Skip to Content

Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика почечно-клеточного рака

ID: 2017-02-1276-A-13105
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Нет

Ключевые слова

почечно-клеточный рак

Статья

Введение. В последние десятилетия отмечается прогрессивное увеличение новых случаев возникновения злокачественных опухолей различных локализаций. Не является исключением и рак почки.  В отличие от большинства зарубежных стран, где ежегодный прирост уровня заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР) составляет 2-3%, в России ежегодный прирост уровня заболеваемости ПКР составляет 6-10% [1,2,4,7,10,11,12,13]. Чаще ПКР растет медленно, имеет хорошо выраженную фиброзную капсулу, длительно не прорастает в окружающие почку ткани. Но с течением времени могут появиться признаки инвазии в окружающие почку структуры, а также в сосуды, что можно расценить как проявление агрессии раковой опухолью и опасным в плане метастазирования [3,5,6,12].

Часто злокачественные опухоли почки обнаруживают случайно при профилактическом осмотре, так как ПКР длительное время не дает клинических проявлений. При появлении жалоб у пациента с раковым заболеванием почки (боли в пояснице, повышение артериального давления, макрогематурия) уже обнаруживаются признаки инвазии опухоли в окружающие ткани и структуры почки или даже метастазирование [5,6,12]. Таким образом, актуальным остается задача раннего обнаружения и скорейшей точной диагностики опухолей в почках (локализации, степени дифференцировки и варианта ПКР).

Тактика ведения больных и прогноз выживаемости при злокачественных новообразованиях в почках зависят, прежде всего, от патологогистологического диагноза опухолевого процесса [5,6,8,9,12,14]. До сих пор гистологическое исследование при биопсии опухоли или удаленной опухоли почки является важнейшим в плане определения варианта ПКР, степени его дифференцировки и, соответственно, от окончательно поставленного патогистологического диагноза зависит дальнейшее лечение и прогноз для пациента.  Важными прогностическими факторами при опухолях почек является степень ядерной атипии по Фурману, TNM стадия, клеточный вариант. По рекомендациям ВОЗ 2004 года существуют определенные гистологические признаки G (грейда или степени дифференцировки) почечно-клеточного рака: форма и размер ядер опухолевых клеток, распределение хроматина, форма и размер ядрышек, наличие митозов [7,12]. Чем выше дифференцировка опухоли (G1), тем более мелкие и однотипные ядра имеет опухоль (не более 10 мкм), хроматин и ядрышки не просматриваются. Со снижением дифференцировки  (G3-G4), ядра становятся крупными, полиморфными, хроматин и ядрышки хорошо различимы [12]. Однако постановка диагноза рака почки и его дифференцировка по клеточной атипии бывает затруднена, особенно, если имеет место не классический светлоклеточный вариант, другие более редкие варианты (хромофобный, папиллярный, веретеноклеточный, мультилокуляный кистозный и другие). В таких случаях на помощь патологоанатому приходит иммуногистохимическое исследование.

Значимость иммуногистохимии опухолей трудно переоценить. В последние годы иммуногистохимическое исследование является обязательным для постановки окончательного патологогистологического диагноза в некоторых случаях, помогает максимально точно определить гистогенез опухоли, а также позволяет уточнить степень ее дифференцировки  [4]. При изучении литературных источников мы не обнаружили данных, где в одном исследовании присутствовали бы результаты иммуногистохимического исследования наиболее распространенных вариантов  ПКР с использованием большого количества антител (цитокератины, AMACR, Ki67, P53, PCNA, E-cadherin, VEGF, EGFR).

Цельисследования: выявление морфологических особенностей и определение наиболее важных иммуногистохимических маркеров нескольких вариантов ПКР для более точной и быстрой диагностики новообразований почек, что в дальнейшем позволит сформулировать прогноз для пациентов с  опухолями в почках.

Материал и методы. Материалом для исследования явился послеоперационный материал 459 больных со злокачественными новообразованиями в почках эпителиального генеза (ПКР). Пациенты были прооперированы в клинической больнице им. Р.В. Миротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в период с 2006 по 2011 год. Нами были проанализированы морфологические данные (локализация процесса, макрокартина, гистокартина) и дополнительно проведено  иммуногистохимическое исследование  цитокератинового профиля  (СК 7, 8, 18), AMACR, Ki67, P53, PCNA, E-cadherin, VEGF, EGFR светлоклеточного, папиллярного, мультилокулярного кистозного, веретеоклеточного и хромофобного вариантов ПКР. Уровень экспрессии антител определялся путём суммарной оценки интенсивности окрашивания опухолевых клеток и числа позитивно окрашенных клеток. Случай расценивался как позитивный, если имело место любое по интенсивности окрашивание более 10 % опухолевых клеток. При окрашивании менее 10 % опухолевых клеток результат расценивался как нулевой. Слабая реакция более чем у 10 % опухолевых клеток со слабым окрашиванием оценивалась как «1+», при умеренном окрашивании более чем у 10 % опухолевых клеток – «2+», выраженное интенсивное окрашивание более чем 10% опухолевых клеток – «3+». В качестве группы сравнения выраженность экспрессии антител определялась в папиллярной аденоме (доброкачественная опухоль).

