Введение

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что ишемические инсульты (ИИ) продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, являясь важнейшей медико-социальной проблемой. Инсульт занимает 3-е место по смертности после онкологических и сердечнососудистых заболеваний. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения. (Скворцова В.И., 2007). При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1,247 млн. рублей в год (Гусев Е.И., Скворцова В.И, 2006). Наиболее частой причиной этого является развитие депрессивной симптоматики (Гусев Е.И., Боголепова А.Н., 2008).

Нарушения сна при мозговом инсульте, по данным полисомнографического исследования, достигают 100% случаев и проявляются в виде инсомнии, нарушения цикла «сон–бодрствование» и расстройства дыхания во сне по типу синдрома «апноэ во сне» (Маркин С.П., 2008).

Статистика представленности нарушений цикла «сон–бодрствование» при депрессии колеблется от 83% до 100%, что определяется различными методическими возможностями их оценки (Левин Я.И., 2008).

Выяснено, что изменения длительности и структуры сна могут сами по себе играть роль в патогенезе депрессий. То есть, вынужденный недостаток сна у здоровых людей (связанный, например, с работой по ночам) может вызвать развитие симптомов депрессии.

В связи с тем, что постинсультная депрессия ухудшает прогноз восстановления утраченных функций (Parikh R.M., et al., 1990), повышает относительный риск смертности (Morris P.I., et al., 1998; Jorge R.E. et al., 2003), влияет на когнитивный статус больных (Fruehwald S. et al., 2003), а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников (Angeleri F. et al., 1993), что в свою очередь ведет к значительным экономическим потерям, возникает необходимость предотвращения развития депрессивной симптоматики у данной категории больных. Одним из путей достижения этой цели является патогенетическая коррекция расстройств сна на всех стадиях церебрального инсульта. Одним из основных патогенетических механизмов расстройств сна является нарушение продукции мелатонина эпифизом. Поэтому возникает необходимость исследования его содержания в организме у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с дальнейшей коррекцией его содержания препаратами искусственного мелатонина. Данная коррекция позволит избежать таких осложнений инсульта, как депрессивная и тревожная симптоматика и соответственно добиться более быстрого восстановления утраченных функций у данной группы больных.

Предмет проекта

Разработка и внедрение в клиническую практику нового метода коррекции и профилактики депрессивных и инсомнических расстройств.

Задачи проекта

• Обследование пациентов перенесших инсульт с целью выявления депрессивных и инсомнических расстройств.
• Комплексное изучение механизмов данных нарушений.
• Внедрение в клиническую практику нового метода (новых возможностей) (оптимизированного) лечения депрессивной симптоматики.
• Организация регионального сомнологического  кабинета с целью оказания квалифицированной помощи соматическим и неврологическим больным с различными видами нарушений сна.

Суть предлагаемого подхода

В рамках данного подхода предполагается 1) продолжить изучение спектра аффективных расстройств у пациентов перенесших инсульт и имеющих нарушения сна; 2) выявить механизмы данных нарушений (нами заключены партнерские соглашения внутри университета с такими организациями как ООО «Генология МГУ», НОЦ ДНК диагностика, которые согласны нам помочь выявить механизмы фактически обнаруженных нарушений на генном уровне); 3)  информировать врачей неврологов и терапевтов первичного звена о необходимости включения препаратов мелатонина в комплексную терапию пациентов перенесших инсульт.

Научная новизна

 В настоящее время расстройства тревожного и депрессивного спектров и инсомнические нарушения:

• или не корригируются вообще,
• или практикуется назначение симптоматической терапии  (снотворные, транквилизаторы) с огромным спектром побочных эффектов и действующих только на момент приема препаратов,
• что приводит к нарушению нормальной жизнедеятельности пациентов, расстройству их социального функционирования и огромным экономическим затратам.

Мы предлагаем изучение механизмов патогенеза депрессивных и инсомнических расстройств и внедрение в клиническую практику нового способа лечения указанных нарушений с помощью нормализации десинхронозов.

Существующие  на сегодняшний день способы решения данных задач

Гормону мелатонину уделяется пристальное внимание в таких областях медицины, как гинекология, онкология, неврология и других. Однако в практике определение содержания этого гормона проводится крайне редко, а у такой тяжёлой категории пациентов, как больные с инсультами в нашей стране не проводится вообще. Хотя существуют достоверные данные, что нарушения сна у них встречаются в 100% случаев (Маркин С.П., 2008). В большинстве своем они корригируются препаратами бензодиазепинового ряда, которые ускоряют засыпание, не нормализуя структуру сна и аффективный фон. В результате нарушается качество жизни пациентов и замыкается порочный круг.

Для лечения депрессии имеется широкий спектр современных антидепрессантов, но 1) лечение казанными препаратами является крайне дорогостоящим; 2) эффект данных препаратов прекращается вместе с последней принятой таблеткой.

Сейчас уделяется огромное внимание ЦВЗ, создаются сосудистые центры, тратятся огромные деньги на лечение и реабилитацию этих пациентов. Мы же предлагаем достаточно простой  путь решения проблемы дорогостоящего лечения последствий.

Нами было проведено исследование, целью которого был анализ изменений аффективного спектра у больных в резидуальном периоде ишемического инсульта на фоне приема биорегуляторов циркадианных ритмов.

В ходе работы решались следующие задачи:

• Дать оценку встречаемости и выраженности аффективных нарушений у больных с ОНМК;
• Провести анализ влияния препаратов нормализующих сон на выраженность депрессивной симптоматики;
• Сравнить полученные результаты с результатами группы принимающей другой препарат нормализующий сон и группы принимающей  плацебо;
• Сделать вывод об изменениях аффективного спектра у исследованных групп больных.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие критерии отбора больных: наличие информированного согласия; клинический диагноз ОНМК, подтвержденный данными нейровизуализации; наличие нарушений сна в виде инсомний, выявленных при полисомнографическом контроле; отсутствие выраженных когнитивных расстройств и тяжелой соматической патологии; при наличии аффективных расстройств, появление их во временном отношении позднее, чем жалоб на нарушение сна.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 132 больных, соответствующих вышеуказанным критериям в возрасте от 45 до 70 лет, находящихся на лечении в неврологических отделениях г. Саранска. В процессе исследования методом случайного выбора пациенты были разделены на три группы. Основную группу составили 52 человека на протяжении 2-х недель принимавших препарат «Мелаксен» по 1 таблетке 1 раз в день за 30 минут до сна. Во вторую группу вошло 40 пациентов принимающих наиболее часто используемый в неврологических отделениях города Саранска препарат «Феназепам» 0,5 мг, по 1 таблетке за час до сна. Третью группу составило 40 пациентов, принимающих плацебо.

Всем пациентам были  предложены субъективная шкала Левченко для выявления депрессии и госпитальная шкала депрессии. Анкетирование проводилось до и после приема преператов. Достоверность результатов рассчитывали по t-критерию Стьюдента и показателю достоверности (р).

Результаты собственных исследований

Нами получены следующие результаты:

В первой группе по результатам анкетирования депрессивная симптоматика не выявлена всего у 3 (5,8%) человек, субклинические проявления депрессии обнаружены у 22 (42,3%), клинически значимые проявления депрессии имелись у 27 пациентов (51,9%). На фоне двухнедельного применения препарата «Мелаксен» наблюдалась положительная динамика в виде регресса депрессивной симптоматики. Так, депрессивных расстройств не отмечалось у 40% получавших указанный препарат (21 человек), субклинические проявления зафиксированы у 17 (32,7%), а клинически значимые у 14 (26,9%) пациентов.

В группе пациентов получавших Феназепам депрессивная симптоматика не выявлена всего у 3 (7,5%) человек, субклинические проявления депрессии обнаружены у 17 (42,5%), клинически значимые проявления депрессии имелись у 20 пациентов (50%). После двухнедельного применения Феназепама сложилась следующая картина: депрессивных расстройств не отмечалось у 35% получавших указанный препарат (14 человек), субклинические проявления зафиксированы у 10 (25%), а клинически значимые у 16 (40%) пациентов.

В группе плацебо депрессивная симптоматика не выявлена всего у 2 (5%) человек, субклинические проявления депрессии обнаружены у 16 (40%), клинически значимые проявления депрессии имелись у 22 пациентов (55%). Через две недели показатели распределились следующим образом: депрессивных расстройств не отмечалось у 5% получавших указанный препарат (2 человека), субклинические проявления зафиксированы у 20 (50%), а клинически значимые у 17 (42,5%) пациентов.

Заключение

Из полученных результатов можно сделать следующие выводы:

Препараты нормализующие сон благотворно влияют на состояние пациента, вызывая редукцию депрессивной симптоматики. Так, в первой и второй группах больных имеется статистически достоверное различие между тяжестью проявлений депрессивной симптоматики до и после лечения. Однако в 1-й группе данное различие больше и снижение депрессивного фона происходит большей частью за счет более тяжелых клинически значимых проявлений депрессии, тогда как во второй группе преимущественно за счет субклинических ее проявлений. В группе плацебо не произошло достоверных изменений аффективного фона.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что коррекция нарушений сна достоверно способствует регрессу депрессивной симптоматики, причем наиболее значимый эффект получен при использовании препарата Мелаксен, что говорит о роли диссомнических расстройств в возникновении аффективных нарушений. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью решения вопроса о включении патогенетической коррекции расстройств сна в комплексное лечении больных с ишемическими инсультами.

План по реализации проекта

- накопление клинических данных по расстройствам депрессивного спектра и их связи с инсомническими нарушениями у больных с инсультами;

- параллельное изучение механизмов данных нарушений на генетическом уровне;

- оснащение лабораторий медицинского института анализатором для определения эндогенного мелатонина;

- исследование уровней мелатонина у больных с ишемическими инсультами;

- обоснование включения  в схему лечения данной категории пациентов препаратов мелатонина в корректных дозировках на основании полученных результатов;

- открытие сомнологического кабинета для оказания помощи пациентам, имеющим расстройства сна.

Потенциальная коммерциализуемость проекта

• В России на настоящий момент регистрируется около 450 тысяч инсультов в год.
• Почти 100% выживших получают инвалидность.
• При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1,247 млн. рублей в год.
• 60-70% этой суммы уходит на лечение и преодоление последствий депрессивных расстройств.
• Таким образом, предотвращение депрессии способствует экономии значительной части этой суммы.
• Стоимость современных антидепрессантов начинает отсчет от 600-700 рублей (1/2 курса лечения).
• Стоимость препарата Мелаксен около 300 рублей (2 курса лечения).
• Минимальная экономия на лечении одного больного составляет 900 рублей.
• Депрессия к резидуальному периоду инсульта развивается у 100% больных (~300 тыс. чел.), ½ из них принимает антидепрессанты.
• В год только при одном курсе лечения на эту категорию пациентов уходит около 90 млн.рублей.
• Профилактика депрессии сберегает больше половины этой суммы.
• Также необходимо учитывать, что 20% больных перенесших инсульт имеют малый неврологический дефицит и могли бы вернуться к трудовой деятельности. Зачастую именно из-за развития депрессивных расстройств этого не происходит.
• Профилактика депрессии будет способствовать повышению социализации данной категории пациентов, улучшению качества их жизни, а также поможет избежать частых госпитализаций и повторных инсультов.

Расстройства сна имеют не только больные с инсультами, но и 67% соматических больных, а у больных старше 50 лет, они встречаются в 100% случаев.

Перспективы развития проекта

Необходимо отметить, что здоровые лица в тот или иной период жизни также испытывают нарушения сна и депрессивные расстройства, связанные со стрессовыми ситуациями и десинхронозами. Следовательно, практически каждый индивид может являться будущим клиентом сомнологической службы, что в свою очередь будет приносить немалый доход.

Список опубликованных работ по данной теме

1. Москаева Е.А. Возрастные особенности депрессивных проявлений в резидуальном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // Х юбилейный съезд кардиологов и терапевтов центрального федерального округа. От профилактики к высоким технологиям. Материалы съезда. – Москва-Рязань. – 2011. – С.274-276.
2. Москаева Е.А. Некоторые особенности когнитивных функций и реактивных тревожных расстройств у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева // "Актуальные вопросы медицинской науки" Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию СНО ЯГМА. – Ярославль: ООО "ЯрМедиаГруп". – 2011 – С.163.
3. Москаева Е.А. Гендерные особенности реактивных тревожных расстройств в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // "Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье. Тезисы XIV Всероссийская медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). – Санкт-Петербург: Изд-во СПбГУ. – 2011. – С.184-185.
4. Москаева Е.А., Меркушкина И.В. Некоторые особенности депрессивных проявлений у больных пожилого возраста в резидуальном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова. – Саранск. – 2011. – С.286-288.
5. Москаева Е.А. Коррекция депрессивных расстройств у больных с церебральным инсультом / Е.А. Москаева // Материалы Международного молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2011» (Электронный ресурс). – Москва: МАКС Пресс. – 2011. – С.23-24.
6. Меркушкина И.В., Москаева Е.А. Изучение реактивных тревожных расстройств и когнитивных функций у больных с церебральным инсультом / И.В. Меркушкина, Е.А. Москаева // Материалы Российской научно-практической конференции "Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение". – Иркутск: Издательство Реал Тайм, Москва. – 2011. – С.180-181.
7. Москаева Е.А. Влияние нарушений сна на развитие реактивной тревожности у больных в резидуальном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // Вестник РГМУ. Жкрнал Российского Государственного Медицинского Университета. Материалы VI Международная (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. – Москва. – 2011. – С.271-272.
8. Москаева Е.А., Меркушкина И.В. Клинико-статистический анализ влияния нарушений сна на развитие депрессии у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). – Москва. – 2011 г. – С.329-330.
9. Москаева Е.А. Влияние нарушений сна на развитие депрессии у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева // 74-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвящённая 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно. Сборник материалов. – Красноярск: Версо. – 2010. – С.623-625.
10. Москаева Е.А. Клинико-статистический анализ нарушений сна у больных с церебральным инсультом / Е.А. Москаева // 74-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвящённая 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно. Сборник материалов. – Красноярск: Версо. – 2010. – С.626-627.
11. Москаева Е.А. Анализ нарушений сна в резидуальном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием. Тезисы докладов. – Ставрополь. – 2010. – С.709-710.
12. Москаева Е.А., Меркушкина И.В., Киселева О.М. Изучение влияния различных видов нарушений сна на развитие депрессии у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина, О.М. Киселева // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы XIV научной конференции молодых ученых медицинского института Мордовского государственного университета. – Саранск. – 2010. – Выпуск 12. – С.32-34.
13. Москаева Е.А. Взаимосвязь нарушений сна и реактивной тревожности в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. – 2011. – С.57.
14. Москаева Е.А. Влияние нарушений сна на развитие тревоги у больных в резидуальном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева // Материалы II международной научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». – Москва. – 2010. – С.121-122.
15. Москаева Е.А., Меркушкина И.В. Некоторые закономерности гендерных различий реактивных тревожных расстройств у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы XV научной конференции молодых ученых медицинского института Мордовского государственного университета. – Саранск. – 2011. – Выпуск 14. – С.23-24.
16. Меркушкина И.В., Москаева Е.А. Изучение возрастных особенностей депрессивной симптоматики у больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта / И.В. Меркушкина, Е.А. Москаева // Материалы III международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». – Москва. – 2011. – С.110-111.
17. Меркушкина И.В., Гулин А.Н., Москаева Е.А., Тайнова О.Ю. Анализ эффективности влияния мексидола на восстановление когнитивных функций и реактивные тревожные расстройства в реабилитационном лечении больных с ишемическим инсультом / И.В. Меркушкина, А.Н. Гулин, Е.А. Москаева, О.Ю. Тайнова // Материалы III международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». – Москва. – 2011. – С.112-113.
18. Москаева Е.А., Меркушкина И.В. Особенности гендерных различий реактивных тревожных расстройств в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина // Материалы III международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». – Москва. – 2011. – С.118-119.
19. Москаева Е.А., Меркушкина И.В. Клинико-статистический анализ влияния различных видов нарушений сна на развитие депрессивных расстройств у больных с ишемическим инсультом / Е.А. Москаева, И.В. Меркушкина // Материалы III международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». – Москва. – 2011. – С.119-120.