Skip to Content

Основные факторы развития осложнений со стороны лицевого скелета при эндодонтических вмешательствах на верхней челюсти

ID: 2012-11-3883-A-1718
Оригинальная статья
ГБОУ ВПО "Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского" Минздрава РФ Кафедра оториноларингологии

Резюме

Статья посвящена исследованию зависимости антропометрических особенностей строения лицевого скелета и верхнечелюстных пазух, определяющих попадание инородных тел в гайморовы пазухи при эндодонтических вмешательствах на верхней челюсти. На основании результатов исследования возможно формирование групп риска в зависимости от типа строения лицевого скелета для проведения дополнительных исследований перед  проведением эндодонтического лечения, что позволит снизить частоту связанных с ним осложнений.

Ключевые слова

инородные тела верхнечелюстной пазухи, эндодонтическое лечение, верхняя челюсть, верхнечелюстная пазуха, альвеолярный отросток

Введение

За последние годы отмечается увеличение числа однотогенных верхнечелюстных синуситов в структуре ЛОР – заболеваний. Во многом это связано  с появлением и широким распространением за последние десятилетия в нашей стране новых эндодонтических технологий. Причем большая  часть данных синуситов  связана с  попаданием и персистенцией инородных тел в верхнечелюстной пазухе именно в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти.

По данным литературы, почти в 80% случаев при эндодонтических  вмешательствах каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развиваются осложнения, требующие оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после данного вмешательства. К таким осложнениям относятся: попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал. Нередко их  диагностика  затруднена и запаздывает, поскольку  часто сроки появления первых клинических признаков заболевания варьируют от нескольких месяцев до года и более. Поэтому  проблема адекватного пломбирования каналов становится весьма и весьма актуальной.

Основными аспектами этой проблемы являются:

-топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти.

-анатомические особенности строения верхней челюсти и альвеолярного отростка и их взаимоотношения в системе целого черепа

В литературе подобные вопросы освещены недостаточно,  данные исследований по этой проблеме с применением современных методик отсутсвуют. Имеющиеся сведения были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов [6, 7, 8, 9], что не позволяет выявить основные закономерности строения лицевого скелета и расположения альвеолярного отростка и зубов. Возраст многих университетских коллекций черепов уже более ста лет, что лишает выборки из них репрезентативности поскольку за это время антропологический состав населения на данной территории значительно изменился.   Обновление  этих коллекций в настоящее время натыкается на трудности прежде всего связанные с  неоднозначностью и неопределенностью законодательного базиса, а также  с проблемами нравственно-этического характера.

Цель

Выявление основных предрасположенностей со стороны лицевого скелета к осложнениям эндодонтических вмешательств (ЭВ).

Материал и методы

Для исследования  использовались компьютерные томограммы (КТ), полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с разрешением до 0,12 мм. Измерения анатомических структур были проведены на трехмерной реконструкции черепа по КТ в лицензионном пакете программного обеспечения «VISION» для просмотра КТ формата DICOM, прилагаемом к I-CAT.

Всего на каждой томограмме измерялось 30 параметров:

1. Измерение лицевого черепа (полная высота, верхняя высота лица,  скуловой диаметр, лицевой и верхнелицевой указатель).

2. Измерение верхней челюсти. (Март. 60.; Март. 62. Биом. ОI.; Март. 62а. Биом. GI.; Март. 61.; Март. 63. Биом. GI.; Биом. ЕН.).

3. Измерение верхнечелюстной пазухи (высота - наибольший вертикальный размер на сагиттальном срезе; ширина - наибольшая ширина на фронтальном срезе; глубина – переднезадний размер - наибольший переднезадний размер на сагиттальном срезе).

4. Измерения толщины  костной пластинки альвеолярного отростка над корнями зубов (16 измерений).

Результаты исследования занесены в электронные таблицы формата Microsoft Excel. Для обработки полученных данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows.

Для качественной характеристики размеров верхнечелюстных пазух и их взаимоотношения с альвеолярным отростком  была использована классификация в зависимости от взаимного расположения дна верхнечелюстной пазухи и полости носа, согласно которой верхнечелюстные пазухи могут относиться к типу умереннопневматизированных, гипопневматизированных либо  гиперпневматизированных (рисунок 2).

Тип строения лицевого скелета определялся согласно лицевому и верхнелицевому указателю. Различают три типа строения лицевого скелета: лептопрозопический ( высота преобладает над шириной), лица эупрозопический тип (менее высокие, более широкие лица), мезопрозопический ( высота и ширина лица примерно одинаковы).

В исследовании принимали участие 105 лиц, которым была выполнена компьютерная томография в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Обследованные  были поделены на следующие группы:  1) лица без патологии верхнечелюстных пазух – 75 человек (контрольная группа); 2) лица с инородными телами верхнечелюстных пазух – 30 человек.

Результаты

Большинство верхнечелюстных пазух в контрольной выборке в нашем исследовании с обеих сторон относились к типу гиперпневматизированных (76,0%), гипопневматизированных и умеренно пневматизированных  пазух отмечено значительно меньше (3,4% и 20,6%). Асимметрия по степени пневматизации пазух отмечалась в контрольной группе лиц только у 2-х больных (умер-гипо и гипер-умер типы строения).  

При определении типа строения лицевого скелета по лицевому и верхнелицевому указателю в указанных подгруппах (табл. 1) обнаружено, что в группе лиц с  умеренной пневматизацией и гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи находятся исключительно лица с лептопрозопическим типом строения лицевого скелета; в группе лиц с умеренной пневматизацией околоносовых пазух  - преобладают лица с   удлиненным строением лицевого скелета, также в незначительном количестве пристутсвуют  лица эупрозопического типа. После статистической обработки полученных данных можно сделать вывод о наличии достоверной связи между строением лицевого скелета и степени пневматизации верхнечелюстных пазух. А также о том, что только лица с лептопрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, практически вне зависимости от их пола могут иметь гипо- и умеренно пневматизированные пазухи.

Отмечено, что при рассмотрении контрольной группы у значительной части пациентов имеются зубы, подвергавшиеся ранее ЭВ, не приведшим к появлению инородных тел верхнечелюстных пазух. Всего в контрольной группе из 75 человек зубы с ЭВ были обнаружены  у 38 лиц (50,6%), в общем количестве 126 зубов.

При рассмотрении  анатомических параметров лицевого скелета и верхней челюсти было установлено, что имеется определенная  взаимосвязь между ними и строением верхнечелюстной пазухи, ее размерами и размерами альвеолярного отростка.

Для вычисления корреляционных соотношений использовалась наибольшая по размеру пазуха. Была установлена связь между такими значениями как наибольшая высота и ширина верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица, а также скуловым диаметром. Слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи, что указывает на большую выраженность ее пневматизации у лиц с эупрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, что подтверждает тезис о наличии гипопневматизованных пазух исключительно у лиц с лептопрозопическим типом лицевого скелета. Также наблюдается связь между высотой синуса и ее наибольшей шириной  и глубиной. Ширина синуса зависит от ширины твердого неба М61, а также может в некоторой степени зависеть от его длины М62а. Сильная прямая связь высоты альвеолярного отростка наблюдается между параметрами М61, М62, М62а, что свидетельствует о зависимости высоты альвеолярного отростка от его длины и ширины. Следует отметить зависимость высоты альвеолярного отростка от количества отсутствующих зубов – средней силы обратная зависимость. (таблица 2).

Таким образом, следует сделать вывод о зависимости высоты и ширины альвеолярного отростка от других размерностей лицевого скелета, а также его определенную зависимость от строения и пневматизации околоносовых пазух.  Значительное количество отсутствующих зубов, особенно моляров и премоляров определяет развитие атрофии альвеолярного отростка со снижением его высоты, что может также являться предрасполагающим фактором к проникновению инородных тел в верхнечелюстную пазуху при ЭВ на имеющихся зубах.

При оценке взаимосвязи степени пневматизации пазухи (уровня стояния ее дна) и толщины костной пластинки над корнем зуба нами отмечено, что наибольшие значения толщины костной пластинки получены нами в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи  (высоким стоянием дна), а наименьшие – в группе лиц с гиперпневматизацией пазух (низким стоянием дна пазухи). Это, в свою очередь указывает на определенную взаимосвязь толщины костной пластинки над корнем зуба и типом строения (пневматизации пазухи), также это доказывает и связь данного параметра с типом строения лицевого скелета.

В наших наблюдениях у 30 обследованных на КТ было обнаружено 31 инородное тело верхнечелюстных пазух (у одной больной отмечались инородные тела c обеих сторон). Можно отметить, что наиболее часто инородными телами верхнечелюстной пазухи осложняются ЭВ на 1,2 премолярах и 1 моляре верхней челюсти (80.6% от всей группы инородных тел). Достаточно часто встречаются и инородные тела после проведенного лечения на 2 моляре (12,9%). На стороне, на которой произошло осложнение, верхнечелюстной синус обычно имел гиперпневматический тип строения (90,3%) и лишь в 9,7% верхнечелюстной синус имел умеренно-пневматический тип строения; гипопневматического типа не отмечалось. (таблица 3 и 4). Обращает на себя внимание, что все «причинные зубы» имеют костную пластинку, отделяющую ее от верхнечелюстной пазухи крайне незначительной толщины – до 0,3 мм (табл. 2), а в ряде случае эта пластинка не визуализируется на КТ (рис. 3).

Обсуждение

В наших исследованиях прослеживаются основные соотношения в развитии лицевого скелета и верхней челюсти. Гипопневматизация пазух чаще выявлялась с левой стороны, гиперпневматизация - с правой, что соотвествует данным литературы, при этом гипопневматизация верхнечелюстных наблюдается практически исключительно у лиц лептопрозопического типа строения лицевого скелета; у прочих типов стреония лицевог оскелета - более характерны пазухи умеренной пневматизации. Толщина костной пластинки над корнями зубов достоверно выше у лиц с умеренно- и гипопневматизированными пазухами, чем у лиц с гиперпневматизацией верхнечеоюстных пазух.

Лептопрозопических черепа среди населения средней полосы России встречаются наиболее часто - 55% по нашим данным, 17,5% составляют эурипрозопы, и 27,5% мезопрозопы. Эти данные хорошо согласуются с данными современных исследований - М.Г. Гайворонская (2009) приводит в своем исследовании следующее соотношение лепто/мезо/эурипрозопов - 42,5%/37,5%/20%. Следовательно, наша выборка репрезентативна и соотносится со сторонними результатами подобных измерений. В наших исследованиях не выявлено зависимости степени пневматизации пазух от пола. Имеется достоверная связь лицевого указателя (верхнелицевого указателя) со степенью пневматизации верхнечелюстных пазух.

Описанные нами размеры верхнечелюстных пазух находятся в сильной зависимости от основных параметров лицевого скелета. Нами была получена средней силы прямая корреляционная связь между наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица, а также скуловым диаметром и наибольшей шириной верхнечелюстной пазухи; слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем (верхнелицевым указателем) и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи. Эти особенности приводят к выводу о том, что большую выраженность пневматизации верхнечелюстной пазухи и более низкое стояние ее дна у лиц с эупрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета; средней силы прямая связь между высотой пазухи и ее наибольшей шириной и глубиной, чем подтверждается высказанный ранее тезис о возможности существования гипопневматизованных пазух практически исключительно у лиц с лептопрозопическим типом лицевого скелета. Ширина пазухи зависит от ширины твердого неба, а также от его длины (средней силы прямая корреляционная связь). При этом высота собственно альвеолярного отростка не зависит от основных параметров лицевого скелета. Вне зависимости от пола, только лица с лептопрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, могут иметь гипо- и умереннопневматизированные пазухи, что практически исключает риск развития у подобных лиц осложнений. Среди всего населения - около 29% среди лепто- и мезопрозопов.

Нами обнаружено, что имеется значительный сдвиг в процентном соотношении типов развития лицевого скелета в группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух относительно группы сравнения. Среди лиц с инородными телами больше распространены эурипрозопы (32,2% против 17,5% в группе сравнения), при этом общее число лептропрозопов снижается с 55,0% до 48,4%. Больший процент (90,3%) составляет и частота встречаемости гиперпневматизированных пазух в группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух (76,0% в группе сравнения).

В нашем исследовании изучена взаимосвязь между уровнем стояния дна верхнечелюстной пазухи и толщиной костной пластинки, непосредственно отделяющей зуб от верхнечелюстной пазухи. Лица с гиперпневматизированным типом строения верхнечелюстной пазухи и низким стоянием ее дна имеют наименее тонкие костные пластинки над корнями зубов. Таким образом, гиперпневматизированный тип строения верхнечелюстной пазухи является предрасполагающим фактором к развитию осложнений эндодонтического лечения зубов.

В группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух достоверно отмечены значительные статистически достоверные отличия в толщине костных пластинок над корнями «причинных зубов» от средних значений в группе сравнения. Таким образом, ведущее значение в генезе данных осложнений при производстве эндодонтических вмешательств принадлежит наличию предрасполагающего фактора – чрезмерно тонкой костной пластинки над корнем зуба.

Заключение

Было выявлено, что основными фактороми, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при ЭВ, является:

  1. Снижение толщины костной пластинки над корнями зубов верхней челюсти. Критической  следует считать толщину костной пластинки над корнем зуба порядка 0,3 мм. При меньших значениях этого показателя попадание инородного тела в полость верхнечелюстной пазухи при ЭВ практически неизбежно.
  2. Толщина костной пластинки над корнем зуба на верхней челюсти в свою очередь связана с анатомо-топографическими особенностями строения лицевого скелета человека в целом: а именно наибольшая частота осложнений наблюдается у лиц с эупрозопическим типом строения лицевого скелета; наименьшая толщина костной пластинки находится над 2ми премолярами и всеми молярами, поэтом ЭВ на этих зубах чаще других сопровождаются осложнениями.   Немаловажным фактором также является отсутствие зубов на верхней челюсти, что приводит  к атрофическим изменениям альвеолярного отростка со снижением его высоты, уменьшением толщины костных пластинок над корнями зубов.

В современной практике перед эндодонтическими вмешательствами показано проведение КТ исследования головы для изучения типа строения лицевого скелета, пневматизации пазух, соотношения зубов и дна верхнечелюстной пазухи.

Литература

  1. Григорьянц Л.A., Бадалян В.А., Томазов М. Тактика лечения больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. 2001. №1. С.38-40.
  2. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования // Клиническая стоматология. 1998. №1. С. 17-18.
  3. Николаев А.И., Цепов Л.M., Шаргородский А.Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. 1999. №4. С. 16-20.
  4. Шульман С.В., Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндодонтического лечения // Дантист. - 2001. - №1.-C.11-12.
  5. Свержевский Л.И. Аномалии гайморовых полостей // Ежемесячник ушных, горловых и носовых болезней. 1910. Т.5(12). С.635-645.
  6. Zuckerkandl E. Normale und pathologische Anatomie der Nasenhöhle und ihrer pneumatischen Anhänge. Wien: Braumüller, 1882-92. 1- 2 vol. -197 p., 222 p.
  7. Воробьев, В. П. Анатомия, гистология и эмбриология полости рта и зубов / В. П. Воробьев, Г. В. Ясвоин. M.-JL, 1936. 276 с.
  8. Januszewicz J., Pruszczynski M. Badania histopatologicze blony sluzowej zatok szctekowych w przypadkach polaczenjamu ustnej z zatokapowstalych po usunieciu zebow // Czas. Stomatol. 1971. T.25(2). S.169-175.
  9. Синева В.И. Зависимость клиники одонтогенных гайморитов от морфологических особенностей верхней челюсти; Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1980. 24 с.
  10. Гайворонская М.Г. Морфометрические характеристики верхней челюсти взрослого человека при полной адентии / Гайворонская М.Г // Современные проблемы морфологии : материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. – С. 5-9. 
  11.  Grigor'janc L.A., Badaljan V.A., Tomazov M. Taktika lechenija bol'nyh s vyveden-nym plombirovochnym materialom za predely kornja zuba // Klinicheskaja stomatolo-gija. 2001. №1. S.38-40.
  12. Borovskij E.V. Problemy jendodontii po dannym anketirovanija // Klinicheskaja stomatologija. 1998. №1. S. 17-18.
  13. Nikolaev A.I., Cepov L.M., Shargorodskij A.G. Puti povyshenija kachestva jendodon-ticheskogo lechenija // Klinicheskaja stomatologija. 1999. №4. S. 16-20.
  14. Shul'man S.V., Shul'man F.I. Ostrye i hronicheskie verhnecheljustnye sinusity, razvivshiesja posle jendodonticheskogo lechenija // Dantist. - 2001. - №1.-C.11-12.

Таблицы

Таблица 1.

Распределение лиц в контрольной группе  по типу строения лицевого скелета (по лицевому и верхнелицевому указателю); по всей контрольной группе и по подгруппам в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи (дано в процентах от общего числа всех лиц со строением пазухи данного типа).

Тип строения лицевого скелета

Эурипрозопы

Мезопрозопы

Лептопрозопы

Гипопневматизация

верхнечелюстной пазухи

0%

0%

100%

Умеренная пневматизация

верхнечелюстной пазухи

6,7%

33,3%

60,0%

Гиперпневматизация

верхнечелюстной пазухи

20,6%

27,0%

52,4%

Во всей контрольной группе

17,5%

27,5%

55,0%

Таблица 2

Корреляционные связи между параметрами лицевого скелета, верхней челюсти, размерами верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка

Верхнечелюст-ные пазухи

Полная высота лица

Верхняя высота лица

Скуловой диаметр

М62

М62а

М61

Биом ЕН

Ширина в/ч пазух

Глубина в/ч пазух

- Высота

0,18

0,41

0,35

0,31

0,50

0,29

0,46

0,55

0,46

- Ширина

0,08

0,40

0,35

0,21

0,33

0,47

0,14

 

0,46

- Глубина

-0,24

0,10

0,15

0,17

0,27

0,22

0,19

   

Высота альвеолярного отростка

0,11

0,15

0,31

0,40

0,34

0,47

     

Таблица 3

Распределение лиц в группе  с инородными телами верхнечелюстных пазух по типу строения лицевого скелета (в сравнении с показателями в контрольной группе).

Тип строения лицевого скелета

Эури-прозопы

Мезо-просопы

Лепто-прозопы

Абсолютное число

10

6

15

%

32,2%

19,4%

48,4%

В контрольной группе, %

17,5%

27,5%

55,0%

Таблица 4

Тип строения верхнечелюстной пазухи в группе больных с инородными телами на стороне поражения в сравнении в целом с % показателем в контрольной группе

Тип строения

Гиперпнев-матизация

Умеренная

Гипопнев-матизация

Количество

28

3

0

%

90.3%

9.7%

0%

В контрольной группе, %

76%

20,6%

3,4%

Рисунки

Анатомо-топографические соотношения зубочелюстной системы человека и верхнечелюстнйо пазухи.
Рисунок 1
1) дно верхнечелюстной пазухи лежит на уровне дна полости носа (умеренно пневматизированные); 2) дно этой пазухи находится ниже дна полости носа (гиперпневматизированные); 3) дно верхнечелюстной пазухи располагается выше дна полости носа (гипопневматизированные).
Рисунок 2
Графическое изображение сравнительной толщины костных пластинок по группам зубов, с проведенными эндодонтическим вмешательством, неосложненными (а) и осложненным инородным телом (б) верхнечелюстного синуса.
Рисунок 3
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика