трудностями обследования и лечения пациентов с отягощенным анамнезом, особенно, если соматическая патология затрагивает нервную и костно-мышечную системы.

Цель

Изучить особенности обследования ортодонтических пациентов с ДЦП.

Материал и методы

Проведен анализ литературы, материалов учебных изданий, авторефератов на тему обследования и лечения пациентов с сопутствующей патологией центральной нервной системы.

Результаты

Клиническая картина ДЦП в любом возрасте характеризуется как синдром двигательных нарушений, который подразумевает собой изменение тонуса мышц, снижение двигательной активности, задержка психомоторного развития. Нарушения мышечного тонуса включают как ригидность, так и гипотонию [2].

Важно для врача – ортодонта иметь представление о формах данного заболевания, чтобы уже на этапе сбора анамнеза оценить возможность произвести те или иные диагностические манипуляции.

Всемирная организация здравоохранения дает следующую классификацию этой патологии:

Детский церебральный паралич (G80)

Включена: болезнь Литтла. Исключена: наследственная спастическая параплегия (G11.4)

G80.0 Спастический церебральный паралич. Врожденный спастический паралич (церебральный)

G80.1 Спастическая диплегия (синдром Литтла).

G80.2 Детская гемиплегия

G80.3 Дискинетический церебральный паралич. Атетоидный церебральный паралич

G80.4 Атаксический церебральный паралич

G80.8 Другой вид детского церебрального паралича. Смешанные синдромы церебрального паралича

G80.9 Детский церебральный паралич неуточненный. Церебральный паралич БДУ [7].

В медицинском сообществе РФ также принята классификация К.А. Семёновой (1978):

- двойная гемиплегия;

-гиперкинетическая форма;

-атонически-астатическая форма;

-гемиплегическая форма [6].

Самыми тяжелыми являются формы ДЦП - двусторонняя гемиплегия и спастическая тетраплегия. Они характеризуются патологией черепно-мозговых нервов, микроцефалией, тяжелыми нарушениями моторики рук и ног, частыми судорогами, грубым недоразвитием речи, выраженным недоразвитием интеллекта, снижением эмоциональности, агрессивностью.  Самой распространенной – спастическая диплегия, которая так же оценивается как самая благоприятная для социальной адаптации пациента, а значит и для облегчения проведения ортодонтического обследования [4].

Обследование пациента в практике врача - ортодонта должно быть комплексным и включать в себя несколько этапов. Такой подход необходим для постановки правильного диагноза и выбора плана и метода его лечения.

В основе аномалии смыкания зубных рядов лежат аномалии строения зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии строения челюстей, которые впоследствии приводят к изменению внешнего вида и функциональным расстройствам челюстно-лицевой области.

Обсуждение

Первый этап работы врача – клиническое обследование пациента начинается с опроса, который включает в себя жалобы, сбор общего и местного анамнеза [1]. Ввиду отсутствия развитых речевых навыков у пациентов с ДЦП даже в подростковом возрасте и старше, опрос необходимо проводить с родителями или опекунами. Все данные анамнеза врач собирает по стандартному плану, уделив особое внимание основному заболеванию, степени компенсации или декомпенсации, уровню развития ребенка в определенные периоды жизни. Подробную информацию о сопутствующем заболевании врач – ортодонт может получить из эпикриза врачей педиатров и неврологов. Важно выяснить имеющиеся у пациента навыки на момент обращения за консультацией, а также уточнить, как проводится гигиена полости рта. Отдельно следует уточнить и о наличии судорог и частоте приступов, так как частые судороги, особенно в ночное время будут являться абсолютным противопоказанием к ношению ортодонтических аппаратов. Двойная гемиплегия характеризуется поражением всех конечностей, руки поражены сильнее, чем ноги. При данной форме ДЦП дети, чаще всего, не ходят, и не сидят самостоятельно. При дискинетическом ДЦП отсутствует правильная установка туловища и конечностей. Атаксический ДЦП характеризуется  нарушением координации сопровождающемся тремором при целенаправленных движениях.

Общий осмотр и оценка состояния: соматическое и психологическое развитие. Рост, осанка, положение частей тела, головы. Для спастической диплегии характерно поражение двигательной функции верхних и нижних конечностей, причем в большей степени поражены ноги. При спастической гемиплегии двигательные нарушения преимущественно наблюдаются на одной стороне тела, при этом рука поражена сильнее, чем нога.

Осмотр лица: фас и профиль, симметричность. Основной причиной патологических состояний является дисгармония мышц челюстно-лицевой области. В большинстве случаев отмечается ротовое дыхание. Пальпация мышц челюстно-лицевой области у пациентов с ДЦП не представляет затруднений. Однако, проводить данные манипуляции необходимо объяснив родителям и ребенку суть действий врача. Непосредственно во время пальпации рекомендуется совершать плавные движения, продвигаясь от одной исследуемой области к другой.

Осмотр полости рта: не координируемые и неконтролируемые движения нижней челюсти, губ и языка.  Губы в покое не сомкнуты, язык находится между передними зубами. Присутствует инфантильный тип глотания. Следует учесть, что у пациентов с патологией велик риск задержки прорезывания временных и постоянных зубов, ретенции и адентии. Степень пораженности зубов кариесом будет зависеть от адекватной гигиены и характера питания пациента. Чем более адаптирован ребенок, тем больше шансов на удовлетворительные показатели. При оценке зубных рядов встречаются в основном следующие аномалии: протрузия верхних фронтальных зубов, глубокое резцовое перекрытие, большая сагиттальная щель, вертикальная дизокклюзия и односторонний перекрестный прикус. Еще одной особенностью пациентов с ДЦП является бруксизм. Данное расстройство нередко, особенно при гиперкинетической форме. При этом отмечают значительное стирание окклюзионных поверхностей временных и постоянных зубов, что приводит к снижению высоты нижней трети лица. Впоследствии может развиться дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Конфигурация неба чаще изменена из-за нарушений функции сосания, глотания и речи.

Антропометрические методы: анализ пропорций лица, возможно провести по стандартизированным фотографиям. Получение цифровых снимков лица занимает малое количество времени. Этот процесс не затруднит пациентов с различными формами ДЦП, даже с наиболее тяжелыми.

Получение и измерение гипсовых диагностических моделей – наиболее часто используемый метод диагностики в повседневной практике ортодонта. Однако процесс получения оттисков значительно затрудняется у пациентов со спастическими и гиперкинетическими формами. Здесь врач должен оценить состояние ребенка на момент приема, поскольку посещение врача сопровождается дополнительным стрессом для пациента с ДЦП. При легких формах и компенсированной стадии все необходимые манипуляции могут проводиться так же, как и соматически-здоровых пациентов. Получение оттисков желательно проводить эластичными массами с плотной консистенцией и небольшим временем застывания в полости рта. С развитием и внедрением CAD/CAM – технологий, у врачей – ортодонтов появилась возможность проводить диагностику быстрее, точнее и комфортней для пациента. Методика получение цифровых оттисков исключает использование оттискных материалов. Сканирование зубных рядов проводится быстро и бесконтактно. При этом пациент не испытывает никаких неприятных ощущений. Еще одним плюсом такого метода исследования является возможность приостановить сканирование и возобновить процесс без потери качества.

Рентгенологические методы исследования: ортопантомография помогает изучить степень минерализации корней и коронок зубов, степень резорбции корней временных зубов и положение зачатков постоянных, наклоны прорезавшихся и ретинированных зубов, асимметрию, сверхкомплетные зубы или адентию.

Телерентгенография позволяет изучить строение лицевого скелета, его рост, уточнить диагноз и прогноз ортодонтического лечения. Чаще используется ТРГ в боковой проекции. Идентичность снимков достигается применением цефалостата для фиксации положения головы.

Оба рентгенологических метода обследования возможно провести,  если пациент способен сохранять неподвижное положение тела на короткое время хотя бы в положении сидя, а так же если позволяет его психо-эмоциональное состояние.

Компьютерная томография – это один из методов изучения костной ткани. Наравне с рентгенологическими исследованиями она активно применяется в стоматологии [1]. КТ является быстрым и безболезненным методом исследования, не требующим особой подготовки пациента. В случае нестабильного психо-эмоционального состояния ребенка перед проведением КТ необходимо проконсультироваться с врачами - педиатрами и неврологами на предмет седативной премедикации.

Функциональные пробы по Ильиной-Маркосян с выдвижением нижней челюсти вперед. Такая проба дает представление об экскурсии нижней челюсти, наличие суперконтактов и величине разобщения в боковых отделах, асимметрии. Проба Эшлера-Битнера дает возможность оценить эстетику лица при выдвижении нижней челюсти вперед и судить об аномалии развития верхней или нижней челюсти, как причине формирования дистальной окклюзии.  Данные пробы проводятся у детей и подростков при условии достаточного интеллектуального развития, поскольку для осуществления таких действий, ребенок должен понимать просьбы врача. Оценка функциональных проб может осложниться при гипертонусе мышц челюстно-лицевой области.

Заключение

Обследование детей с ДЦП на приеме у врача – ортодонта сопряжено с некоторым количеством трудностей и в большей степени зависит от тяжести общего заболевания, формы и степени компенсации, а так же от уровня физической и социальной адаптации пациентов. Тем не менее, врачу необходимо применить все умения и навыки в общении и осуществлении медицинских манипуляций, проявляя особую внимательность и тактичность. Действия врача должны быть мягкими, бесшумными и быстрыми, чтобы не напугать и не утомить ребенка. Объем диагностических процедур необходимо подобрать оптимально для каждого конкретного пациента, чтобы получить максимально возможный объем информации для постановки диагноза и составления плана лечения, не подвергая его тяжелым процедурам.

Литература

  1. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий: учебник / Л.С. Персин [и др.]– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – 640с.
  2. Петрухин А.С.  Детская неврология Т.2. / А.С. Петрухин  – М.: ГЭОТАР-Медиа,  2012 . – 560с.
  3. Бадалян Л.О.  Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, Л.Т. Тимонина – Киев: Здоровье. 1988. – 315с.
  4. Беликова А.А. Особенности ведения стоматологических пациентов со стойкими нарушениями центральной нервной системы / А.А.Беликова, Т.А. Микляева, А.Р. Шамшадинова  // Бюллетень медицинских Интернет-конференций – 2015. Т.5. №10. С. 1242-1243.
  5. Мосейкова А.А. Особенности ортодонтической помощи детям с детским церебральным параличом / А.А. Мосейкова, Е.А. Ожогина, Ю.В. Нечитайло // Бюллетень медицинских Интернет-конференций – 2015. Т.5. №15. С. 1743-1744.
  6. Клинические рекомендации по ведению детей с детским церебральным параличом. [Данные   клинические   рекомендации   рассмотрены   и   утверждены   на   заседании Исполкома  профессиональной  ассоциации  детских  врачей  Союза  педиатров  России на XVII съезде педиатров  России  «Актуальные  проблемы  педиатрии» 15 Февраля 2013г] М. 2013. – 26с.
  7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т.1. // Всемирная организация здравоохранения. Ж. 1995. – 697с.
  8. Статистический материал «Заболеваемость детского населения ( 0 – 14 лет ) в 2014 году. Ч. V» //  Министерство здравоохранения  Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. М, 2015. – 145с. С. 45-46.
  9. Алямовский В.В. Сравнительная оценка зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с недеффиренцированной дисплазией соединительной ткани. / В.В. Алямовский, Е.Г. Перова, Паничева // Сибирское медицинское обозрение. 2011. - № 2 (68). - С. 65-68.
  10. Тарасова Н.В. Стоматологический статус детей – инвалидов с различной степенью умственной отсталости, проживающих в России /Н.В. Тарасова,  В.В. Алямовский,  В.Г. Галонский // Тихоокеанский медицинский журнал. 2014. -  № 3. - С. 14-17.
  11. Мустакимова Р.Ф. Рентгенологические характеристики толщины альвеолярной кости у пациентов с мышечнотоническим синдромом / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева //  Современные проблемы науки и образования. 2014. - №5. - С.457.
  12. Оскольский Г.И. Оценка функционального состояния жевательного аппаратадо и после одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния /Г.И. Оскольский, А.В. Юркевич, А.В. Щеглов, Н.М.Машин // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. -  № 1. -  С. 79-82.
  13. Мамедов А.А. Нарушение роста и развития зубочелюстной системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом / А.А.Мамедов, О.И.Адмакин, Е.С.Жолобова, В.В.Харке, И.А.Солоп // Стоматология детского возраста и профилактика. 2009. - Т. 8.  - № 4. - С. 31-35.
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика