Skip to Content

Влияние автономной диабетической нейропатии на формирование атипичной клинической картины энтеропатии у пациентки поликлиники, страдающей сахарным диабетом второго типа. Клиническое наблюдение

ID: 2019-08-439-A-18996
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России Кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и профилактической медицины

Резюме

Сахарный диабет является глобальной медико-социальной проблемой здравоохранения во всем мире. По данным Федерального регистра, общая численность пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации в 2017 году составила около 4,5 миллионов человек (3,06% населения РФ) [4]. Особенностями современного течения сахарного диабета являются быстрое прогрессирование, негативное влияние на функционирование большинства систем организма с формированием коморбидности [3, 6]. В 1945 г. Rundles R.W. впервые отметил связь кишечных проявлений сахарного диабета с диабетической автономной нейропатией [2]. Kempler P. и соавторы в 2002 году создали клиническую классификацию диабетической автономной нейропатии, впервые выделив гастроинтестинальную форму [8]. Диабетическая энтеропатия является тяжелым, редко диагностируемым проявлением диабетической автономной нейропатии, протекающей с поражением желудочно-кишечного тракта [5, 7] и требующей определенной тактики ведения пациента [1]. Это является поводом для обсуждения клинических случаев с врачами первого контакта: терапевтами участковыми, врачами общей практики.

Ключевые слова

диабетическая энтеропатия, автономная диабетическая нейропатия, сахарный диабет

Статья

Пациентка Я., 52 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на частый жидкий, водянистый стул (до 15-17 раз в сутки), возникающий после приема пищи и ночью, чередующийся с запорами до 3-4 дней, отрыжку воздухом, сухость во рту, тяжесть в эпигастрии, тупую ноющую боль в околопупочной области, метеоризм, флатуленцию, вздутие живота, головокружение, головную боль и учащенное сердцебиение, нестабильность цифр артериального давления при перемене погоды, физической нагрузке, одышку смешанного характера при подъеме до 2 этажа, общую слабость, утомляемость.

Известно, что пациентка c 2003 года имеет подтвержденные диагнозы: артериальная гипертензия, дорсопатия, вертеброгенная люмбалгия. С 2008 года - сахарный диабет 2 типа, с 2010 года – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический антральный гастрит, неалкогольная жировая болезнь печени. Получает лечение: гипохолестериновая диета с ограничением углеводов (периодически допускает погрешности); постоянно: иАПФ + β-адреноблокаторы в стандартной комбинации, средней терапевтической дозировке, Метформин 1000 мг 1 раз в сутки. Ухудшение самочувствия с декабря 2018 года, когда на фоне пищевых эксцессов впервые появились вышеописанные жалобы. Отмечалась гипергликемия до 9,6 - 10,3 ммоль/л (по данным глюкометра). Назначенная терапия (ферментные препараты, пробиотики, сорбенты) - неэффективна. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, сухие, бледной окраски. Перкуторно по все полям - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, артериальное давление D=S 135/70 мм.рт.ст., систолический шум на верхушке. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, обложен белым налетом у корня, имеет отпечатки зубов. Живот мягкий, слабо болезненный при пальпации в околопупочной области. Печень не увеличена, край гладкий, мягкоэластической консистенции, безболезненный. Кишечник урчащий при пальпации, вздут. Селезенка не увеличена. Стул описан выше. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Проявления диабетической нейропатии в виде снижения чувствительности на конечностях по типу “перчаток и носков”. При лабораторном обследовании: глюкоза крови 6,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин А1с 8,4%, копрограмма - признаки мальдигестии, рост йодофильной флоры; исследование кала на дисбактериоз с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам - дисбиоз кишечника,  1 стадии, 1-я степень микробиологических нарушений: клиническая фаза, анализ кала на патогенные грибы, C.difficile - отрицательный. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Стеатогепатоз. Утолщение и уплотнение стенки, перетяжка, гипотония желчного пузыря, билиарный сладж синдром. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Окончательно сформулирован диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов. Диабетическая автономная нейропатия: гастроинтестинальная форма. Диабетическая энтеропатия. Дисбиоз кишечника,  1 стадии, 1-я степень микробиологических нарушений: клиническая фаза. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативный вариант, стадия ремиссии. Хронический антральный гастрит, стадия ремиссии. Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатоз. Хронический холецистит, билиарный сладж синдром, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, стадия нестойкой ремиссии. Хроническая ишемическая болезнь головного мозга II степени, смешанного генеза. Дорсопатия: вертеброгенная люмбалгия.

Даны рекомендации. Немедикаментозное лечение: проведено консультирование по вопросам питания и образа жизни пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом. Рекомендована диета, в том числе употребление легкоусвояемой пищи небольшими порциями. Приглашена для участия в занятиях в "Школе Сахарного диабета" в отделении профилактики поликлиники. Направлена на консультацию в врачу отделения восстановительной медицины поликлиники для решения вопроса в нуждаемости и подборе физиотерапевтического лечения. Проведено 10 сеансов электрофореза никотиновой кислоты на надчревную область и 8 сеансов сегментарного массажа (на поясничную область). Посещала группу лечебной физкультуры.

Медикаментозное: Подобрана адекватная терапия на амбулаторный период. На фоне постоянного приема гипогликемических и антигипертензивных средств, проведен курс антибактериальных препаратов (доксициклин), ингибиторов моторики кишечника (лоперамид), сорбентов (диоктаэдрический смектид), пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii). По завершении - проведена терапия с использованием антигипоксантов, антиоксидантов, тиоктовой кислоты, комплексных поливитаминных препаратов. На фоне терапии была отмечена положительная динамика.

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа, с диабетической автономной нейропатией, в том числе с диабетической энтеропатией, требует от врача знания этих форм заболеваний, уточнения ведущего механизма поражения кишечника, для выбора оптимальной тактики и стратегии медикаментозного и немедикаментозного лечения данной группы пациентов в условиях городской поликлиники.

Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарнымдиабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой , А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – м.: уп принт; 2017. ISBN 978-5-91487-090-1 
  2. Верткин А. Л., Ткачева О.Н.,Торшхоева Х.М. Диабетическая автономная нейропатия. Междунар. мед.журнал 2005; 11 (1):34-41.
  3. Губанова Г.В., Беляева Ю.Н., Шеметова Г.Н. Клинические сценарии коморбидности/ Г.В. Губанова, Ю.Н. Беляева, Г.Н. Шеметова// Ранняя диагностика и современные методы лечения на этапе первичного звена здравоохранения: сб. статей.-Ростов-на-Дону, 2017.- С. 34-39.
  4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространённость, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. // Сахарный диабет. 2018. № 3
  5. Полунина Т.Е. Патология желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. №5. С. 36–42.
  6. Руина О.В., Хазов М.В., Борисов В.И. и др. Взаимосвязь структуры назначаемых препаратов с коморбидностью у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на госпитальном этапе // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 1.;
  7. Хорева О.В., Артемова Н.А., Хорева Е.А. Диабетическая полинейропатия // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3.;
  8. Kempler P. Neuropathies /Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy/Ed. by P. Kempler - Springer. 2002.-208 p.
5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (2 голоса)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика