Skip to Content

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения при механической обработке корневого канала

ID: 2017-04-5-A-12870
Оригинальная статья
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

В данной статье на основе анализа отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных статей и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм зубов рассмотрены ошибки, осложнения при эндодонтическом лечении и меры по их профилактике.

Ключевые слова

ошибки, эндодонтия, корневой канал, инструментальная обработка коневых каналов, эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, эндодонтический инструментарий, рентгенограмма.

Введение

Вопросы качества оказания стоматологической помощи, в том числе качество проведенного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, приобретает в настоящее время особую значимость в связи с развитием предпринимательской деятельности стоматологических учреждений, повышением юридической грамотности пациентов и законодательной защиты граждан от врачебных ошибок [1,2]. Уровень медицинской помощи должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, эффективность действия программ по профилактике, в том числе стоматологических заболеваний [3]. Однако, несмотря на усовершенствование материально-технического обеспечения рабочего места стоматолога, внедрение современных методов инструментальной и медикаментозной обработки, плотной обтурации корневых каналов, качество эндодонтического лечения требует дальнейшего совершенствования, начиная с уровня подготовки специалистов медицинских вузов, освоения и закрепления теоретических навыков у студентов и ординаторов [4]. Некачественное лечение осложнений кариеса приводит к 85-98% случаев острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и интоксикации организма в целом [5, 6]. Несмотря на появление на стоматологическом рынке новых материалов, технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения достаточно высоко [7]. Одним из главных факторов исключающих неблагоприятный результат эндодонтического лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов [8]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического лечения.

Цель

разработка мер по профилактике осложнений при эндодонтическом лечении.

Материал и методы

Анализ медицинской научной литературы и статей для изучения качества эндодонтического лечения, качественный и количественный анализ ошибок эндодонтического лечения по прицельным рентгенологическим снимкам. Использование аналитического, клинического, рентгенологического методов исследования.

Результаты

При работе врачи-стоматологи допускают большое число клинических ошибок при эндодонтическом лечении. Эти ошибки возникают при диагностике, при раскрытии полости зуба, при создании доступа, при выявлении каналов, при их механическом расширении и обтурации [9, 10]. Более подробно рассмотрим те осложнения, которые возникают при механической обработке корневого канала. В большинстве случаев они определены нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций. К ошибкам, возникающим в процессе инструментальной обработки, относятся: блокада корневого канала дентинными опилками, образование апикального уступа, апикальная перфорация стенки канала, продольная (латеральная) перфорация стенки корневого канала, разрыв апикального отверстия, отлом инструмента в корневом канале, некачественная обтурация корневого канала.

      Блокада просвета канала дентинными опилками. Наиболее частой причиной является преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего размера для контроля проходимости канала по всей его длине: нарушение этапов обработки канала по методике Stepback. Также к блокаде просвета канала может приводить неполная экстерпация корневой пульпы и ее недостаточная ирригация в процессе инструментальной обработки [11]. Профилактика данного осложнения: строгое соблюдение всех этапов обработки канала, обильное его промывание антисептическими растворами после каждого эндодонтического инструмента с использованием корневых игл. В случае блокады просвета канала его необходимо обильно промыть, пройти на всю рабочую длину тонким К-файлом под контролем Апекслокатора, перейти к последующим этапам механического расширения [12].

      Образование апикального уступа. Причинами данного осложнения чаще всего бывают при работе в искривленном канале толстого негибкого файла. При грубом агрессивном вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Кончик инструмента упирается в образовавшийся апикальный уступ наружной кривизны канала, который препятствует прохождению канала до физиологического апикального отверстия и последующей полной обтурации. Предупредить данное осложнение возможно применением тонких гибких эндодонтических инструментов с неагрессивной верхушкой (Нитифлекс, Batt-tip, C-pilot) с предварительным изгибом инструмента в соответствии кривизны канала. При расширении узких искривленных каналов следует совершать пилящие а не вращательные движения [13].

      Апикальная перфорация стенки корневого канала. Причиной перфорации корневого канала в области апекса может быть работа эндодонтическим инструментом с приложением больших усилий при блокаде просвета дентинными опилками, а также использование инструментов с агрессивной верхушкой (К-риммер) и машинных инструментов при работе в искривленных каналах при неправильном скоростной режиме [14]. Для исключения данного осложнения следует соблюдать этапы препарирования канала, предупреждать блокирование канала дентинными опилками, перед работой в канале инструменту придавать изогнутость в соответствии с кривизной канала. При работе файлами в апикальной части канала количество вращательных движений должно быть минимально, необходимо больше совершать пилящие движения [19].

      Продольная перфорация стенки корневого канала. К данному виду осложнения может приводить не знание анатомии и топографии внутреннего строения зуба, неправильное направление эндодонтического инструмента и чрезмерное давление на него, использование инструментов с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. А также может возникать в результате избыточного продольного расширения канала в средней его трети на малой кривизне корня [15]. Чтобы избежать избыточного расширения канала следует предварительно изгибать файлы, при обработке канала использовать антиперфорационную технику, прижимая файл к «большой кривизне канала», использовать только гибкие файлы, применяя строго правила их использования, дозируя усилия и поворот. Необходимо контролировать качество используемого эндодонтического инструмента [16].

Обсуждение

      Разрыв апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия как осложнение чаще встречается в зубах с прямыми хорошо проходимыми каналами. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения эндодонтическим инструментом [17]. При данной врачебной ошибке формировать апикальный упор невозможно. К такому рода осложнению может привести неправильное определение рабочей длины, потеря рабочей длины при расширении канала, неверная тактика обработки апикальной части канала, отсутствии у врача апекслокатора, отсутствие диагностической рентген диагностики особенно в случае резорбции верхушки корня при периодонтите [18]. Профилактикой данного осложнения является обязательное проведение диагностической рентгенографии зубов перед началом лечения, точное определение рабочей длины и ее коррекции в процессе прохождения искривленных корневых каналов с использованием апекслокатора, строгое соблюдение инструментальной обработки канала в апикальной его части без излишнего апикального давления, формирование апикального упора при механическом и машинном методе расширения. В данной ситуации необходимо создать «искусственное апикальное сужение». Для этого используют инструмент на два номера больше, чем инструмент, которым была проведена неправильная обработка на уточненную рабочую длину [12].

      Облом инструмента в канале является нередким и трудно исправимым осложнением, которое возникает в результате несоблюдения технологии инструментальной обработки. В практике отмечены случаи отлома пульпоэкстрактора при экстирпации корневой пульпы, отлом каналорасширителей (К-ример, К-файл, Н-файл) при прохождении и расширении корневого канала, отлом машинного эндодонтического инструмента при работе с использованием эндомотора, отлом каналонаполнителя при пломбировании корневого канала [14]. Обломы эндодонтического инструмента происходят в результате нарушения последовательности его использования, несоблюдения углов поворота, приложения избыточной силы при работе инструментом в канале, работе некачественным деформированным инструментом, отказ от применения ЭДТА и работе файлами в сухом канале. Применение ЭДТА, регулярная ирригация корневого канала и удаление дентинных опилок из его просвета способствует более легкому и беспрепятственному продвижению в канале эндодонтического инструмента. Использование гибкого никель-титанового сплава в эндодонтии уменьшило риск данного вида осложнений, но не исключило его [13]. При работе таким инструментом необходимо следить за степенью его износа и четко контролировать количество проведенных стерилизаций. Необходимо проводить выбраковку эндодонтических инструментов: следить за повреждением режущей поверхности, раскручиванием спирали, остротой лезвия рабочей части, о чем свидетельствует деформация инструмента, нарушение оборотов спирали, повреждение и блеск режущей кромки. Следует помнить, что пульпоэкстракторы и инструменты размером №10 и меньше по ISO являются одноразовыми и после однократного использования подлежат утилизации. Отлом инструмента в канале дает самое большое количество неблагоприятных прогнозов эндодонтического лечения. Извлечение инструмента из верхушечной и средней части корневого канала практически невозможно. При возникновении периапикального воспалительного процесса зубы нижней челюсти подлежат удалению. На верхней челюсти при благоприятных анатомических условиях ликвидировать воспалительный процесс возможно при проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, гемесекция корня). Извлечение из канала каналонаполнителя возможно при его отломе в устьевой части канала и наличии обширного доступа. Профилактикой данного вида осложнения является последовательная аккуратная работа в корневом канале с использованием качественного инструментария [15].

      Заключительным этапом эндодонтического лечения является качественная герметичная обтурация корневого канала. Распространенным осложнением при лечении осложненных форм кариеса является некачественное пломбирование корневого канала. К нему относится неполная обтурация и выведение материала за верхушку корня. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта), при несоответствии размера каналонаполнителя диаметру просвета канала. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования. Пломбирование канала гуттаперчей эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия для этого необходимо создание апикального упора и конусности канала соответствующих диаметру и конусности  штифта. В практике эти условия врачами не всегда выполняются четко. В настоящее время установлено, что заполнение канала одной пастой не приводит к полной его обтурации в связи с отсроченной усадкой материала, образованием пустот в корневом канале и быстрым рассасыванием материала при неправильном его замешивании и наличии влаги в корневом канале. В случаях неполной или частичной обтурации корневого канала могут возникнуть постпломбировочные боли сразу или в последующие 3-5 дней с нарастающим эффектом. На фоне этого возникает хронический воспалительный процесс у верхушки корня, который требует повторного эндодонтического вмешательства, его результат не всегда является благоприятным [6]. При эндодонтическом лечении в процессе пломбирования каналов нередко пломбировочный материал выводят за пределы верхушки корня зуба (возможно выведение в периодонт, в костную ткань, в окружающие мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, в гайморову пазуху). Данная ошибка может возникать в результате небрежной работы врача в процессе обработки канала: неправильное определение рабочей длины зуба, отсутствие апикального упора, чрезмерное расширение апикального отверстия, избыточное давление на пломбировочный материал, отсутствие навыков пломбирования корневых каналов, использование механического каналонаполнителя на высокой скорости. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня часто наблюдаются постпломбировочные боли, которые могут носить различный характер (самопроизвольная боль, боль при накусывании, интенсивные невралгические боли) [18]. Для профилактики данного осложнения необходима теоретическая подготовка врача, знание анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов, обеспечение рабочего места врача необходимым инструментарием и оборудованием на всех этапах эндодонтического лечения, наличие практических навыков и умений у врача, соблюдение алгоритма и последовательности эндодонтических манипуляций. В настоящее время преимуществом обладает метод обтурации корневых каналов гуттаперчей (метод одного штифта, латеральной конденсации, трехмерной обтурации канала горячей гуттаперчей, комбинированный метод). При использовании гуттаперчи необходимо строго дозировать количество силлера, использовать малое количество паст [19]. Профилактикой осложнений при пломбировании является соблюдение методик пломбирования корневых каналов в соответствии с современными требованиями к эндодонтическому лечению, освоение и усовершенствование навыков врачами трехмерной обтурации корневых каналов зубов гуттаперчей [20-22].

Заключение

1.      Согласно проведенному качественному и количественному анализу по рентгенологическому исследованию эндодонтического лечения корневых каналов зубов наибольшее количество врачебных ошибок возникает при определении рабочей длины корневого канала (разрыв апикального отверстия и заапикальное выведение материала за верхушку корня), что составило 27% и 27% соответственно от количества просмотренных рентгенологических снимков. Второй по значимости ошибкой, допускаемая врачами, является неполная обтурация корневого канала, в результате скопления дентинных опилок в корневом канале, недостаточной ирригации, что составило по данным исследования 20% от количества ошибок и осложнений. Одинаковыми по актуальности врачебных ошибок являются латеральная перфорация корневого канала и отлом эндодонтического инструмента.

2.      Основными причинами возникновения врачебных ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения является отсутствие мануальных навыков, несоблюдение алгоритма и стандартов обработки корневых канала, отсутствие качественного инструментария и лечебно-диагностического оборудования на рабочем месте врача, игнорирование в проведение диагностической контрольной рентгенографии.

3.      На основании проведенной работы можно сделать вывод, что необходимо соблюдать определенный алгоритм в работе стоматолога при проведении эндодонтических работ, строго соблюдать стандарты эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработки зубов и их обтурации. Проводить динамическое наблюдение качества и отдаленных последствий ранее проведенного эндодонтического лечения.

Литература

1.      Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) "О защите прав потребителей"

2.      Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (действующая редакция, 2016)

3.      Вагнер В.Д. Пути совершенствования стоматологической помощи: мнение стоматологов-руководителей // Главный врач. 1998. N 1. С. 21-23

4.      Демина А.В. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической помощи, их классификация // Стоматолог. 2007. N 2.С. 7-10

5.      Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. N 3. С. 4-7.

6.      Жохова Н.С., Макеева И.М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. 1997. N 4.С. 22-26.

7.      Stock C.J., Nehammer C.F. Endodontics in practice. N.Y. 1994. 219 p.

8.      Жохова Н.С., Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. 1998. N 1. С.  22-23

9.      Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия today. 2003. N 1-2. С. 60-65

10.  Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Васюкова О.М., Бутенко И.В. Применение материала для корневых пломб EndoRez при лечении апикального периодонтита // Маэстро стоматологии. 2009. N 3. С. 15-19.

11.  Torabinejad M., Pitt-Ford T.R. Root end filling materials // Endodon Dent Traumatol. 1996. V. 12. P. 161-171.

12.  Бер К. Предложения по последовательности использования инструментов // Клиническая стоматология. 1997. N 2. С. 15-19.

13.  Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лечения корневых каналов // Дент Мастер. 1996. N 0. С. З-5.

14.  Qualtrougy F. Y. Плюсы и минусы эндодонтического лечения // Вестник стоматологии. 1997. N 10. С. 2.

15.  BiziorekT.R. Treatmentof endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep.  1991. V. 6. N 1. P. 14-19.

16.  Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с.

17.  Cohen S., Hargreaves K. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby Elsevier, 2006. P. 960.

18.  Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М.: Стоматология, 2003. 176 с.

19.  Бауманн М.А. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стоматология.  1998. N 4. С. 18-24.

20.  Gutmann, J.L. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics // Dent. Clin. North. Am. 1992. V. 36. P. 379-392.

21.  Караков К.Г., Оганян А.В., Власова Т.Н., Чониашвили Д.З., Соловьева О.А., Саркисов А.А., Мордасов Н.А. Взаимосвязь механических свойств никель-титанового инструмента размера 06/25 в момент заклинивания в прямом корневом канале зуба // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 9 (272). С. 59-60.

22.  Винниченко Ю.А., Соловьева О.А., Винниченко А.В., Караков К.Г., Суетенков Д.Е. Влияние размера эндодонтического машинного никель-титанового инструмента на его механические свойства при обработке корневых каналов зубов // Вестник Медицинского стоматологического института. 2015. № 3. С. 20-21.

Таблицы

Процентное соотношение всех просмотренных рентгенограмм к рентгенограммам с ошибками и осложнениями.

 

Количество

Процент, (%)

Количество просмотренных рентгенограмм

150

100

Количество рентгенологических снимков с ошибками и осложнениями

9

6

Количественный и качественный анализ выявленных ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении зубов по данным рентгенологического исследования.

     

Количество выявленных ошибок и осложнений

15

100

Разрыв апикального отверстия

4

27

Выведение материала за верхушку корня

4

27

Неполная обтурация корневого канала

3

20

Облом эндодонтического инструмента

2

13

Латеральная перфорация

2

13

Апикальная перфорация

0

0

Рисунки

<p> Рисунок 1|2|3</p>

Повторное эндодонтическое лечение 1.4. зуба. Заапикальный отлом К-файла при механическом расширении щечного канала при разрыве

<p> Рисунок 1|2|3</p>

Неполная обтурация корневого канала 1.3. зуба. Апикальная часть канала не проецируется. Зуб армирован стекловолоконным штифтом.

<p> Рисунок 1|2|3</p>

Выведение силлера при латеральной конденсации корневого канала 1.5. зуба. В ткани периодонта. Разрушение фуркации корней 1.7.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика