Skip to Content

Оптимизация экспертизы качества стационарзамещающей медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

ID: 2011-02-231-A-1389
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Резюме

.

Ключевые слова

стационарзамещающая медицинская помощь, медицинское страхование

Статья

Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг, усилении профилактической направленности и медико-социального обеспечения населения отводится совершенствованию стационарзамещающих методов лечения. Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 года годы определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарзамещающих технологий.

Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг, усилении профилактической направленности и медико-социального обеспечения населения отводится совершенствованию стационарзамещающих методов лечения. Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 года годы определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарзамещающих технологий.

Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг, усилении профилактической направленности и медико-социального обеспечения населения отводится совершенствованию стационарзамещающих методов лечения. Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 года годы определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарзамещающих технологий.

До настоящего времени работа стационарзамещающих коек остается неэффективной и высокозатратной, так как при проведении реструктуризации коечного фонда не произошло уменьшения числа круглосуточных коек; имеет место увеличение числа госпитализированных на стационарзамещающие койки пациентов, лечение которых возможно в амбулаторных условиях [Куракбаев К.К., 2007; Девятко В.Н. 2008. Мартынчик, С.А., Осокина О.В. 2010.].

Ключевая роль в решении возникших проблем принадлежит системе обязательного медицинского страхования (Щепин О.П., 1996; Вялков А.И., 2001, 2003; Ступаков И.Н., 2002). Внедрение системы обязательного медицинского страхования создало новые экономические рычаги управления для более эффективного использования ресурсов и деятельности здравоохранения в целом, для улучшения качества и доступности оказания медицинской помощи населению (Лаврова Ю.А., 2003).

Актуальным в сложившейся ситуации становится разработка методов и системных подходов к проведению вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Цель исследования заключалась в изучении основных тенденций работы стационарзамещающих коек на примере Саратовской области и разработке научно-обоснованные рекомендаций  для оптимизации экспертного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования.

Исследование проведено в период с 2007 по 2011 гг., основано на методических подходах и принципах комплексного исследования, включающего анализ статистических данных WEB–приложения «Единый регистр застрахованных по ОМС Саратовской области» и  данных  вневедомственного экспертного контроля следующих компьютерных систем:

  • Информационная система «Электронная программа персонифицированной информации по медицинским услугам, оказанных по ОМС и штрафным санкциям»
  • Информационная система «Анализ и контроль экспертизы медицинских услуг по ОМС для ТФОМС (Сводное  качество)»

Источники  первичной информации: реестры медицинских услуг, поданные к оплате в системе ОМС, акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи за период с 2007 по 2011 гг.

Для оценки эффективности проведенных экспертиз объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи используются три вида показателей эффективности экспертизы: абсолютные и относительные показатели, коэффициенты эффективности экспертизы (Табл.1).

Проведенный анализ объемов оказания медицинской помощи  на стационарзамещающих койках на 01.01.2009 года указал на то, что данный вид медицинской помощи введен в работу 275 медицинских учреждениях области и оказывался на 18945 койках. Установлено увеличение числа пролеченных пациентов на стационарзамещающих койках с 112 213 больных в 2007 году до 119 629 больных в 2009 году, темп прироста составил 6,6 %. На фоне прекращения в 2009 году оказания медицинской помощи на стационарзамещающих койках, входящих в состав круглосуточных отделений, установлена  значительная динамика в сторону увеличения числа пролеченных пациентов в условиях стационарзамещающих коек, развернутых в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Так темп прироста составил 11,8 % в 2008 при показателе наглядности – 115,3 %. В то же время за трехлетний период практически не изменилось число больных, пролеченных в условиях  стационара на дому.

Объемы финансирования стационарзамещающей помощи из средств ОМС увеличились на 221,1%; прирост финансирования за период с 2007 по 2009 гг. составил 205,987 миллионов рублей.

Имеет место увеличение числа пролеченных пациентов на стационарзамещающих койках на фоне снижения числа госпитализированных больных. Так, соотношение востребованности круглосуточной помощи к стационарзамещающей в 2009 году составило 4,5:1. В 2010 году на каждого пролеченного на стационарзамещающей койке приходились 4 пролеченных человека, на круглосуточной койке. Стоимость медицинских услуг, оказанных на круглосуточных  койках,  уменьшилась за период  с 2009 года более чем на триста миллионов рублей, в то время как  стоимость услуг на стационарзамещающих койках увеличилась на  десять миллионов рублей.

Уменьшение оплаты при экспертизе медицинских услуг, оказанных на  стационарзамещающих койках, имеет тенденцию к увеличению и составляет в среднем  3,8% (2009 год) -3, 4% (2010 год)  от стоимости медицинской услуги.

Для изучения особенностей организации медицинской помощи на стационарзамещающих койках и определения направлений повышения эффективности работы стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи в системе ОМС разработана мето­дика комплексного анализа, включающего в себя оценку объемов оказания медицинской помощи на основании анализа реестров  медицинских услуг, представленных к оплате за период 2007-2009 гг. по данным статистики ТФОМС и финансовый анализ затрат системы ОМС на оказание медицинской помощи на стационарзамещающих койках.

По данным проведенного исследования основными нарушениями явились: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; действия, препятствующие проведению оценки КМП, в т. ч. отсутствие медицинской документации или нарушение ее ведения; необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи; необоснованная госпитализация.

На основании  проведенного анализа разработана модель экспертного контроля, направленный на повышение качества оказанных услуг и  введение системного контроля формирования и представления к оплате выполненных объемов оказания медицинской помощи (Рис.1).

Проведенная в работе комплексная оценка эффективности функционирования  стационарзамещающих коек на примере одного субъекта федерации позволила определить основные направления анализа:

  1. Изучение динамики числа пролеченных пациентов на всех видах стационарзамещающих коек в зависимости от места их расположения в стационаре, поликлинике.
  2. Анализ характеристик групп пациентов, пролеченных на стационарзамещающих койках.
  3. Анализ объемов финансирования стационарзамещающей помощи из средств обязательного медицинского страхования.

Для анализа эффективности работы СМО разработаны и применены в практику построения рейтинга СМО по эффективности работы в системе экспертного контроля ряд показателей:

  • Коэффициент эффективности экспертизы характеризует  затраты СМО на единицу результата экспертизы.  Наиболее важным критерием для использования данного показателя в практической работе является отсутствие зависимости от количества случаев, поданных на оплату.
  • Коэффициент экономического ущерба СМО дал возможность характеризовать экономические потери СМО по результатам экспертного контроля на единицу результата (процент бездефектных случаев от числа случаев лечения, поданных на оплату).

         Для  повышения эффективности используемых методов экспертного контроля разработан алгоритм проведения целевой экспертизы (Рис.2). Полученные результаты показали зоны неэффективного вложения средств и определили увеличение размера уменьшения оплаты при представлении некачественной медицинской помощи к оплате.  Применение разработанных коэффициентов эффективности экспертного контроля при проведении целевой медико-экономической экспертизы установило снижение показателя  коэффициента «эффективности экспертизы», что указывает на более высокую экономическую эффективность целевой экспертизы. Коэффициент "эффективности экспертизы" составил 24,2. Коэффициент "эффективности экспертизы" при проведении плановой медико-экологической экспертизы без проведения целевой выборки составил 1714,0. 

Анализ результатов целевой экспертизы позволил определить критерии качества оказания медицинской помощи на стационарозамещающих койках: преемственность, проведение амбулаторного лечения на догоспитальном этапе, наблюдение  за пациентом после госпитализации в дневном стационаре, выполнение медицинских стандартов, анализ соответствия сроков госпитализации,  соответствие медицинским стандартам.

Введение ТФОМС плановых заданий с выделенными едиными критериями для проведения тематической экспертизы СМО привело к увеличению числа проведенных экспертиз на 53,6%  с аналогичным периодом  2010 года. Практически в три раза увеличился размер уменьшения оплаты -  15750, 1 тыс.рублей (за 2010г. – 5 578,3 тыс. рублей), что на 10 171,8 тыс. рублей больше чем в 2010г.  Отмечено увеличение удельного веса выявленных нарушений от числа проведенных экспертиз случаев лечения в дневных стационарах с отсутствием наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе перед госпитализацией.

При этом коэффициент эффективности экспертизы (или коэффициент «затраты-эффективность») свидетельствует о единой направленности тенденций до апреля 2011 года имело место увеличение затрат СМО на оплату одного случая лечения с учетом размера уменьшения оплаты по результатам экспертного контроля, приходящиеся на единицу результата ( процента выявленных нарушений от числа случаев лечения, поданных на оплату). С апреля 2011 года затраты СМО стали снижаться, эффективность экспертизы увеличиваться (Рис.3).

Коэффициент предотвращенного экономического ущерба ЛПУ и коэффициент экономического ущерба СМО, те экономические потери СМО по результатам экспертного контроля на единицу результата (процент бездефектных случаев от числа случаев лечения, поданных на оплату) свидетельствуют о снижение эффективности работы СМО в июне 2011 года. Установлено, что снижение экономических потерь СМО для получения результата, снижение коэффициента экономического ущерба СМО явилось основой для положительной оценки  экспертной деятельности СМО.

Полученные данные определили целесообразность проведения мониторинга результатов проведенной СМО экспертизы случаев оказания стационарозамещающей помощи ежемесячно, с нарастающим итогом по данным автоматизированного программного контроля ТФОМС, с ежеквартальным проведением сверки со СМО предоставляемых результатов экспертизы.

Достижение таких показателей экспертного контроля как объем дефектных случаев 67,8 % от планового задания ТФОМС Саратовской области и уменьшение оплаты составляет 21,5 % от стоимости медицинских услуг явились результатами внедрения метода тематических экспертиз с целевой выборкой случаев для экспертного контроля. 

Разработанные методы оптимизации вневедомственного экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров позволили обеспечить эффективное использование финансовых средств ОМС и определить наиболее слабые места при оказании стационарзамещающей медицинской помощи такие как преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, выполнение стандартов оказания медицинской помощи, эффективность и рациональность лекарственной терапии. Проведенный анализ и выявленные нарушения при оказании стационарозамещающей медицинской помощи свидетельствует о значимости изучаемой проблемы и продолжения необходимости дальнейших исследований в указанной области.

Литература

нет

Таблицы

Таблица 1. Показатели эффективности экспертизы

  Шифр

Наименование показателя

Обоснование применения показателя

1.

Абсолютные показатели экспертного контроля

A

Количество случаев, поданных на оплату (посещения, случаи лечения)

Показатель учитывается по видам медицинской помощи

 

Стоимость медицинских услуг по счетам-фактурам ЛПУ (руб.)

Показатель учитывается по видам медицинской помощи

C

Количество случаев, подвергнутых экспертизе

Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

D

Количество случаев с выявленными нарушениями

Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

E

Количество случаев, подвергнутых экспертизе без нарушений

Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

F

Размер уменьшения оплаты по выявленным нарушениям (руб.)

Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

2.

Относительные показатели экспертного контроля

G*

Охват экспертизой (%)

Удельный вес проведенных экспертиз от общего количества случаев лечения, предъявленных к оплате

H

Удельный вес дефектных случаев от количества поданных на оплату (%)

Удельный вес выявленных случаев с нарушениями от количества поданных на оплату

I

Удельный вес бездефектных случаев от количества поданных на оплату (%)

Удельный вес подвергнутых экспертизе случаев без нарушений от количества поданных на оплату

J

Количество нарушений на 10 проведенных экспертиз

Количество выявленных случаев с нарушениями от общего количества экспертиз в расчете на 10 проведенных экспертиз

 

Размер уменьшения оплаты на одну проведенную экспертизу (руб.)

Размер уменьшения оплаты по результатам выявленных нарушений в расчете на 1 проведенную экспертизу

L

Размер уменьшения оплаты на одно нарушение (руб.)

Размер уменьшения оплаты по результатам выявленных нарушений в расчете на 1 нарушение

M

Удельный вес размера уменьшения оплаты от стоимости медицинских услуг (%)

Удельный вес размера уменьшения оплаты от стоимости медицинских услуг, выставленных ЛПУ по счетам-фактурам

 

Удельный вес нарушений от количества пролеченных (%)

Удельный вес выявленных случаев с нарушениями от общего количества случаев, поданных на оплату

3.

Коэффициенты эффективности экспертизы

Kn

Коэффициент

эффективности

экспертизы СМО

Оценка эффективности проведенных СМО экспертиз объема, сроков и качества медицинской помощи

Ko

Коэффициент  экономического ущерба СМО

Оценка экономических потерь СМО в результате экспертного контроля

Рисунки

Рисунок 1. Модель вневедомственного экспертного контроля при оказании стационарзамещающей медицинской помощи
Рисунок 2. Алгоритм проведения целевой экспертизы
Рисунок 3. Динамика процентного соотношения выявленных нарушений от числа проведенных экспертиз случаев лечения в дневных стационарах с отсутствием наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе перед госпитализацией за период январь-июнь2011г. (% ).
4
Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика