Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), требующие хирургического лечения встречаются часто. Заболеваемость колеблется в зависимости от уровня обследования и может составлять от 2 до 15% в общей популяции. Сложности морфологической диагностики создают большой поток обращений к хирургам. Сегодня операции на щитовидной железе являются весьма распространенной хирургической процедурой.
Рекомендации РАЭ (2005,2010) обосновывают тиреоидэктомию и гемитиреоидэктомию в качестве основных операций, но субтотальная и частичная резекции все еще широко применяются в хирургическом лечении зоба.
Послеоперационные осложнения сократились за последние десятилетия за счет более эффективного подхода хирургов к тактике и совершенствования техники, однако, в ряде случаев, оперативное вмешательство чревато возможностью серьезных осложнений. В связи с этим, возникает необходимость усовершенствовать диагностические и лечебные подходы при доброкачественных болезнях ЩЖ.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, снижение частоты специфических послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить изменение качества жизни у больных с доброкачественной тиреоидной патологией в разных нозологических группах до операций.
2.Провести сравнительную оценку качества жизни до и после операции в различные сроки.
3. Изучить причины снижения качества жизни после операции в данной группе больных.
4. Разработать способ профилактики повреждения возвратных нервов и профилактики гипопаратиреоза.
Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 2568 больных с заболеваниями ЩЖ, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета с 2009 по 2014г. У 2038 оперированных были диагностированы ДЗЩЖ. В составе оперированных больных большую часть составляли пациенты в возрасте от 31 до 59 лет, из которых превалирующее число составляли женщины.
Первую группу составили 1010 пациентов, поступивших в клинику для хирургического лечения ДЗЩЖ за период 2009 по 2011 годы и лечившихся по традиционным методикам, применявшимися по стандартам МЗ РФ. Вторую группу составили 1028 больных, поступивших в хирургический стационар в 2012-2014гг. для оперативного лечения. Кроме выполнения стандартов, применялся разработанный способ профилактики осложнений.
В последние три года значительно уменьшилось число резекций щитовидной железы и субтотальных резекций щитовидной железы. Значительно увеличилось число тиреоидэктомии. Мы связываем этот факт с пересмотром показаний к операции при ДЗЩЖ и с реализацией рекомендации РАЭ.
Помимо использования Стандартов и методических рекомендаций РАЭ, пациентам проводилось дополнительное обследование и лечение с использованием параметров КЖ и методов профилактики. В стандарт обследования входило ультразвуковое обследование щитовидной железы и шеи для уточнения структуры и размеров ЩЖ, размеров и васкуляризации узлов, состояния региональных лимфатических узлов. Всем производили прицельную пункционную биопсию. В последние три года пункционная биопсия (ТАБ) производилась только под УЗИ контролем. У 325 пациенток мы определяли параметры КЖ с помощью валидированного опросника MOS SF- 36
В исследовании проводилось изучение КЖ у 325 больных с доброкачественными болезнями ЩЖ в различных нозологических группах: у 45 больных с узловым эутиреоидным зобом, 160 больных с полинодозным зобом, 65 – с диффузным токсическим зобом, 30 – с токсической аденомой щитовидной железы и 30 со смешанным токсическим зобом.
Исследование проводилось путем анкетирования больных при поступлении, до операции и в отдаленном послеоперационном периоде через 6 месяцев после операции, через 12 месяцев и через 24месяца.
Опросник MOS SF- 36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни: физическое функционирование, физическая, ролевая, эмоциональная, социальная компетенции, болевые ощущения и их влияние на качество жизни, психическое здоровье, энергичность и общее восприятие качества жизни.
В результате статистических расчетов получены показатели, свидетельствующие о том, что распределение средних значений не было нормальным и необходимо использовать непараметрические методы статистики. Были рассчитаны медианы в разных возрастных группах и установлено, что у пациенток старше 60 лет все показатели существенно снижены. В связи этим фактором дальнейшие исследование КЖ проводились в группе женщин в возрасте от 31 до 59 лет.
Было выявлено, что до операции показатели несколько снижены по сравнению с контрольной группой. В послеоперационном периоде параметры качества жизни повысились существенно через 6 мес. Еще на 10% - через 12мес, через 24 мес параметры КЖ были такими же.
У больных с диффузным токсическим зобом исходно физическое функционирование значительно ниже, чем у больных с эуитреоидным зобом. Но после операции через 6, 12 и 24 мес параметры физического функционирования возросли, достигнув 100%. Аналогичная динамика отмечена и по другим показателям. Такое улучшение КЖ отмечено у 82% обследованных. У 58 пациенток параметры КЖ через 6 мес. снизились.
Было установлено, что у 267 (82,15%) больных из 325 в послеоперационном периоде параметры КЖ приблизились к максимальным значениям, т.е. КЖ, связанное со здоровьем улучшилось. Эти изменения констатированы через 6, 12 и 24 месяца. Эти параметры были существенно лучше, чем показатели в дооперационном периоде.
У 58 (17,85%) больных отмечено снижение показателей КЖ при анкетировании через 6 месяцев. У 28 (9,1%) больных снижение показателей отмечено через 12 и 24 месяца, а у 30 (9,75%) пациенток параметры КЖ приблизились к нормальным значениям через 12 и 24 мес.
Анализируя снижение КЖ в послеоперационном периоде мы обнаружили, что важным фактором уменьшения параметров КЖ является повреждение ветвей возвратного нерва и гипопаратиреоз. Таких больных было 28. У этих больных параметры КЖ снижены через 6 месяцев после операции, через 12 и через 24 месяца.
Другим фактором, влияющим на снижение КЖ после тиреоидных операций, является эндокринный дисбаланс и сопутствующие эндокринные нарушения. Таких больных в наших наблюдениях было 30. Анализируя анкеты и клинические данные при снижении КЖ, мы отметили наличие сопутствующего сахарного диабета, эндокринной офтальмопатии и некомпенсированный гипотиреоз и гипопаратиреоз. В число этих больных входили пациентки, у которых при коррекции эндокринных нарушений через несколько месяцев удалось улучшить показатели КЖ.
Соответственно причинам, ухудшающим параметры КЖ в послеоперационном периоде, мы разработали пути улучшения КЖ в этой группе больных, к которым относятся: профилактика специфических послеоперационных осложнений, коррекция эндокринных нарушений
Усовершенствуя технические особенности операции, мы разработали и внедрили с 2011 г. метод профилактики специфических осложнений, повреждения ветвей возвратного нерва и гипопаратиреоза. Способ защищен патентом и заключается в том, что при мобилизации доли ЩЖ для увеличения расстояния между собственной капсулой щитовидной железы и ветвями возвратного нерва, строго по капсуле с ее внешней стороны, экстракапсулярно, в трахеопищеводную борозду вводят инсулиновым шприцом (длина иглы 11мм, диаметр 0,35мм) глиатилина в количестве 1-2 мл и актовегина 1-2мл. Такая манипуляция производится вокруг обеих долей, с обеих сторон, что облегчает выделение железы и визуализацию возвратного нерва и делает эти манипуляции менее травматичными.
Известно, что в ряде случаев после операций на щитовидной железе наступает временное нарушение функции возвратного нерва, что связано с отеком периневрального пространства и ухудшением передачи нервных импульсов. Введение глиатилина и актовегина положительно воздействует на функциональное состояние нерва.
Глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинэргических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов. Актовегин стимулирует энергетические потребности на уровне клетки, повышение устойчивости и выживаемости нервной ткани в условиях гипоксии, микроциркуляции и способствует восстановлению проводимости нерва. Это приводит к улучшению состояния возвратного нерва после операции. Мы применили способ у 102 пациентов с 2011года. Послеоперационных осложнений у этих больных не было.
Такой способ профилактики позволил снизить число осложнений после операций на щитовидной железе и улучшить качество жизни после операции в этой группе больных. За период с 2009 по 2011гг. на 1010 операций нарушение функционирование возвратного нерва возникли у 36 больных, что составило 3,56%. После введения способа профилактики послеоперационных осложнений на 1028 операций произведенных с 2012 по 2014гг. число осложнений ранних специфических осложнений снизилось до 2,04 %.
Другой путь улучшения КЖ у больных с послеоперационными эндокринными расстройствами заключается в диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде. Здесь важная роль принадлежит эндокринологу. Необходимо тщательно коррегировать гипотиреоз и гипопаратиреоз, проводить коррекцию эндокринных нарушений.
Выводы:
1.При доброкачественных заболеваниях щитовидной железы качество жизни снижается у пациентов с тиреотоксикозом и компрессионным синдромом
2.Через 6 месяцев после операции качество жизни улучшается существенно у 80% пациентов
3.Качество жизни снижается в послеоперационном периоде при наличии специфических осложнений и при гормональном дисбалансе
4.Пути улучшения качества жизни заключаются в снижении числа специфических послеоперационных осложнений, в коррекции эндокринных нарушений