Skip to Content

Применение синбиотических биокоплексов с целью коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим билиарным панкреатитом

ID: 2012-01-8-A-1516
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н.П. Огарева», кафедра пропедевтики внутренних болезней

Резюме

.

Ключевые слова

хронический панкреатит, внешнесекреторная функция

Статья

Хронический панкреатит (ХП) является довольно распространенной патологией органов пищеварения, имеющей устойчивую тенденцию к росту показателей заболеваемости в большинстве регионов России. В России наиболее распространенным вариантом хронического панкреатита является билиарный.
Длительное течение хронического панкреатита, независимо от его этиологии, сопровождается развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы, существенно ухудшающей качество жизни больных и требующей продолжительной коррекции ферментными препаратами, которые в еще большей степени угнетают функционирование органа. Неблагоприятное воздействие на состояние пищеварения и рН – статирование энтеральной среды оказывает продолжительное применение антисекреторных препаратов. Все это создает предпосылки для развития у больных ХП разнообразных кишечных расстройств, в том числе ассоциированных по типу синергизма с дисбиозом кишечника.
Развитие кишечного дисбиоза у абсолютного большинства больных хроническим панкреатитом в еще большей степени ухудшает течение заболевания, особенно проявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы. В этой связи использование препаратов синбиотического ряда, сочетающих в себе свойства про- и пребиотиков, для коррекции нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите представляется патогенетически оправданным.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования синбиотических препаратов в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 40 больных с обострением хронического билиарного панкреатита в возрасте от 32 до 58 лет (медиана 45,7 ± 2,6 лет). Диагноз ХП устанавливался на основании результатов физикальных, лабораторных (копрограмма, исследование активности амилазы в крови и моче, эластазы в кале) и инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопия с получением биоптата слизистой оболочки из начального отдела тощей кишки). Дополнительно проводились специальные методы исследования  (микробиологическое исследование кала и др.).
Методом случайной выборки больные были подразделены на 2 группы – основную и группу сравнения. Основную группу составили 22 больных в возрасте 32 – 54 лет (средний возраст 44,1 ± 2,0 лет). Группу сравнения представляли 18 больных в возрасте 34 - 58 лет (средний возраст 46,1 ± 2,8 лет).
Характеристика обследованных больных хроническим билиарным панкреатитом представлена в табл. 1.  

Длительность течения ХП составляла от 2 до 15 лет (в среднем – 7,3 лет). Контрольную группу составили 14 пациентов из числа добровольцев в возрасте 26 - 35 лет, у которых по результатам углубленного обследования патологии пищеварительных органов выявлено не было. Пациенты обеих групп (основной и группы сравнения) проходили амбулаторное лечение, включающее в себя в качестве основного курса использование ингибитора протонного насоса в стандартной дозе, спазмолитиков, препаратов панкреатина в среднетерапевтической дозе. Больным основной группы в дополнение к базисной терапии назначались синбиотические препараты. Критерием прекращения лечения служили исчезновение болевого синдрома, диспепсических расстройств, нормализация стула и стабилизация массы тела.
Основной курс лечения продолжался 30 дней.

Критерии оценки результатов лечения:

1. Опрос больных, изменение характера жалоб, основное объективное обследование, антропометрия.
2. Результаты контрольных диагностических исследований (исследование активности амилазы в крови и моче, эластазы в кале, микробиологическое исследование кала, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, эзофагофиброгастродуоденоскопия с получением биоптата слизистой оболочки из начального отдела тощей кишки, биохимические и другие исследования по показаниям).
3. Результаты специальных методов исследования (исследование активности ферментов, осуществляющих кишечное пищеварение), примененных в соответствие с целью и задачами исследования до и после лечения.
3.1. Изучение амилолитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения методом Ц.Г. Масевича, А.М. Уголева, Э.К. Забелинского. Метод основан на сравнении амилолитической активности 5 проб или фракций. Фракция С характеризует активность легко смываемой панкреатической α-амилазы, участвующей в полостном пищеварении. Фракции Д1, Д2 и Д3 − это легкодесорбируемая, среднедесорбируемая и труднодесорбируемая фракции α-амилазы, а ΣД − суммарная активность десорбированных фракций α-амилазы. Фракция Г − активность собственно кишечной γ-амилазы, прочно связанной с энтероцитами и реализующей мембранный гидролиз полисахаридов. Показатель ΣД/С характеризует адсорбционные свойства слизистой оболочки тонкой кишки, ΣД+Г − суммарную амилолитическую активность в зоне мембранного пищеварения, ΣД+Г+С − общую амилолитическую активность тонкой кишки, Г/С и (ΣД+Г)/С − отношение активности мембранного пищеварения к полостному.
3.2. Изучение активности кишечных ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение (сахаразы, мальтазы, аланинаминопептидазы, щелочной фосфатазы, мембранно-цитозольных дипептидаз) и содержания внутриклеточного белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки по методикам, разработанным в Лаборатории физиологии питания института физиологии им. И.П. Павлова РАН (г. Санкт – Петербург).

Результаты и обсуждение. У всех включенных в исследование больных хроническим билиарным панкреатитом  в клинической симптоматике наряду с выраженным в разной степени болевым абдоминальным синдромом имелись симптомы нарушенного кишечного пищеварения, обусловленные расстройством внешнесекреторной функции поджелудочной железы – диарея, неустойчивый стул, вздутие и урчание в животе, изменения копрограммы (стеаторея, креаторея, амилорея). У 12 больных отмечалось похудание от 4 до 9 кг за период обострения и от 7 до 16 кг за весь период заболевания. У 18 больных были выявлены другие симптомы мальабсорбции (гиповитаминозы, трофические и электролитные расстройства и др.).
Результаты оценки клинической эффективности лечения пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице 2. Из них следует, что добавление синбиотических биокомплексов в стандартную терапию хронического билиарного панкреатита повышает результативность лечения. Особенно это касается симптомов нарушенного кишечного пищеварения (вздутие, урчание в животе, диарея и неустойчивый стул) и всасывания (стабилизация массы тела, исчезновение признаков трофических расстройств и гиповитаминозов).
Результаты проведенного исследования показателей полостного и мембранного этапа кишечного пищеварения (Таблица 3) свидетельствовали о том, что у больных  билиарным ХП в стадии обострения (в основной группе и, аналогично, в группе сравнения) отмечалось достоверное (р<0,05), по сравнению с контролем, снижение активности полостной (панкреатической) α-амилазы, адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций панкреатической амилазы (ΣД), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (ΣД+Г), общей амилолитической активности тонкой кишки (ΣД+Г+С), а также активности мембраносвязанных ферментов - γ-амилазы, аланинаминопептидазы, мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, мембранноцитозольных дипептидаз и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки, используемого для ферментсинтетических целей.
Нарушенным у больных билиарным ХП оказалось также соотношение активности ферментов в зонах полостного и мембранного пищеварения. Об этом свидетельствовало повышение (р<0,05) значений соотношений ΣД/С, (ΣД+Г)/С, Г/С. Подобное нарушение соотношения активности пищеварительных процессов в зоне полостного и мембранного пищеварения в сторону последнего является дополнительным фактором, усугубляющим нарушение кишечного пищеварения и создающим избыточную функциональную нагрузку на этапе мембранного пищеварения.
Как известно, функционирование систем, обеспечивающих мембранное пищеварение, является регулируемым на различных уровнях. Кроме того, сами ферменты играют регуляторную роль и контролируют скорость ассимиляции нутриентов. За счет регуляторных свойств кишечных ферментов устанавливаются оптимальные соотношения между темпом гидролиза и всасывания питательных веществ. Сравнительный анализ ферментативного обеспечения основных этапов кишечного пищеварения показал, что выявленные при хроническом панкреатите изменения могут быть причастны к субстратному нарушению регуляторных влияний на слизистую оболочку начального отдела тощей кишки.
Согласно полученным нами данным, у больных билиарным ХП наблюдается ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы. Оно проявляется в виде повышенной чувствительности фермента (%ЩФ) (Табл.3) к действию модификатора трибутирина, являющегося его конкурентным ингибитором.
Выявленное ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы означает сужение диапазона ферментативных адаптаций. Это может приводить к снижению способности тонкой кишки поддерживать постоянство своей структуры и функций при изменении уровня функциональной нагрузки, а также свидетельствовать о ферментативной недостаточности на уровне взаимодействия, то есть в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Оказалось, что изменение данного показателя даже в большей степени, чем снижение активности мембраносвязанных ферментов, коррелировало с развитием клинических симптомов нарушенного кишечного пищеварения в группе обследованных пациентов.
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что в развитии симптомов нарушенного кишечного пищеварения и всасывания при хроническом билиарном панкреатите участвует не только изменение внутриполостного кишечного пищеварения, обусловленное внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, но и нарушение мембранного пищеварения, механизмы которого сложны, многоплановы и пока, к сожалению, недостаточно изучены. Возможными причинами выявленных нарушений мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом билиарном панкреатите могут выступать: а) нарушение полостного пищеварения, приводящее к смещению активной пищеварительной зоны дистальнее и в зону мембранного (мембранно-цитозольного) пищеварения; б) нарушение рН-статирования энтеральной среды вследствие характерного для панкреатита дефицита секреции бикарбонатов; в) изменение сложных нейро-гуморальных и гормональных регуляторных влияний в условиях множественного поражения сопряженных пищеварительных органов, свойственного хроническому панкреатиту; г) нарушение моторики гастродуоденальной зоны, кишечника и билиарного тракта; д) изменение состава, количества и ритмичности выделения желчи; е) многокомпонентные медикаментозные влияния, изменяющие функционирование пищеварительных органов и механизмы их регуляции; ж) неизбежное при хроническом панкреатите и сопряженной с ним патологии развитие дисбиотических расстройств в кишечнике.
Согласно полученным нами данным, после завершения 30-ти дневного курса лечения в стадии клинической ремиссии заболевания показатели активности кишечных ферментов претерпевали у большинства обследованных больных позитивные изменения, выраженность которых была различной в основной группе и группе сравнения. У обследованных пациентов основной группы в большей степени (р<0,05), чем в группе сравнения, возрастала общая амилолитическая активность тонкой кишки, причем преимущественно за счет наиболее измененных в стадии обострения фракций, причастных к осуществлению мембранного этапа кишечного пищеварения − активности десорбированных фракций амилазы (ΣД), фракции Г (мембраносвязанной γ-амилазы), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (ΣД+Г). В большей степени, чем в группе сравнения, повышалась активность аланинаминопептидазы, дипептидаз, сахаразы, мальтазы и содержание белка. В основной группе пациентов нормализовалось нарушенное в стадии обострения ХП соотношение амилолитической активности в зоне полостного и мембранного пищеварения (ΣД/С, (ΣД+Г)/С, Г/С), восстанавливались регуляторные свойства мембраносвязанных кишечных ферментов, определяемые по степени ингибирующего влияния на активность щелочной фосфатазы ее конкурентного ингибитора трибутирина. Выявленное различие результатов исследования, полученных в основной группе и в группе сравнения, могло быть опосредовано позитивным влиянием данных синбиотических биокомплексов на кишечный биоценоз (добавление к лечению синбиотических препаратов способствовало нормализации кишечной микрофлоры (р<0,05)), изменением внутрижелудочного и внутрикишечного рН, их самостоятельным действием на ферментсинтетические функции тонкой кишки, изменениями регуляторных (нервных, гормональных, гуморальных) факторов, обмена веществ, в том числе опосредованно через нормализацию кишечного биоценоза или сочетанием данных механизмов.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Клинические симптомы нарушенных кишечных функций у больных хроническим билиарным панкреатитом обусловлены расстройством не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения.
2. Нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения проявляются снижением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (γ-амилазы, мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы), мембранноцитозольных дипептидаз, а также амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и адсорбционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки в отношении панкреатической α-амилазы.
3. Отмечаемые изменения показателей мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим билиарным панкреатитом, ответственные за развитие симптомов кишечной диспепсии, могут быть успешно скоррегированы с помощью включения в основной курс терапии синбиотических биокомплексов.

Литература

.

Таблицы

Таблица 1. Возрастной и половой состав наблюдаемых пациентов

Возраст

Основная группа (n=22)

Группа сравнения (n=18)

Всего

(n=40)

М

Ж

Всего

М

Ж

Всего

М

Ж

Всего

32-39 лет

1

2

3

-

2

2

1

4

5

40-49 лет

7

5

12

7

4

11

14

9

23

50-58 лет

4

3

7

3

2

5

7

5

12

Итого:

12

10

22

10

8

18

22

18

40

Примечание: М-мужчины; Ж- женщины

Таблица 2. Результаты клинической эффективности лечения больных хроническим билиарным панкреатитом

Симптомы

Основная группа (n=22)

Группа сравнения (n=18)

До

лечения

После лечения

До

лечения

После

лечения

Абдоминальная боль

22

2

18

2

Вздутие живота

19

0

15

6

Урчание в животе

15

0

6

4

Диарея

12

0

15

5

Неустойчивый стул

16

0

12

4

Желудочные диспепсии

10

3

14

5

Похудание

7

0

5

0

Стеаторея

14

1

15

6

Креаторея

11

0

8

3

Амилорея

9

0

10

5

Болезненность живота при пальпации

22

0

18

5

Трофические расстройства

10

2

8

5

Признаки гиповитаминозов

10

3

8

4

Таблица 3. Показатели гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим билиарным панкреатитом в динамике лечения

Показатель

Контрольная группа

Основная группа

Группа сравнения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Амилолитическая активность (мкг/мин/г) фракций СОТК

С

15,4±1,8

6,8±0,5*

9,4±1,9

7,2±1,1*

9,9±1,6

Д1

12,3±2,0

7,9±0,7*

11,9±1,8

7,4±0,8*

9,6±1,4


Продолжение таблицы 3

Д2

11,4±1,3

6,9±0,6*

10,1±0,9

5,9±0,7*

9,0±1,8

Д3

9,3±1,6

4,8±0,4*

10,4±1,2

5,3±0,5*

7,6±1,3

Г

14,8±1,9

8,0±0,5*

12,6±1,3

7,6±0,6*

8,4±1,2*

ΣД

32,6±2,5

19,3±1,3*

34,4±2,1

22,3±1,6*

24,6±1,8*

ΣД+Г

55,8±3,6

27,1±1,9*

48,8±3,0

28,4±2,0*

34,6±2,2*

ΣД/С

2,4±0,7

3,4±0,4*

2,5±0,7

3,5±0,4*

3,0±0,5

(ΣД+Г)/С

3,8±0,9

4,5±0,9

3,6±1,0

4,0±0,6

2,8±0,8

Г/С

1,0±0,3

1,3±0,1*

1,05±0,03

1,6±0,2*

0,7±0,1

ΣД+Г+С

68,7±4,1

34,2±3,0*

60,3±4,1

40,4±3,2*

48,6±3,5*

Активность ферментов в гомогенате СОТК (мкмоль/мин/г)

ААП

23,8±2,0

14,7±1,1*

23,7±2,1

15,4±1,6*

18,1±1,7*

ГВД

290±21

200±29*

228±24

188±15*

204±21

ГФД

264±28

233±34*

255±18,6

219±17*

196±23

ГЛД

395±27

278±17*

356±24,2

251±14*

287±22*

Мальтаза

26,4±2,8

16,7±2,0*

30,6±2,7

17,6±2,2

19,4±2,2

Сахараза

9,6±1,4

5,0±0,5*

9,0±1,0

6,0±0,7*

6,2±1,1*

ЩФ

9,3±1,1

7,2±0,6*

8,3±0,9

8,0±0,6

7,9±0,8*

% ЩФ

37,4±2,6

65,3±2,8*

40,1±2,5

63,7±3,0*

51,7±2,4*

Белок, г/л

117,4±10,6

60,4±3,8*

97,8±8,5

73,8±3,8*

89,3±17,8

Примечания: 1. ААП – аланинаминопептидаза; 2. ГВД − глицинвалиндипептидаза; 3. ГФД – глицинфенилаланинидипептидаза; 4. ГЛД – глицинлейциндипептидаза; 5. ЩФ − щелочная фосфатаза; 6. % ЩФ − степень ингибирования ЩФ в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина; 7. СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки; 8. * достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика