Введение. За последние 20 лет  заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) во всем мире значительно возросла, темп ее прироста составляет 2,5% в год [1]. В  2011 году в России из  522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент [2].  Причиной такого роста является, не только прогрессирующее старение населения, но и, безусловно,  значительные успехи, достигнутые в сфере неинвазивных методов визуализации органов и тканей (КТ, МРТ, УЗИ).

Для  ПКР свойственен сосудистый рост с вовлечением нижней полой вены (НПВ) и почечной вены. Несмотря на широкое применения радио и химиотерапевтических методов лечения ПКР, стандартом все же остается хирургическое удаление опухолевого тромба.

Так, целый ряд зарубежных исследований показывает, что уровень 5-летней выживаемости пациентов с опухолевой инвазией НПВ, после тромбэктомии, либо радикальной нефрэктомии составляет около 60% [3-6].

Таким образом, в связи не только с усовершенствованием техники оперативного лечения, но и периоперативного ухода, все большее количество хирургов выступают за агрессивную тактику ведения   данной категории больных.

Цель исследования: провести ретроспективный анализ опыта диагностики и лечения ракового тромба в НПВ в клинике урологии СГМУ.

Материал и методы. С 2008 г. по 2013г.г. в клинике урологии СГМУ, нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ и почечной вен выполнялась  17 больным. Мужчин было 9 (60%), женщин 8 (40%) в возрасте 42-74 лет. Светлоклеточный вариант ПКР выявлен у 16 больных (93,3%) и смешанный у 1 пациента.  В 11 случаях тромб исходил из опухоли правой почки, в 6 – из опухоли левой почки.

По стадии и наличию метастазов: T3b диагностирована 15 больных (86,6%): протяженность тромба в среднем составила 6,02±1,75 см. Диагноз T3c установлен у 2 пациентов (13,3%): протяженность тромба в среднем составила 10,80±1,98 см. В регионарных лимфоузлах метастазы выявлены у 12 пациентов (80%). Отдаленные метастазы: в легких – у 1 (0,15%). У 2 (13,3%) больных не было метастазов в лимфоузлах и отдаленных метастазов. МРТ, УЗИ с цветным доплеровским контрастированием, КТ и каваграфия с высокой точностью позволяют определить  наличие тромба НПВ, его протяженность, размеры, состояние кровотока по НПВ и ее коллатералям, но в сомнительных случаях мы прибегали к венокаваграфии в двух проекциях. Это позволяет точно определить границы тромба, а также его подвижность.

Во всех случаях применяли различные варианты лапаротомии. При расположении опухоли в правой  почке разрез осуществлялся от мечевидного отростка до пупка, а затем в ХI межреберье. В ряде случаев выполнялась косая лапаротомия в правом подреберье. При поражении опухолью левой почки операция выполнялась из срединного лапаротомного доступа от мечевидного отростка до лонного сочленения. Независимо от расположения опухоли почки вначале мобилизовалась нижняя полая вена. Накладывались на нее турникеты выше и ниже тромба. Также отжималась противоположная почечная вена. Мобилизовалась сосудистая ножка почки. Здесь мы нередко встречались с увеличенными, пораженными метастазами, лимфатическими узлами, которые удалялись. Затем выделяли, перевязывали и пересекали почечную артерию. Этот прием в дальнейшем позволял выполнить тракцию за всю почку и сместить тромб каудально и при пересечении почечной вены тромб весь выходил из нижней полой вены. Поэтому чаще всего нам не требовалось большого продольного разреза нижней полой вены. Ушивание дефекта в последней осуществляли атравматической сосудистой нитью Surgepro 4/0, непрерывным щвом. Турникеты  снимались через 20-35 минут. Почка удалялась «единым блоком» с опухолью, надпочечником и паранефральной клетчаткой. Выполняли паракавальную и парааортальную лимфодиссекцию.

Результаты. Все больные перенесли оперативное вмешательство. Кровопотеря во время операции в среднем 1000 мл (максимальная 3000 мл). Один пациент умер, вследствие ТЭЛА, которая развилась на 7 день после операции. У 11 больных 68,7% осложнений не было. У 5 пациентов 31,2% установлена легкая анемия. В одном случае(5,8%)в послеоперационном периоде диагностирован флеботромбоз, который разрешился после консервативного лечения. В ближайшем и отдаленном периоде после выполнения вмешательств никаких серьезных циркуляционных осложнений не выявлено. Через год умерли двое больных от прогрессии онкологического заболевания.

Заключение. Больные раком почки с опухолевым тромбозом почечной вены и НПВ не должны считаться иноперабельными. Эти больные подлежат радикальному лечению, которое может значительно продлить им жизнь. Лапаротомный доступ, в зависимости от ситуации, позволяет мобилизовать нижнуюю полую вену, радикально удалить опухоль вместе с тромбом и сделать лимфадиссекцию.