Пациентка Я., 52 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на частый жидкий, водянистый стул (до 15-17 раз в сутки), возникающий после приема пищи и ночью, чередующийся с запорами до 3-4 дней, отрыжку воздухом, сухость во рту, тяжесть в эпигастрии, тупую ноющую боль в околопупочной области, метеоризм, флатуленцию, вздутие живота, головокружение, головную боль и учащенное сердцебиение, нестабильность цифр артериального давления при перемене погоды, физической нагрузке, одышку смешанного характера при подъеме до 2 этажа, общую слабость, утомляемость.

Известно, что пациентка c 2003 года имеет подтвержденные диагнозы: артериальная гипертензия, дорсопатия, вертеброгенная люмбалгия. С 2008 года - сахарный диабет 2 типа, с 2010 года – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический антральный гастрит, неалкогольная жировая болезнь печени. Получает лечение: гипохолестериновая диета с ограничением углеводов (периодически допускает погрешности); постоянно: иАПФ + β-адреноблокаторы в стандартной комбинации, средней терапевтической дозировке, Метформин 1000 мг 1 раз в сутки. Ухудшение самочувствия с декабря 2018 года, когда на фоне пищевых эксцессов впервые появились вышеописанные жалобы. Отмечалась гипергликемия до 9,6 - 10,3 ммоль/л (по данным глюкометра). Назначенная терапия (ферментные препараты, пробиотики, сорбенты) - неэффективна. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, сухие, бледной окраски. Перкуторно по все полям - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, артериальное давление D=S 135/70 мм.рт.ст., систолический шум на верхушке. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, обложен белым налетом у корня, имеет отпечатки зубов. Живот мягкий, слабо болезненный при пальпации в околопупочной области. Печень не увеличена, край гладкий, мягкоэластической консистенции, безболезненный. Кишечник урчащий при пальпации, вздут. Селезенка не увеличена. Стул описан выше. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Проявления диабетической нейропатии в виде снижения чувствительности на конечностях по типу “перчаток и носков”. При лабораторном обследовании: глюкоза крови 6,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин А1с 8,4%, копрограмма - признаки мальдигестии, рост йодофильной флоры; исследование кала на дисбактериоз с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам - дисбиоз кишечника,  1 стадии, 1-я степень микробиологических нарушений: клиническая фаза, анализ кала на патогенные грибы, C.difficile - отрицательный. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Стеатогепатоз. Утолщение и уплотнение стенки, перетяжка, гипотония желчного пузыря, билиарный сладж синдром. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Окончательно сформулирован диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов. Диабетическая автономная нейропатия: гастроинтестинальная форма. Диабетическая энтеропатия. Дисбиоз кишечника,  1 стадии, 1-я степень микробиологических нарушений: клиническая фаза. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативный вариант, стадия ремиссии. Хронический антральный гастрит, стадия ремиссии. Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатоз. Хронический холецистит, билиарный сладж синдром, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, стадия нестойкой ремиссии. Хроническая ишемическая болезнь головного мозга II степени, смешанного генеза. Дорсопатия: вертеброгенная люмбалгия.

Даны рекомендации. Немедикаментозное лечение: проведено консультирование по вопросам питания и образа жизни пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом. Рекомендована диета, в том числе употребление легкоусвояемой пищи небольшими порциями. Приглашена для участия в занятиях в "Школе Сахарного диабета" в отделении профилактики поликлиники. Направлена на консультацию в врачу отделения восстановительной медицины поликлиники для решения вопроса в нуждаемости и подборе физиотерапевтического лечения. Проведено 10 сеансов электрофореза никотиновой кислоты на надчревную область и 8 сеансов сегментарного массажа (на поясничную область). Посещала группу лечебной физкультуры.

Медикаментозное: Подобрана адекватная терапия на амбулаторный период. На фоне постоянного приема гипогликемических и антигипертензивных средств, проведен курс антибактериальных препаратов (доксициклин), ингибиторов моторики кишечника (лоперамид), сорбентов (диоктаэдрический смектид), пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii). По завершении - проведена терапия с использованием антигипоксантов, антиоксидантов, тиоктовой кислоты, комплексных поливитаминных препаратов. На фоне терапии была отмечена положительная динамика.

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа, с диабетической автономной нейропатией, в том числе с диабетической энтеропатией, требует от врача знания этих форм заболеваний, уточнения ведущего механизма поражения кишечника, для выбора оптимальной тактики и стратегии медикаментозного и немедикаментозного лечения данной группы пациентов в условиях городской поликлиники.