Амиодарон (кордарон) – один из самых используемых и распространенных препаратов для лечения тахиаритмий, за счёт его разностронних фармакодинамических эффектов. Однако, применение кордарона возможно не у всех пациентов, в связи с наличием широкого спектра нежелательных побочных реакций. Со стороны печени и желчевыводящих путей очень часто (≥10%) отмечается изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, обычно умеренное (1,5-3 кратное превышение нормальных значений), наблюдающееся в начале лечения и снижающееся при уменьшении дозы или даже спонтанно; часто (≥ 1%, <10%) -  острое поражение печени с повышением трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда фатальной; очень редко (< 0,01%) - хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз) иногда фатальные. [3]

Описание клинического случая

Больная Н., 66 лет поступила в отделение онкогематологии для очередного обследования и лечения по поводу:

Основное заболевание : Макроглобулинемия Вальденстрема с секрецией парапротеина М-каппа.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертония III ст., риск 4.

Больной себя считает с сентября 2015 г., когда появилась слабость, потливость. В анализе крови определялась анемия (гемоглобин до 80 г/л, увеличение СОЭ), амбулаторно получала терапию препаратами железа с положительным эффектом. В марте 2016 г. вновь появились жалобы на слабость, недомогание, потливость, потерю аппетита. Была сделана миелограмма, при ИГХ исследовании – макроглобулинемия Вальденстрема, М-градиент 12,9 г/л, иммунофиксация Iq-M-каппа, остеодеструкции не выявлено.

С апреля 2016 г. лечится и наблюдается в клинике профпатологии и гематологии СГМУ. ПХТ проводилась с частотой через 1-2 мес. (R-CHOР, монотерапия мабтерой) с положительным эффектом (М-градиент отрицательный с марта 2017 г.).

После каждого проведенного курса ПХТ признаков поражения печени не наблюдалось.

В конце марта 2017 г. развился пароксизм фибрилляции предсердий, была госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ № 1, кардиологом был назначен Кордарон (в дозе 600 мг для купирования приступа, с дальшем переходом на поддерживающюю дозу 200 мг/сут), который получала до ноября 2017 г. (7,5 месяцев). В ноябре 2017 г. при очередном обследовании было замечено повышение уровня трансаминаз, (Табл. 1, табл. 2) На УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено.

При объективном осмотре: кожа сухая, с желтушным оттенком, «печеночных» знаков не обнаружено, склеры иктеричны, печень пальпаторно и перкуторно в пределах нормы. В анамнезе ЖКБ – оперирована, выполена холецистэктомия.

Таким образом, у пациентки выявлен смешанный тип (табл. 3) лекарственного поражения печени (увеличение уровня трансаминаз более, чем в 5 раз, увеличение уровня щелочной фосфатазы до 1,5 норм) предположительно спровоцированный кордароном.

Такие данные заставили отказаться от очередного курса ПХТ и приема кордарона, препаратов имеющих одинаковое однонаправленное нежелательное действие – гепатотоксичность. Назначены гепатопротекторы (Гептрал), урсодезоксихолевая кислота и больная выписана с рекомендациями наблюдения кардиолога, терапевта, гематолога, биохимического исследования крови в динамике с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Спустя еще 2,5 мес. пациентка была вновь обследована, наблюдалась положительная динамика: исчезла желтушность кожи и иктеричность склер, снизился уровень трансаминаз (АЛТ 130 Ед/л, АСТ 120 Ед/л, ЩФ 340 г/л, ГГТ 40 г/л).

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует развитие острого лекартсвенного поражения печени вследствие применения кордарона. Наличие факторов риска у больной (пожилой возраст, женский пол, полипрогмазия, предшествующая ПХТ, холецистэктомия в анамнезе) способствовали разивитию ЛПП.

Таким образом, при назначении кордарона следует учитывать наличие сопутсвующей патологии, имеющихся факторов риска, которые могут способствовать лекарственному поражению печени.