Нет
Вопросы диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни (МКБ) продолжают оставаться актуальными во всем мире. По данным исследования P. Geavlete, проведенного в 2007 году, 8,9% мужчин и 3,2% женщин во всем мире переносят это заболевание в течение своей жизни [1]. Прирост абсолютного числа пациентов, страдающих МКБ в России в последние годы составил 25,1%, чаще заболевание встречается у лиц мужского пола, преимущественно в возрасте 30-60 лет [2].
Несмотря на успехи, достигнутые в последнее время, из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и профилактики уролитиаза в 35-75% заболевание рецидивирует, а так же снижает продолжительность жизни у 5-20% пациентов [3]. По мнению П.В. Глыбочко и соавт., 2011, за последние 20 лет можно констатировать значительные перемены в тактике ведения пациентов с конкрементами мочевой системы, в частности, широкое внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии [4]. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) прекрасно себя зарекомендовала и в настоящий момент является методом выбора неинвазивного хирургического лечения мочекаменной болезни [5]. Эффективность метода M. Grasso в 2008 году оценил в 80-90% [6].
Вместе с тем, считается доказанным, что несмотря на все преимущества ДЛТ, при ударно-волновом воздействии происходит травматизация почек [7]. Ударная волна, возникающая в результате активности генератора, оказывает значительное число побочных эффектов: отек почечной паренхимы, разрывы сосудов, кровоизлияние в паренхиму, повреждение клеточных мембран. Зачастую, недостаток информации о расположении, структуре, составе и плотности конкремента перед проведением ДЛТ ведет к неоправданному повреждению паренхимы почки, повышению частоты обструкции мочевыводящих путей и послеоперационных воспалительных осложнений. Современным и эффективным методом, способным решить задачу получения этой информации является компьютерная томография (КТ).
Компьютерная томография (КТ) — метод послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Он был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии.
Разумеется, такой метод быстро нашел свое применение в урологии. Уже в 1977 году S. Sagel и соавторы писали что новый метод компьютерной томографии эффективен в диагностике мочекаменной болезни [8]. J. Wickham и соавторы в 1980 году в своей публикации обратили внимание на то, что КТ в значительной степени помогает с локализацией конкремента в мочевыделительной системе перед проведением хирургического вмешательства. [9]. M. Resnick и соавторы в 1984 году писали что КТ может использоваться для диагностики рентгенонегативных конкрементов [10].
В 1988 году был представлен первый спиральный компьютерный томограф, а в 1992 — мультиспиральный компютерный томограф (МСКТ). Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование и существенно уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Благодаря спиральной компьютерной томографии и МСКТ стало возможно визуализировать любые конкременты мочеполовой системы, а так же оценить состояние мочевых путей выше и ниже обструкциии без применения искусственного контрастирования и инвазивных вмешательств. [11,12]
Совершенствование аппаратной части и методик исследования позволило многим исследователям задумать о сопоставлении данных по плотности конкрементов в единицах Хаунсфилда (HU), полученных при мультиспиральной компьютерной томографии, с результатами дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Так, исследования, проведенные N.P. Guptа и соавт. в 2005 году показали, что энергия ударной волны, необходимая для фрагментации, связана с плотностью камней, и что чем выше плотность камня, тем сильнее энергия ударной волны, необходимая для достижения фрагментации [13]. A. el-Assmy и соавт. в 2011 году в своем исследовании получили пороговую величину успешности дистанционной литотрипсии в HU=1000 [14]. В 2012 I. Ouzaid и др. провели проспективное исследование 50 пациентов, и сообщили, что порог успешности ДЛТ по их данным составляет 970 HU [15]. D.A.Hameed и др. в 2013 выяснили, что успешность ДЛТ снижается в случае плотности конкрементов больше 1350 HU, которая требует применения более мощных ударных волн [16]. В этом же году, по данным исследований K. Foda и соавторов, фрагментация камня оказывается безуспешной если плотность камня > 934 HU [17].
Важно отметить, что в последние годы многие исследователи отмечают недостаточность данных только о средней плотности камней для прогнозирования результатов ДЛТ. Так, в 2001 году G. Motley была предпринята попытка изучить структуру конкрементапутем определения плотности в области наибольшего поперечного диаметра камня. Автор предположил, что определение структуры камня было бы быть более эффективным, чем определение средней плотности в HU [18]. В свою очередь, исследования, проведенные N.P. Guptа и соавторами в 2005 году показали, что энергия ударной волны, необходимая для фрагментации, связана с плотностью камней, и что чем она выше, тем сильнее энергия ударной волны, необходимая для достижения фрагментации [19]. П.Г. Коротких в 2009 году были проведено исследование структуры конкрементов 112 пациентов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии invitro. По внутренней структуре полученные камни были распределены П.Г. Коротких на 3 типа: «монолитный», «смешанный» и «анизотропный», результаты ДЛТ при этом различались. Лучше всего литотрипсии поддавались камни «анизатропной» конфигурации среднего и мелкого размера, «смешанные» камни требовали увеличения продолжительности и количества сеансов ДЛТ, камни «монолитной» структуры, особенно большого размера ДЛТ лечить было нецелесообразно [20]. По данным В.И. Руденко и соавт., 2015 год, эффективность ДЛТ наряду со средним значением плотности определяется однородностью структуры конкремента, камни с однородной структурой хуже поддаются ДЛТ [21].
КТ может предоставить и данные о составе конкремента, которые также могли бы помочь в прогнозировании результатов ДЛТ. Так, D. Herremans и его коллеги в 1993 году разделили исследуемые in vitro конкременты на 3 группы по химическому составу: состоящие из моногидрата оксалата кальция, цистиновые и кальциевые конкременты [22]. В свою очередь, M.R. Mostafavi в 1998 году и S. Ramakumar в 1999 году, проведя ряд исследований in vivo и in vitro, предположили, что плотность камня в HU может с высокой точностью помочь в определении состава камней мочевой кислоты, струвитов и конкрементов оксалата кальция [23].
В 2004 году Кузьмичевой Г.М. и соавторами был разработан способ определения состава мочевых камней in vivo при помощи спиральной КТ, рентгеноскопии и данных лабораторных исследований мочи. Авторы сделали вывод, что знание состава мочевого камня позволяет назначить конкретные лекарственные препараты, целью которых является уменьшения объема и структурной плотности камня, что помогает оптимизировать режимы литотрипсии и уменьшить опасность травмирования почки [24]. В свою очередь, поданным экспериментально-клинического исследования 147 мочевых конкрементов и лечения 270 больных мочекаменной болезнью методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, проведенного А.А. Губарем в 2009 году, плотность камней зависит от их минерального состава. Согласно полученным данным, плотность камней оксалатов достигает 1114,24 ± 109,46 HU, уратов – 264,65 ± 55,47 HU, фосфатов – 625,41 ± 74,59 HU, плотность камней смешанного состава достигает 839,31 ± 61,42 HU [25]. S. R. Patel и его коллеги в 2009 предположили, что плотность камней в HU может быть использована для дифференцирования подтипов кальциевых конкрементов, и сообщили, что она особенно полезна при диагностике камней, состоящих из моногидрата и дигидрата оксалата кальция. В аналогичном исследовании в 2014 году F.C. Torricelli и соавторы опубликовали данные о том, что кальциевые конкременты могут быть идентифицированы с высокой точностью, при использовании значения плотности в HU, но при этом имеется совпадение значений плотностей уратных и мочекислых камней, что затрудняет их диагностику [26,27]. S. Spettel и соавт., 2013, разработали методику исследования invivo мочекислых камней с использованием рН мочи и плотности в HU. Изучение сразу двух этих показателей значительно повысило точноcть диагностики. В частности, камни > 4 мм, HU ≤ 500 и рН ≤ 5,5 в 90% случаев были определены как мочекислые [28].
В последние годы появляются и новые методики, такие как двухэнергетическая компьютерная томография. Сканирование с двумя энергетическими уровнями может увеличить объем информации, которую можно получить при КТ-исследовании. Так, по данным A. Primak, полученным в 2007 году, при помощи двухэнергетической КТ ураты можно отличить от конкрементов другого состава in vivo с вероятностью не менее 93% [29]. Эту вероятность можно увеличить до 100% при помощи использования специальных фильтров и использования напряжений при 135 и 80 кВ [30]. В свою очередь, A. Graaser в 2008 году сообщил, что при помощи двухэнергетической КТ можно дифференцировать in vivo камни мочевой кислоты, цистиновые, струвитные и смешанные конкременты, что имеет важное значение для выбора метода лечения [31]. Недавние исследования S. Acharya так же показали, что двухэнергетическая КТ повзоляет эффективно дифференцировать in vivo различные типы кальциевых камней, в том числе устойчивые к литотрипсии конкременты моногидрата оксалата кальция [32].
Компьютерная томография претерпела значительное развитие за 40 лет своего существования. Благодаря своим преимуществам, КТ стала основным методом диагностики при многих урологических заболеваниях [33]. Этот высокоэффективный метод лучевой диагностики в значительной степени расширил возможности современной урологии. Постоянное совершенствование аппаратуры и диагностических алгоритмов, появление новых методик, таких как двухэнергетическая компьютерная томография, может позволить создать эффективные схемы лечения мочекаменной болезни и, в конечном итоге, уменьшить количество рецидивов, сократить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить их качество жизни.