Введение. В современной урологии, учитывая глобальную тенденцию старения населения, приоритетной проблемой является широкая распространенность опухолевых заболеваний простаты. К данной группе патологий можно отнести: аденому простаты (АП), АП, сочетающуюся с простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН), и рак простаты (РП) [1]. Аденома простаты является одним из наиболее часто встречаемых заболеваний у мужчин старше 50 лет [2]. Особое место среди заболеваний простаты занимает ПИН, развивающаяся на фоне АП. По данным ряда авторов, ПИН выявляется в 18–48% пункционных биопсий, выполненных больным с подозрением на рак. В качестве доказательства предраковой природы ПИН многими исследователями приводится факт большей ассоциации ПИН высокой степени с РП, чем с АП. Тактика ведения больных после обнаружения ПИН высокой степени в настоящее время по-прежнему остается спорным вопросом. Кроме того, нет четких рекомендаций по тактике наблюдения, срокам ребиопсии и возможной медикаментозной профилактики. Получение в гистологическом заключении ПИН является показанием к повторной биопсии простаты, причем ПИН высокой степени – независимо от уровня ПСА [3]. Сроки проведения ребиопсии до настоящего времени дискуссируются и по рекомендациям различных авторов расходятся от 3 до 12 месяцев [4, 5]. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения по поводу значения АП с ПИН в развитии РП, отсутствуют рекомендации по тактике наблюдения, срокам ребиопсии, возможности лекарственной коррекции данного неопластического процесса у больных, а также эффективности ее применения, несомненно, является актуальной задачей урологии.

Цель исследования: оценить эффективность медикаментозной коррекции дутастеридом АП, а также при ее сочетании с ПИН низкой степени и ПИН высокой степени на основании комплексного подхода с применением клинико-лабораторных методов обследования больных, а также гистологического и иммуногистохимического методов исследования биопсийного материала.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в урологических отделениях Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Всего проанализировано 1530 историй болезни. Для оценки эффективности медикаментозной коррекции аденомы простаты в клинике была отобрана основная группа больных, составившая 136 мужчин, соответствующих определенным критериям включения. В зависимости от сроков применения дутастерида пациенты с АП были разделены на три подгруппы: первая подгруппа – пациенты, принимавшие дутастерид в течение 1–2 месяцев; вторая подгруппа – от 3 до 5 месяцев; третья подгруппа – от 6 до 12 месяцев. Критериями включения являлись: наличие диагноза АП, подтвержденного клиническими, инструментальными, лабораторными, а также морфологическими данными; возраст от 49 до 89 лет; применение бивалентного ингибитора 5α-редуктазы различными по длительности курсами. В группу сравнения вошло 25 пациентов, которые не получали дутастерид. Диагноз АП у таких больных подтвержден клиническими, инструментально-лабораторными и морфологическими данными.  Пациенты основной группы и группы сравнения получали стандартную терапию, включающую применение α-адреноблокаторов, антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые пациентам, соответствовали стандарту медицинской помощи больным гиперплазией предстательной железы и другим действующим нормативным документам, регламентирующим тактику диагностики и лечения больных с АП (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 747 от 7 ноября 2006 года и др.). Морфологические исследования проводились на материале, полученном от пациентов при помощи полифокальной биопсии простаты под трансректальным ультразвуковым контролем (по показаниям) и операционного материала полученного до и после  консервативного лечения. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Для иммуногистохимического исследования были использованы, различные по функциональной значимости: маркер пролиферации Ki 67, маркер пролиферирующего клеточного ядра – маркирующий ядра в G – и S фазы митоза (PCNA), супрессор опухолевого роста, предотвращает вступление клетки с поврежденной ДНК в синтетическую фазу цикла, индуцируя апоптоз, коррелирует с увеличением выживаемости (P53), маркер гормональной активности (AR) и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). Результаты иммуногистохимического исследования (Ki 67, PCNA, P53, AR– ядерная экспрессия) оценивались полуколичественнм методом при помощи гистосчета по формуле Нs=∑ Р × I, I – интенсивность окрашивания: Р – процент окрашенных клеток. При реакции с PSMA использовалась только качественная оценка. Морфометрический анализ проводили с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений «Микровизор». Статистически при представлении количественных данных указывались медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в формате: Ме [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Последующий математический анализ результатов производили с использованием непараметрических методов. При сравнении двух независимых групп по одному признаку вычисляли u-критерий Манна-Уитни. При статистических анализах, различия считались достоверными при значении р<0,05.

Результаты и обсуждение. По результатам анализа 1530 историй болезни пациентов, проходящих лечение в урологических отделениях Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского в период с января 2010 года по декабрь 2012 года установлено, что АП после гистологического исследования диагностируется в 29,9%, АП + ПИННС в 17,6% случаев, АП + ПИНВС – у 19,7% и рак в 32,8% случаев.

Частота развития ПИН в послеоперационном материале у пациентов составила 37%, причем встречаемость низкой и высокой степени была приблизительно одинаковой. Данные исследований многих авторов сильно разнятся и находятся в диапазоне от 2 до 33%, что существенно зависит от показаний к биопсии. После проведенной ТРБП и гистологически подтвержденного диагноза АП, а также АП в сочетании с ПИН всем пациентам проводили консервативную терапию с применением бивалентного ингибитора 5α-редуктазы. У 60% пациентов на фоне проводимой терапии была отмечена выраженная положительная динамика, как по клиническим, так и по лабораторно-инструментальным показателям, что позволило воздержаться от повторного оперативного вмешательства в течение года и более. Такие пациенты в исследование не включались. В 40% случаев в связи с неудовлетворительным качеством жизни, сохраняющимися выраженными дизурическими явлениями, а также повышенным уровнем ПСА, несмотря на проводимую терапию, пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство. Данная группа пациентов в количестве 136 больных явилась объектом нашего дальнейшего исследования.

На основании длительности консервативной терапии с применением бивалентного ингибитора 5α-редуктазы с последующим оперативным вмешательством сформировано три подгруппы.

Возраст пациентов в основной группе составил 68 [61; 73] лет и был сопоставим во всех подгруппах, а также с группой сравнения, где медиана составила 65 [60; 71] лет.

При сравнительной оценке баллов по шкалам IPSS и QoL на фоне проводимой консервативной терапии было отмечено снижение уровня баллов во всех группах, но наиболее значимо к 6–12 месяцам (рис. 1). В группе сравнения не отмечалось положительной динамики процесса, и показатели были сопоставимы с группой больных до лечения.

Данные пальцевого ректального исследования (ПРИ) в динамике во всех подгруппах были практически одинаковы и не позволяли достоверно высказаться о положительном патоморфозе АП.

Уменьшение размеров простаты по данным ТРУЗИ отмечено у 56% после 1–2 месячного курса лечения; 72% после 3–5 месячного курса лечения и у 75% пациентов третьей подгруппы. В группе сравнения тенденции к уменьшению объема простаты не отмечалось.

Рисунок 1. Динамика снижения баллов IPCC и QoL

На основе данных инструментальных методов обследования отмечена общая положительная динамика. При этом статистически достоверные различия по некоторым показателям были выявлены уже через 1–2 месяца от начала лечения (табл. 1).

При анализе показателей основных подгрупп исследования с группой сравнения отмечена более выраженная положительная динамика показателей динамики мочеиспускания, а также отмечены статистически достоверные различия в объеме простаты.

Анализ лабораторных показателей свидетельствует, что статистически достоверное снижение уровня общего ПСА достигается уже через 1–2 месяца от начала лечения. Однако более значимые результаты нами были получены во второй подгруппе. Далее при более длительном применении дутастерида отмечалась незначительная положительная динамика (табл. 2).

Статистически достоверные различия показателей общего ПСА с основной группой и группой сравнения отмечались во всех подгруппах. Показатели плотности ПСА значимо изменились во второй и третьей подгруппах.

При сравнительном анализе гистологической картины АП до начала лечения и после отмечается постепенное уменьшение количества пациентов с железистой формой и увеличение количества пациентов со смешанной формой АП, что свидетельствует о влиянии дутастерида в большей степени на железистый компонент простаты (рис. 2).

Рисунок 2. Гистологические варианты АП после различных курсов лечения

При сравнении гистологической картины после различных по продолжительности курсов лечения дутастеридом обращает на себя внимание постепенное уменьшение количества диагностированных случаев АП + ПИНВС с увеличением длительности приема препарата и некоторое увеличение количества пациентов с АП+ПИННС, вероятно, за счет снижения градации ПИН. Уровень выявляемости РП на фоне лечения дутастеридом за весь период оставался неизменным (табл. 3) и независимо от сроков повторного оперативного вмешательства составил 8–9%, тогда как по ряду литературных данных выявляемость РП при ребиопсии достигает 29% (Roehl K.A., Antenor J.A., Catalona W.J., 2002). По результатам нашего исследования в группе сравнения пациентов, не принимающих дутастерид, аденокарцинома была диагностирована в 28% случаев. Таким образом, дутастерид, угнетая пролиферативную активность эпителиальных клеток и уменьшая количество диспластических и метапластических процессов, предотвращает процесс малигнизации, что было подтверждено нами с помощью иммуногистохимических методов исследования. Также обращало на себя внимание распределение аденокарциномы по степени дифференцировки по Глисону после лечения. Так, в 45% (5) случаев мы получили высокодифференцированную форму, умереннодифференцированная аденокарцинома диагностирована также в 45% (5) случаев, и только в одном случае мы получили низко дифференцированный вариант. Это не совсем совпадает с мнением некоторых авторов (Thorpe J.F., Jain S., Marczylo T.H., Gescher A.J., Steward W.P., Mellon J.K., 2007), которые считают, что на фоне приема дутастерида развиваются низкодифференцированные формы аденокарцином. Наши исследования, несмотря на небольшое количество случаев, позволяют предположить об отсутствие существенного влияния дутастерида на степень дифференцировки аденокарциномы. Подчеркнем, что длительность приема дутастерида не сказывается на частоте развития РП.

При анализе показателей иммуногистохимического исследования было установлено, что по сравнению с группой больных до начала курса лечения дутастеридом изменения пролиферативной активности (РСNA, Ki-67) наступают уже через один месяц, что, вероятно, обусловлено уменьшением воспалительной реакции в процессе лечения. Об этом также свидетельствует менее выраженная положительная динамика данных маркеров во второй подгруппе, тогда как при длительном лечении отмечена наилучшая динамика показателей, как маркеров пролиферации, так и регуляторов клеточного цикла. Уровень PCNA снизился в 2,5 раза (рис. 3), а уровень Ki-67 в 6 раз (рис. 4), что свидетельствует об угнетении пролиферативных процессов.

Рис. 3. Экспрессия PCNA в эпителии желез простаты (окраска: иммуногистохимия с антителом PCNA; ув. 246): а) выраженная ядерная экспрессия в группе пациентов до лечения; б) слабо выраженная ядерная экспрессия в группе пациентов после лечения

Рис. 4. Экспрессия Ki-67 в эпителии желез простаты (окраска: иммуногистохимия с антителом Ki-67; ув. 246): а) выраженная ядерная экспрессия в группе пациентов до лечения; б) слабо выраженная ядерная экспрессия в группе пациентов после лечения

Обращало на себя внимание увеличение количества рецепторов к андрогенам в первой и второй подгруппах по сравнению с группой до лечения. Мы расценили это как процесс компенсаторный в условиях 1-гомесяца приема препарата, приводящего к медикаментозному снижению уровня андрогенов. При длительности курса лечения более 6 месяцев количество рецепторов к андрогенам в биопсийном материале уменьшилось в 1,4 раза (рис. 5).

Рис. 5. Ядерная экспрессия рецепторов андрогенов в эпителии желез простаты (окраска: иммуногистохимия с антителом AR): а) выраженная экспрессия в группе пациентов до лечения, ув. 492; б) слабовыраженная экспрессия  в группе пациентов после лечения, ув. 246.

Статистически достоверное снижение количества экспрессирующих клеток маркера p53 было достигнуто уже в подгруппе с длительностью приема дутастерида 1–2 месяца, что также может быть обусловлено уменьшением воспалительной реакции (рис. 6).

Рис. 6. Ядерная экспрессия p53 в эпителии желез простаты (окраска: иммуногистохимия с антителом p53; ув. 246): а) выраженная ядерная экспрессия в группе пациентов до лечения; б) умеренно выраженная экспрессия в группе пациентов с длительностью лечения 1–2 месяца

В подтверждение этому отмечается увеличение экспрессии p53 во второй подгруппе по сравнению с первой, хотя уровень экспрессии остается ниже, чем в основной группе. При более длительном лечении уровень экспрессии p53 вновь снизился в 1,6 раза, что свидетельствует о нормализации показателей клеточного цикла, снижении мутагенной активности клеток и подтверждается уменьшением процессов дисплазии эпителия в данной подгруппе пациентов.

Интенсивность экспрессии РSМА в первых двух подгруппах практически не изменилась и составила 2 балла как в группе сравнения, так и в группе пациентов, получающих дутастерид, тогда как при длительном лечении бивалентным ингибитором 5α-редуктазы отмечено снижение экспрессии до 1,5 баллов, а в отдельных случаях она практически отсутствовала (рис. 7). Качественные изменения в экспрессии данного маркера были отмечены только при длительном лечении. Амаcr во всех группах дал положительную экспрессию только в случаях трансформации АП в рак.

Таким образом, анализ данных иммуногистохимического исследования показал, что перестройка в ткани простаты начинается уже через месяц после начала лечения, причем изменения имеют разноплановый характер. Так, отмечается умеренное снижение пролиферативной активности эпителия, а также выраженное снижение маркера регулятора клеточного цикла и увеличение экспрессии Andr.

Рисунок.7 - Цитоплазматическая экспрессия PSMA в эпителии желез простаты (окраска: иммуногистохимия с антителом PSMA; ув. 246): а) выраженная экспрессия в группе пациентов до лечения; б) слабо выраженная экспрессия в группе пациентов после лечения

Признаки стабильного положительного патоморфоза наблюдаются только в третьей группе при лечении дутастеридом более 6 месяцев (табл. 4).

Сопоставление клинических лабораторно-инструментальных и морфологических показателей позволило установить, что при ведении пациентов с АП с повышенным уровнем ПСА наиболее оптимален следующий алгоритм (рис. 8).

Рисунок 8. Алгоритм ведения пациентов с АП и АП с ПИН при повышенном уровне ПСА

Всем пациентам с клиническим диагнозом АП в сочетании с повышенным уровнем ПСА, а также при подозрении на РП по данным  ТРУЗИ и ПРИ показано выполнение полифокальной ТРБП под ультрозвуковым контролем. В случае гистологической верификации диагноза АП, АП + ПИНВС и АП + ПИННС показано проведение консервативной терапии с использованием дутастерида длительностью 1 месяц с последующим контролем, включающем опросник IPSS, ПРИ, урофлоуметрию, ТРУЗИ, ПСА. В зависимости от изменений данных показателей в динамике дальнейший сценарий возможен в трех различных вариантах.

В случае положительной динамики по всем представленным показателям рекомендовано продолжение консервативной терапии с контролем через три месяца. При отрицательной динамике или ее отсутствии со стороны показателей уровня ПСА, плотности ПСА, данных ПРИ следует провести повторную ТРБП. В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине, качестве жизни пациента показано оперативное лечение в объеме ТУРП.

Через три месяца – повторный контроль, включающий все описанные обследования, в результате которого все пациенты вновь делятся на три группы. Далее – продолжение консервативной терапии на 6 месяцев с динамическим контролем каждые 6 месяцев.

Выводы

1. Анализ распространенности опухолевой патологии простаты свидетельствует, что наиболее часто выявляемой патологией является аденома простаты (67,2%). В 37,3% случаев АП сочетается с ПИН высокой и низкой степени; РП диагностируется в 32,8% случаев, причем РП сочетается с ПИНВС в 4 раза чаще, чем с ПИННС. Структура выявляемости различных форм АП зависит от вида оперативного вмешательства: при ТУРП ПИНВС выявляется в 3 раза чаще, чем при ТРБП.
2. С увеличением длительности приема дутастерида наблюдается постепенное уменьшение количества диагностированных случаев АП + ПИНВС и некоторое увеличение количества пациентов с АП + ПИННС, за счет снижения градации ПИН, а также увеличение числа пациентов без признаков ПИН.
3. Улучшение клинических показателей и данных инструментальных и лабораторных методов исследования происходит к 3–5 месяцу после начала приема дутастерида у 81% пациентов; при дальнейшем приеме препарата отмечается стабилизация данных показателей.
4. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала показало, что снижение пролиферативной активности, стабилизация показателей маркера регуляции клеточного цикла и андрогенов происходит только при длительном применении дутастерида в сроки от 6 до 12 месяцев.
5. Уровень выявляемости РП в «серой зоне» ПСА на фоне лечения дутастеридом в сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев остается на одном уровне и составляет 8–9%, тогда как в группе сравнения – 28%.