Медицина как предмет изучения взаимодействия между людьми, гражданами и государством, между разнообразными областями знания сочетает, объединяет или, наоборот, разграничивает такие противоречивые понятия, как помощь, нравственность, благотворительность, поддержка, услуга, качество, прайс-лист и др..

С одной стороны, медицинская помощь гарантирована государством. В Конституции Российской Федерации статья 41 посвящена праву граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». А также ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает основание для оказания медицинской помощи, в т.ч. гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи, но...

С другой стороны, официальными документами регламентировано разделение на такие формы организации медицинской помощи, как платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. Данная система организации здравоохранения уже предполагает неравенство в доступе к медицинской помощи.

Порядок получения бесплатной медицинской помощи, базирующийся на определенных условиях (наличие документов, подтверждающих личность и медицинское страхование лиц), не позволяет людям без определенного места жительства ее получить.

По данным последней переписи населения, проведенной в 2010 году, к лицам, имеющим статус БОМЖа (без определённого места жительства) отнесены следующие категории и количество граждан [1]: 1) 1,8 миллионов российских граждан, проживающих в тюрьмах, исправительно-трудовых и исправительно-воспитательных колониях, колониях-поселениях, домах-интернатах для детей и инвалидов, домах престарелых, психоневрологических лечебных учреждениях закрытого типа, в воинских казармах и монастырях; 2) 404 тысячи россиян, проживающих на постоянной основе в ярангах, чумах, юртах, кибитках, а также в вагончиках и баржах; 3) 64 тысячи россиян полностью не имеют крыши над головой и проживают в уличных условиях и ночлежках.

В эту статистику не входят граждане, проживающие в коммунальных квартирах и общежитиях, в ветховарийных домах и в ведомственном служебном жилье, а также арендаторы жилой площади. Эта категория лиц часто не имеет каких-либо документов, поэтому при самостоятельном обращении в амбулаторно-поликлиническую службу не может на нее рассчитывать. Сомнительным остается и ситуация получения помощи при вызове машины скорой помощи в случае возникновения острого состояния. Где здесь реализуется фундаментальный принцип биоэтики – принцип справедливости?

Обращаясь к истории вопроса оказания медицинской помощи обездоленным, хотелось бы обратить внимание на понятие благотворительности, а также на развитие сестринского дела в России. И то и другое имеет характер общественного явления.

Появление благотворительности как проявления сострадания к ближнему и нравственной обязанности имущего спешить на помощь неимущему связывают с христианством. Ведь основные принципы христианства, такие как любовь к ближнему, сострадание, милосердие лежат в основе понятия благотворительности. Именно при христианстве появляются многочисленные богоугодные заведения, где оказывалась и посильная медицинская помощь. Милосердие и благотворительность стали основными ценностями православия: монастыри и церковные приходы содержали больницы, приюты, школы для сирот, библиотеки, организовывали бесплатные обеды.

Видным московским благотворителем был близкий советник царя Алексея Михайловича - Федор Ртищев. Он первым в России предпринял попытку объединить частную благотворительность с государственной. Во время войн Ф.Ртищев организовал ряд больниц для раненых солдат, польских и шведских пленных. По его инициативе на улицах Москвы подбирали калек, немощных, алкоголиков и свозили их в специальные дома, где лечили или содержали до конца жизни. Все это Федор Ртищев организовывал в основном на собственные деньги. Значительную сумму ему передала царица Марья Ильинична.

Много внимания строительству больниц, богаделен, разного рода приютов уделял великий реформатор России Петр I. В 1712 году был обнародован указ «Об учреждении во всех губерниях госпиталей». Основным источником финансирования всех этих учреждений при Петре были частные пожертвования. Начало организованного ухода за больными и ранеными было положено также во время правления Петра I. В 1715 г. им был издан указ, в котором шла речь о применении женского труда по уходу за больными детьми. Но после смерти Петра I все его начинания были прерваны практически на 100 лет. Только к концу XVIII в. женский труд по уходу за больными начал применяться в гражданских больницах (Павловская больница).

Новый этап в реализации принципа милосердия в России связан с организацией общин сестер милосердия. По инициативе великой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезы Ольденбургской в Петербурге (1844 г.) была создана первая в России община сестер милосердия. В основу первой в России общины сестер милосердия была положена мысль о том, что попечение о больных и другие формы милосердия могут быть делом личного подвига. В сестры милосердия принимали вдов и девиц от 20 до 40 лет. Обученные сестры милосердия исполняли обязанности, которые в других местах поручали фельдшерам и фельдшерицам. Со временем их стали приглашать в частные и государственные больницы и госпитали.

Медицина, как и современное общество, достигла больших успехов в области высоких технологий, искусства управлять жизнью, даже на генетическом уровне. Однако в морально-этическом плане современному социуму далеко до совершенства. Да и у медицины как «всепомогающего» социального института, призванного защищать жизнь в различных ее проявлениях, такого рода проблем достаточно накопилось.

В настоящее время стигму «БОМЖ» имеют лица, не только не проживающие по постоянному адресу, но и «социально неблагополучные», «морально опустившиеся». Формально граждане РФ, не имеющие документов, удостоверяющих личность, также получили возможность оформить полис ОМС в соответствии с новым законодательством. Правилами обязательного медицинского страхования был регламентирован порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации «для лиц без определенного места жительства и занятий при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица» [2].