Результаты и обсуждение. По данным литературных источников, средний возраст, при котором обнаруживается ПКР, составляет 62 года [3,5,6,12]. Однако в нашем исследовании мы отметили, что средний возраст  обнаружения рака почек 57 лет [8,9]. Некоторые случаи ПКР регистрировались в молодом и даже подростковом возрасте [14]. Кроме того, нами было отмечено, что у молодых пациентов с ПКР обнаруживаются редкие варианты опухолей почки (хромофобный, папиллярный, веретеноклеточный, мультилокулярный поликистозный). Также нами было отмечено, что редкие формы ПКР чаще встречаются у женщин [14], а у мужчин преобладал типичный светлоклеточный вариант.

Как известно из литературных источников [3,5,6,12],  в последнее время все чаще стали выявляться злокачественные опухоли почек с признаками агрессии. Нами были отмечены признаки агрессии опухолей почек в 69,7% случаев (из 459 новообразований признаки инвазии имели 320). Естественно, что прогноз злокачественных опухолей любой локализации, в том числе и в почках, зависит от наличия или отсутствия метастазов, от стадии процесса и гистологического варианта заболевания, которые возможно дифференцировать только с помощью морфологического исследования [3,5,6,7,11,12]. Иногда опухоль имеет такое необычное строение или низкую дифференцировку, что постановка гистологического диагноза возможна только при использовании иммуногистохимического исследования [4]. Чтобы выявить эпителиальное происхождение опухоли (ПКР), мы использовали группу цитокератинов (СК, 7,8,18). Было обнаружено, что почти при всех вариантах ПКР СК18, дает более интенсивную реакцию (рис.1, рис.2), чем СК 7 и 8, кроме мультилокулярного кистозного варианта (табл.1). Доброкачественная опухоль почки (папиллярная аденома) показала одинаковую резко положительную реакцию на цитокератины СК7,8,18 (табл.1).

Каждый гистологический вариант ПКР показывал своеобразную комбинацию и интенсивность окрашивания как с цитокератинами, так и другими антителами (табл.1). Кроме цитокератинов, эпителиальный характер ПКР позволяют подтвердить следующие антитела: рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и AMACR. AMACR - специфический маркер для выявления рака предстательной железы, но он дает реакцию и на злокачественные эпителиальные опухоли других локализаций [4].

Дифференцировку (G – грейд) опухоли помогают установить антитела пролиферации и апоптоза. Р53, Ki-67, PCNA - маркеры пролиферации. Чем сильнее реакция маркеров пролиферации, тем более агрессивно ведет себя опухоль и соответственно имеет более низкую дифференцировку. Напротив,  чем слабее реакция маркеров апоптоза ВАХ и Bcl-2, тем менее благоприятно для прогноза (рис.3). Маркер VEGF показывает васкуляризацию опухоли, чем сильнее реакция VEGF, тем лучше васкуляризирована опухоль и тем быстрее и агрессивнее она растет (рис.4).

Было отмечено, что папиллярный, хромофобный и муцинозный веретеноклеточный варианты ПКР имеют более агрессивное течение, чаще прорастают лоханку и капсулу почки, дают метастазы. Напротив, мультилокулярный кистозный вариант ПКР имеет более благоприятное течение и прогноз, никогда не метастазирует (рис.5, рис.6). Таким образом, для каждого варианта опухоли, также как и для степени дифференцировки (G) опухоли, имеется своеобразная комбинация реагирования и интенсивность окрашивания антител.

После проведения иммуногистохимических реакций в нашем исследовании была произведена коррекция диагноза для некоторых опухолей. Например, после проведения обычного гистологического исследования с помощью красителя гематоксилина/эозина в группе мультилокулярного поликистозного варианта ПКР насчитывалось 13 случаев. Как уже было сказано выше, этот вариант рака почки считается наиболее благоприятным – он чаще имеет высокий G грейд и никогда не дает метастазов [9]. В нашем исследовании в одном из 13 случаев мультилокулярного кистозного варианта после проведения иммуногистохимического исследования мы отметили такую же реакцию антител, как при светлоклеточном варианте. После дополнительного обследования у пациента обнаружены метастазы рака почки в лимфоузлы. Таким образом, вместо первоначально поставленного диагноза мультилокулярного поликистозного варианта ПКР был выставлен диагноз светлоклеточного ПКР с кистозной трансформацией, пациенту проведена коррекция лечения [9].

Заключение. Таким образом, в связи с увеличением частоты развития  опухолей, их поздней диагностикой, агрессивности течения и неблагоприятного прогноза, морфологический метод исследования при опухолях почек является своевременным, необходимым и самым точным диагностическим методом. Также целесообразно использование дополнительно иммуногистохимического исследования при низкодифференцированных опухолях почки и может являться обязательным методом, последовательно выполняемым после стандартного гистологического исследования. Иммуногистохимический метод с помощью ряда антител позволяет провести дифференциальную диагностику различных вариантов  ПКР, в некоторых случаях позволяет уточнить G (грейд) опухоли, а это позволяет быстро назначить правильное лечение и спрогнозировать течение заболевания.

Литература

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразова­ния в России и странах СНГ в 2006 году / Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19. № 2 (прил.1). - 152 с.
  2. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Гер­цена Росмедтехнологий». 2009. 192 с.
  3. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности почечно-клеточного рака в прогнозировании результатов хирургического лечения / В.С. Дорошенко, А.Ф. Лазарев, С.Ф. Варламов и др. // Проблемы клинической медицины. – 2008. - № 1(13). – С. 39-48.
  4. Петров С.В., Райхлин Н.Т. (ред.) Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е, дополненное и переработанное. Казань. 2004. 451 с.
  5. Пономарева Ю.А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. С.-Пб. 2007. 19 с.
  6. Роль некоторых клинико-морфологических критериев в прогнозе рака почки / С.Х. Аль-Шукри, М.Г. Рыбакова, А.Э. Лукьянов, Ю.А. Пономарева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2005. – Т.12. №3. С.34-38.
  7. Юрин А.Г. Опухоли почек (рабочие стандарты патологоанатомического исследования). – С.-Пб.: Издательство Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро. 2006. 83 с.
  8. Целесообразность использования иммуногистохимического метода исследования для диагностики и прогнозирования течения низкодифференцированных случаев светлоклеточного варианта почечно-клеточного рак / Г.Н. Маслякова, А.В. Медведева, И.С. Аристова // Якутский медицинский журнал. – 2016. - 1(53). С.20-23.
  9. Клинико-морфологические особенности мультилокулярного кистозного варианта почечно-клеточного рака / Г.Н. Маслякова, А.В. Медведева, Е.Н. Цмокалюк, Т.В. Палатова // Вестник медицинского института «Реавиз». – 2016. - №2. С. 53-59.
  10. Automated uro-oncology data collection: the Cancer Research Uro-Oncology Database / Charlesworth PJ, Kilbey N, Taylor M, Leek R, Cranston D, Turner G, Crew J, Harris A, Protheroe A. // BJU Int. 2009. Nov. Vol. 20. [Epub ahead of print].
  11. Jemal A. Cancer statistics, 2002. Cancer J.Clin. 2002. Vol. 52. P. 23-47.
  12. Pathology and Genetics of Tumors of Urinary System and Male Genital Organs / Eds. John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Esabell A. Sesterhen // World Health Organization Classification of Tumors. Lion, 2004.  P. 5-76. 359 p.
  13. Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H.J. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2004. Cancer J. Clin. 2004. Vol. 54. P. 41-52.
  14. Occurrence of chromophobe renal cell carcinoma in a 15-year-old child (clinical case) / G.N. Maslyakova and A.V. Medvedeva // Journal of Case Report in Medical Science.  2016.  1(2). P.53-55.

Таблицы

Таблица 1. Сравнительная характеристика реагирования антител при иммуногистохимическом исследовании различных вариантов ПКР

Антитела

СК7,8

СК18

АМАСR

Ki67

P53

PCNA

E-cadhe-rin

Bcl-2,

ВАХ

VEGF

EGFR

Исслед. материал

Аденома      папиллярная

3+

3+

1+

1+

1+

2+

3+

2+

1+

0

Мультилокулярный кистозный ПКР

3+

3+

1+

1+

1+

2+

2+

2+

1+

0

Светлоклеточный ПКР

1+

3+

3+

2+

0

3+

1+

1+

3+

1+

Хромофобный ПКР

2+

3+

0

2+

1+

2+

2+

1+

1+

1+

Папиллярный ПКР

2+

3+

2+

2+

1+

3+

1+

0

2+

1+

Муцинозный и веретеноклеточный ПКР

3+

1+

3+

3+

2+

3+

0

0

2+

2+

Примечание: 0 - отсутствие реакции, 1+ слабо положительная реакция, 2+ умеренно положительная реакция, 3+ резко положительная реакция.

Рисунки

Рис.1 Светлоклеточный ПКР, G3, СК18, реакция 3+, ув.450 Рис.2 Папиллярный ПКР, G3, СК18, реакция 3+, ув.450.
Рис.3 Низкодифференцированный ПКР,G4, Bcl-2, 1+, ув.450. Рис.4 Низкодифференцированный ПКР,G4, VEGF, 3+, ув.450.
Рис.5 Мультилокулярный кистозный ПКР, G1, VEGF, 1+, ув.450. Рис.6 Мультилокулярный кистозный ПКР, G1, Bcl-2, 2+, ув.450.
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика