Введение. В последние десятилетия отмечается прогрессивное увеличение новых случаев возникновения злокачественных опухолей различных локализаций. Не является исключением и рак почки.  В отличие от большинства зарубежных стран, где ежегодный прирост уровня заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР) составляет 2-3%, в России ежегодный прирост уровня заболеваемости ПКР составляет 6-10% [1,2,4,7,10,11,12,13]. Чаще ПКР растет медленно, имеет хорошо выраженную фиброзную капсулу, длительно не прорастает в окружающие почку ткани. Но с течением времени могут появиться признаки инвазии в окружающие почку структуры, а также в сосуды, что можно расценить как проявление агрессии раковой опухолью и опасным в плане метастазирования [3,5,6,12].

Часто злокачественные опухоли почки обнаруживают случайно при профилактическом осмотре, так как ПКР длительное время не дает клинических проявлений. При появлении жалоб у пациента с раковым заболеванием почки (боли в пояснице, повышение артериального давления, макрогематурия) уже обнаруживаются признаки инвазии опухоли в окружающие ткани и структуры почки или даже метастазирование [5,6,12]. Таким образом, актуальным остается задача раннего обнаружения и скорейшей точной диагностики опухолей в почках (локализации, степени дифференцировки и варианта ПКР).

Тактика ведения больных и прогноз выживаемости при злокачественных новообразованиях в почках зависят, прежде всего, от патологогистологического диагноза опухолевого процесса [5,6,8,9,12,14]. До сих пор гистологическое исследование при биопсии опухоли или удаленной опухоли почки является важнейшим в плане определения варианта ПКР, степени его дифференцировки и, соответственно, от окончательно поставленного патогистологического диагноза зависит дальнейшее лечение и прогноз для пациента.  Важными прогностическими факторами при опухолях почек является степень ядерной атипии по Фурману, TNM стадия, клеточный вариант. По рекомендациям ВОЗ 2004 года существуют определенные гистологические признаки G (грейда или степени дифференцировки) почечно-клеточного рака: форма и размер ядер опухолевых клеток, распределение хроматина, форма и размер ядрышек, наличие митозов [7,12]. Чем выше дифференцировка опухоли (G1), тем более мелкие и однотипные ядра имеет опухоль (не более 10 мкм), хроматин и ядрышки не просматриваются. Со снижением дифференцировки  (G3-G4), ядра становятся крупными, полиморфными, хроматин и ядрышки хорошо различимы [12]. Однако постановка диагноза рака почки и его дифференцировка по клеточной атипии бывает затруднена, особенно, если имеет место не классический светлоклеточный вариант, другие более редкие варианты (хромофобный, папиллярный, веретеноклеточный, мультилокуляный кистозный и другие). В таких случаях на помощь патологоанатому приходит иммуногистохимическое исследование.

Значимость иммуногистохимии опухолей трудно переоценить. В последние годы иммуногистохимическое исследование является обязательным для постановки окончательного патологогистологического диагноза в некоторых случаях, помогает максимально точно определить гистогенез опухоли, а также позволяет уточнить степень ее дифференцировки  [4]. При изучении литературных источников мы не обнаружили данных, где в одном исследовании присутствовали бы результаты иммуногистохимического исследования наиболее распространенных вариантов  ПКР с использованием большого количества антител (цитокератины, AMACR, Ki67, P53, PCNA, E-cadherin, VEGF, EGFR).

Цельисследования: выявление морфологических особенностей и определение наиболее важных иммуногистохимических маркеров нескольких вариантов ПКР для более точной и быстрой диагностики новообразований почек, что в дальнейшем позволит сформулировать прогноз для пациентов с  опухолями в почках.

Материал и методы. Материалом для исследования явился послеоперационный материал 459 больных со злокачественными новообразованиями в почках эпителиального генеза (ПКР). Пациенты были прооперированы в клинической больнице им. Р.В. Миротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в период с 2006 по 2011 год. Нами были проанализированы морфологические данные (локализация процесса, макрокартина, гистокартина) и дополнительно проведено  иммуногистохимическое исследование  цитокератинового профиля  (СК 7, 8, 18), AMACR, Ki67, P53, PCNA, E-cadherin, VEGF, EGFR светлоклеточного, папиллярного, мультилокулярного кистозного, веретеоклеточного и хромофобного вариантов ПКР. Уровень экспрессии антител определялся путём суммарной оценки интенсивности окрашивания опухолевых клеток и числа позитивно окрашенных клеток. Случай расценивался как позитивный, если имело место любое по интенсивности окрашивание более 10 % опухолевых клеток. При окрашивании менее 10 % опухолевых клеток результат расценивался как нулевой. Слабая реакция более чем у 10 % опухолевых клеток со слабым окрашиванием оценивалась как «1+», при умеренном окрашивании более чем у 10 % опухолевых клеток – «2+», выраженное интенсивное окрашивание более чем 10% опухолевых клеток – «3+». В качестве группы сравнения выраженность экспрессии антител определялась в папиллярной аденоме (доброкачественная опухоль).

Результаты и обсуждение. По данным литературных источников, средний возраст, при котором обнаруживается ПКР, составляет 62 года [3,5,6,12]. Однако в нашем исследовании мы отметили, что средний возраст  обнаружения рака почек 57 лет [8,9]. Некоторые случаи ПКР регистрировались в молодом и даже подростковом возрасте [14]. Кроме того, нами было отмечено, что у молодых пациентов с ПКР обнаруживаются редкие варианты опухолей почки (хромофобный, папиллярный, веретеноклеточный, мультилокулярный поликистозный). Также нами было отмечено, что редкие формы ПКР чаще встречаются у женщин [14], а у мужчин преобладал типичный светлоклеточный вариант.

Как известно из литературных источников [3,5,6,12],  в последнее время все чаще стали выявляться злокачественные опухоли почек с признаками агрессии. Нами были отмечены признаки агрессии опухолей почек в 69,7% случаев (из 459 новообразований признаки инвазии имели 320). Естественно, что прогноз злокачественных опухолей любой локализации, в том числе и в почках, зависит от наличия или отсутствия метастазов, от стадии процесса и гистологического варианта заболевания, которые возможно дифференцировать только с помощью морфологического исследования [3,5,6,7,11,12]. Иногда опухоль имеет такое необычное строение или низкую дифференцировку, что постановка гистологического диагноза возможна только при использовании иммуногистохимического исследования [4]. Чтобы выявить эпителиальное происхождение опухоли (ПКР), мы использовали группу цитокератинов (СК, 7,8,18). Было обнаружено, что почти при всех вариантах ПКР СК18, дает более интенсивную реакцию (рис.1, рис.2), чем СК 7 и 8, кроме мультилокулярного кистозного варианта (табл.1). Доброкачественная опухоль почки (папиллярная аденома) показала одинаковую резко положительную реакцию на цитокератины СК7,8,18 (табл.1).

Каждый гистологический вариант ПКР показывал своеобразную комбинацию и интенсивность окрашивания как с цитокератинами, так и другими антителами (табл.1). Кроме цитокератинов, эпителиальный характер ПКР позволяют подтвердить следующие антитела: рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и AMACR. AMACR - специфический маркер для выявления рака предстательной железы, но он дает реакцию и на злокачественные эпителиальные опухоли других локализаций [4].

Дифференцировку (G – грейд) опухоли помогают установить антитела пролиферации и апоптоза. Р53, Ki-67, PCNA - маркеры пролиферации. Чем сильнее реакция маркеров пролиферации, тем более агрессивно ведет себя опухоль и соответственно имеет более низкую дифференцировку. Напротив,  чем слабее реакция маркеров апоптоза ВАХ и Bcl-2, тем менее благоприятно для прогноза (рис.3). Маркер VEGF показывает васкуляризацию опухоли, чем сильнее реакция VEGF, тем лучше васкуляризирована опухоль и тем быстрее и агрессивнее она растет (рис.4).

Было отмечено, что папиллярный, хромофобный и муцинозный веретеноклеточный варианты ПКР имеют более агрессивное течение, чаще прорастают лоханку и капсулу почки, дают метастазы. Напротив, мультилокулярный кистозный вариант ПКР имеет более благоприятное течение и прогноз, никогда не метастазирует (рис.5, рис.6). Таким образом, для каждого варианта опухоли, также как и для степени дифференцировки (G) опухоли, имеется своеобразная комбинация реагирования и интенсивность окрашивания антител.

После проведения иммуногистохимических реакций в нашем исследовании была произведена коррекция диагноза для некоторых опухолей. Например, после проведения обычного гистологического исследования с помощью красителя гематоксилина/эозина в группе мультилокулярного поликистозного варианта ПКР насчитывалось 13 случаев. Как уже было сказано выше, этот вариант рака почки считается наиболее благоприятным – он чаще имеет высокий G грейд и никогда не дает метастазов [9]. В нашем исследовании в одном из 13 случаев мультилокулярного кистозного варианта после проведения иммуногистохимического исследования мы отметили такую же реакцию антител, как при светлоклеточном варианте. После дополнительного обследования у пациента обнаружены метастазы рака почки в лимфоузлы. Таким образом, вместо первоначально поставленного диагноза мультилокулярного поликистозного варианта ПКР был выставлен диагноз светлоклеточного ПКР с кистозной трансформацией, пациенту проведена коррекция лечения [9].

Заключение. Таким образом, в связи с увеличением частоты развития  опухолей, их поздней диагностикой, агрессивности течения и неблагоприятного прогноза, морфологический метод исследования при опухолях почек является своевременным, необходимым и самым точным диагностическим методом. Также целесообразно использование дополнительно иммуногистохимического исследования при низкодифференцированных опухолях почки и может являться обязательным методом, последовательно выполняемым после стандартного гистологического исследования. Иммуногистохимический метод с помощью ряда антител позволяет провести дифференциальную диагностику различных вариантов  ПКР, в некоторых случаях позволяет уточнить G (грейд) опухоли, а это позволяет быстро назначить правильное лечение и спрогнозировать течение заболевания.