На практике бомжи и сами не идут в больницы «до последнего», когда их в тяжелом состоянии увозят машины «скорой помощи». Нередко это связано с отношением, которое «встречает» их в больничном микроокружении со стороны, как медицинского персонала, так и посетителей. Об этом свидетельствуют результаты межрегионального исследования 2006 г., по данным которого даже бомжи, обратившиеся за медицинской помощью представившие полис ОМС, в 8 % случаев получали отказ, а без представления такового — в 21 %. При этом бомжи, сообщившие при обращении о наличии у них инвалидности, получали отказ в 19,4 % случаев. Возможно, поэтому 35 % лиц, утверждающих наличие инвалидности, не пытались добиться получения медицинской помощи. В сложившихся обстоятельствах формируется неучтенный массив заболеваемости и инвалидности, фиксирующийся только при обострении ситуации, экстренном проявлении — при регистрации случаев госпитализации и заболеваемости по причинам смерти… [3].

Нами проанализированы данные о поступлениях бомжей в инфекционные и хирургические отделения ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 имени В.И. Разумовского» и ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №6 имени академика В.Н. Кошелева». С целью определения прогностического потенциала отношения врачей к социально неблагоустроенным слоям населения, мы опросили 37 будущих врачей-студентов 5 курса медицинского университета [4].

При анализе данных о поступлении лиц БОМЖ в инфекционные и хирургические отделения г. Саратова с начала 2015 г. выяснилось, что большинство доставлялось в алкогольном опьянении (40 %), с острыми респираторными заболеваниями (17.5 %), в зимний период — с обморожениями 2-й и 3-й степеней (15 %).

По итогам проведенного опроса, 33 % студентов негативно относятся к лицам группы БОМЖ и только 28 % положительно. 72 % респондентов полагают, что проблема социально неблагополучных граждан в настоящее время недостаточно отражена в СМИ и требует своего решения на государственном уровне. 58 % опрошенных считают, что «бомжи», безусловно, имеют моральное право на свободный доступ к медицинским услугам. Большинство респондентов (69 %) думают, что при сложных обстоятельствах, в т.ч. жизнеугрожающих, так называемые «неблагополучные» люди могут рассчитывать на применение для их полноценного излечения современных биомедицинских технологий.

Но готовы ли сами будущие врачи в любых условиях оказать помощь и, возможно, спасти жизнь жителю улицы? Положительно ответили на этот вопрос только 53 % студентов и 17 % — отрицательно. При этом для оптимизации социальной и медицинской поддержки бомжующего населения студенты предложили создавать специализированные отделения, стационары для бомжей, организовать работу передвижных пунктов оказания медицинской помощи, обеспечить реализацию социальных программ с медобслуживанием.

Такой неопределенной предстала перед нами «этическая оправа» современного высокотехнологичного, информационного общества XXI столетия, а воплощение принципа справедливости при оказании медицинской помощи вне социального статуса больного переходит в разряд трансцендентного.

Возможно, явление бомжовства имеет в своем корне элемент экзистенциальной отчужденности (учитывая смыслоутрату собственного существования представителей данной социальной группы), а также отчужденности и со стороны окружающих «вышерасположенных».

В Саратове реальная медико-социальная помощь лицам БОМЖ оказывается далеко немногими специализированными учреждениями. Например, в ГБУ «Саратовский центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий» на улице Полярная, 27 пребывание только первое время бесплатное, далее взимается плата за проживание и обслуживание, за помощь в оформлении документов, поэтому не многие себе могут этого позволить и оформляют добровольный отказ.

В МУЗ «Городская клиническая больница №7», или Саратовском центре термических поражений, поступают иначе. В зимний период социально уязвимых пациентов после выписки стараются оставить в больнице подольше, предоставляя им кров и пищу. Мы взяли интервью у главного врача центра Островского Николая Владимировича, профессора кафедры оперативной хирургии СГМУ имени В.И. Разумовского, руководителя отдела клеточной инженерии ОНИ наноструктур и биосистем СГУ. По мнению Н.В. Островского, люди БОМЖ достойны высокого уровня медицинской помощи, как и все другие члены общества. Сам Николай Владимирович всячески старается помогать бомжам в плане медицинской, социально-бытовой и человеческой помощи.

Основная проблема на сегодняшний день состоит в недостаточном финансировании государством «причинных мест» в медицине, касающихся обслуживания населения, расстановки приоритетов среди медицинских нужд [5].

Во многих прогрессивных странах функционируют общества помощи бездомным, организованные как в рамках социальной программы, так и волонтерами (Homeless Health Practitioner, National Coalition for the Homeless…). К сожалению, этого нет в России. У нас этого стесняются, пренебрегают. Открытые учреждения социальной помощи не решают данной проблемы опять же из-за человеческого фактора!

Яркий пример самоотверженного труда и бескорыстной помощи - деятельность российского общественного деятеля и правозащитника, замечательного человека и врача, Елизаветы Петровны Глинки, или просто «Доктора Лизы».

Положение «неблагополучных» лиц является своеобразным индикатором не только реализации принципа справедливости, но и «качества» уличной среды, моральной зрелости, нравственного сознания общества.