Skip to Content

Побочные эффекты терапии при спондилоартритах – трудности диагностики и ведения пациентов

ID: 2017-06-8-A-14340
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ Кафедра госпитальной терапии

Резюме

В этой статье рассмотрены побочные эффекты терапии при спондилоартритах, а так же трудности дифференциальной диангостики и ведения пациентов

Ключевые слова

побочные эффекты НПВП, ГКС

Статья

Актуальность: Спондилоартриты (СпА) - группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [1]. В эту группу заболеваний  входят анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), нерентгенологический аксиальный СпА (аксСпА), псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), и недифференцированный СпА [1].

Актуальность: Спондилоартриты (СпА) - группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [1]. В эту группу заболеваний  входят анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), нерентгенологический аксиальный СпА (аксСпА), псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), и недифференцированный СпА [1].

Актуальность: Спондилоартриты (СпА) - группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [1]. В эту группу заболеваний  входят анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), нерентгенологический аксиальный СпА (аксСпА), псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), и недифференцированный СпА [1].

По современным представлениям, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются средствами первой линии в лечении аксиальных спондилоартритов, что определяется способностью этих препаратов уменьшать выраженность костно-суставного ремоделирования [2–4]. Длительное применение НПВП может приводить к серьезным побочным эффектам, включая развитие нефропатии. Известно, что треть пациентов со СпА принимают в различных режимах глюкокортикоиды (ГК) [5].

Цель – представить клиническое наблюдение трудности диагностики и ведения пациентов при возникновении побочных эффектов терапии больных СпА.

Пациент С., 34 лет, поступил в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратов 10.12.15 г. с жалобами на боли в правом коленном, голеностопных, левом тазобедренном, правом локтевом суставах, утреннюю скованность в суставах более 1 часа, ограничение движений из-за боли в суставах, высыпания на коже (рис. 1,2). Из анамнеза известно, что пациент страдает спондилоартритическим вариантом псориатического артрита в течение 11 лет. За период наблюдения 2008-2013 гг.  активность заболевания постоянно высокая, несмотря на проводимую базисную терапию сульфасалазином и метотрексатом, прием ГК в дозе от 20 до 60 мг/сут., ежедневный прием НПВП (индометацин). Весной 2013 г. впервые выявлено повышение артериального давления (АД) до 160 и 110 мм рт. ст., зафиксировано повышение уровня креатинина до 318-441 мкмоль/л. В связи с лейкоцитурией и субфебрилитетом состояние было расценено как нарушение функции почек вследствие хронической инфекции мочевыводящих путей на фоне иммуносупрессии, проведено лечение антибактериальными препаратами. В дальнейшем появилась и продолжала регистрироваться протеинурия (до 0,8 г/л в суточной моче).

Дифференциальная диагностика проводилась между поражением почек как проявлением основного заболевания, и, учитывая отсутствие эффекта от ГК и базисной терапии, вторичным амилоидозом. При обследовании - белок Бенс-Джонса отрицательный, гистологическое исследование слизистой желудка и прямой кишки на амилоидоз – результат отрицательный. По данным нефробиопсии выявлен хронический интерстициальный нефрит. Учитывая клинические проявления, данные биопсии (морфологические изменения в почках, характерные для поражения лекарственного характера), длительный прием индометацина (> 20 лет) был поставлен диагноз НПВП-нефропатия.

Данный клинический случай демонстрирует развитие осложнения НПВП терапии и последовательность действий в этиологическом поиске. Помимо НПВП-нефропатии, у больного имеются осложнения стероидной терапии (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, стриарный синдром, стероидная васкулопатия, вторичная артериальная гипертензия, остеопороз в стадии переломов) (рис. 3). Осложнения терапии значительно ухудшают качество жизни пациента, затрудняют лечение основного заболевания.

С учетом наличия высокой активности артрита, невозможности приема НПВП, плохой переносимости метотрексата, сульфасалазина, инвалидизирующих осложнений ГК-терапии пациенту рекомендована терапия генно-инженерными биологическими препаратами первого ряда - и-ФНОα  инфликсимаб [6].

Заключение. В настоящее время в терапии многих ревматических заболеваний, в том числе и СпА, доминирующей стратегией является лечение до достижения цели [3-5]. Целью лечения СпА является ремиссия или низкая активность заболевания (при невозможности достижения ремиссии). При аксСпА индуцировать и поддерживать у пациента ремиссию способны всего несколько классов лекарственных препаратов [5-7]. Продемонстрировано клиническое наблюдение, иллюстрирующие различные побочные эффекты данных препаратов при спондилоартритах: развитие НПВП-нефропатии, трудности её диагностики, тяжелые осложнения гормональной терапии.

Литература

1.      Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007; 21: 1379–1390.

2.      Эрдес ШФ, Бадокин ВВ, Бочкова АГ и др. О терминологии спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):657-60 [Erdes ShF, Badokin VV, Bochkova AG, et al. On the terminology of spondyloarthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):657-60 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015- 657-660.

3.      Smolen JS, Braun J, Dougados M, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73(1):6-16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203419

4.      Гайдукова ИЗ, Ребров АП, Оттева ЭН и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов, включая анкилозирующий спондилит, мониторинг эффективности и безопасности (проект рекомендаций группы экспертов по диагностике и лечению спонди- лоартритов). Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил 1):67-74.

5.      Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis.2011;70 : 896–904.

6.      Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of antiTNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):905-8. doi: 10.1136/ard.2011.151563.

7.       Ward MM. Update on the American College of Rheumatology/Spondyloarthritis Research and Treatment Network/Spondylitis Association of America axial spondyloarhtritis treatment guidelines project. Clin Rheumatol. 2014;33(6):739- 40. doi: 10.1007/s10067-014-2660-9.

Рисунки

<p> Рис 1. Артрит правого локтевого сустава, стриарный синдром.</p>
<p> Рис. 2. Псориатические высыпания на коже спины пациента, стероидная васкулопатия.</p>
<p> Рис 3. Осложнения гормональной терапии &ndash; стриарный синдром</p>
5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика