Skip to Content

Эволюция хирургических вмешательств при раке молочной железы./ The evolution of surgery for breast cancer.

ID: 2019-03-2467-A-19014
Оригинальная статья (свободная структура)
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Резюме

В большинстве случаев  максимальный положительный эффект при раке молочной железы наступает от комбинированной и комплексной терапии, главную роль среди которых играет хирургический метод.

Различные варианты оперативного лечения РМЖ допустимы, но значительные преимущества имеют органосохраняющие операции. Преимущество данных операций заключается в положительном влиянии на эмоциональное состояние женщины и период восстановления в реабилитации: семейной, трудовой и социальной.

Отдаленные результаты органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией не отличаются от отдаленных результатов мастэктомии.

Ключевые слова

рак молочной железы, мастэктомия

Статья

В данное время такая проблема, как рак молочной железы (РМЖ), входит в первые десять наиболее распространенных видов онкологических заболеваний в России и во всем мире.

 Проанализирован статистический материал заболеваемости РМЖ  по Саратовской области  в 2011-2016 годах. В 2016 году в Саратовской области было осмотрено 176 730 человек среди женского населения старше 40 лет, это на 10 454 человека больше по сравнению с 2015 годом. Патология молочной железы (МЖ) была выявлена у 7,3 % обследованных женщин, из этого числа у 0,3% женщин найдены злокачественные новообразования, а в 2015 году - у 4,1% женского населения.  В зависимости  от локализации в структуре заболеваемости РМЖ находится на 2 месте и составляет 12,3 % от всех онкологических заболеваний. Среди женского населения данная патология находится на 1 месте и составляет 22,1 % .  Глядя на показатель запущенности при опухолях МЖ, видно, что он за 5 лет практически не изменился: в 2011 году он составлял 22,6%, а в 2016 году - 21,4%. Пятилетняя выживаемость при РМЖ  в 2016 году составляла 57,6 %, а в 2011 году - 59,1%.  На 2016 год 35,2% женского населения излечено с помощью органосохраняющих операций  [[1]].

 Известно, в большинстве случаев  максимальный положительный эффект наступает от комбинированной и комплексной терапии, главную роль среди которых играет хирургический метод. Подходы к оперативному лечению меняются в соответствии с совершенствованием знаний о типах опухолей, факторах риска, возможностях лекарственной и лучевой терапии [[2]].

Хорошие результаты от простой мастэктомии, без ориентации на стадию опухолевого процесса и заинтересованности лимфатических сосудов, были описаны Николаем Ивановичем Пироговым в десятитомном издании трудов.

Согласно теории Холстеда, которая появилась в 1889 году, распространение злокачественных клеток от первичной опухоли к лимфатическим узлам представляет собой постепенный поэтапный процесс, а так же опираясь на труды Майера (1964), который независимо от Холстеда разработал методику радикальной мастэктомии и предложил обязательно включать в единый блок  малую грудную мышцу. До 80-х годов ХХ века во всем мире преимущественной операцией по лечению РМЖ  была операция «Холстеда-Майера». Суть операции – удаление  молочной железы, трех уровней лимфатических узлов: подключично-подмышечно-подлопаточных, большой и малой грудных мышц [[3]].

30 лет назад в Саратовской области и в России операция «Холстеда-Майера» была единственным вмешательством на МЖ. Ежегодно  по данной методике оперировалось до 340 пациентов клиники. Ориентируясь на размеры МЖ, локализацию образования и его распространение, было предложено большое количество разнообразных доступов.

Благодаря теории Фишера (1929) о распространении атипичных клеток, проникающих через базальную мембрану  по всему организму  в Саратове на кафедре онкологии в 1984 году впервые была выполнена операция Пейти, которая заключается в удалении МЖ и малой грудной мышцы с полной лимфоаденоктомией. Данная операция была в приоритете до 1994 года.

С 1994 года в лечении РМЖ  преобладала операция Маддена: удаление МЖ с нижней подмышечной лимфоаденэктомией с сохранностью других групп лимфатических узлов и мышц. Через 6 лет данную операцию дополнили полной лимфоаденэктомией. По этой методике  в Саратовской области и России было прооперировано основное число пациентов. Отмечено, что данные операции: Холстеда-Майера, Пейти и Маддена зависели в основном лишь от стадии заболевания, т.е. от ранней диагностики. С этой точки зрения оценка результатов лечения РМЖ  на основании данных клиники Мейо (1915)  представляет огромный интерес. Гаррингтон представляет материал 1859 больных, перенесших операцию Холстеда. Данный материал не уступает данным результатов на сегодняшний день. Десятилетняя выживаемость больных с метастазами 13,37%, а без наличия метастазов 44,09% [[4]].

В 1994 году в клинике СГМУ так же начали применять лямпэктомию и квадрантэктомию с полной лимфодиссекцией.  Результаты органосохраняющих операций на МЖ  дополненные лучевой  терапией стоят на одной ступени с результатами операций, направленных на полное удаление МЖ, частота местных рецидивов всего на 2-3 % больше.

Многие авторы полагают, что для проведения органосохраняющих операций существуют ограниченные противопоказания, а результаты и качество жизни превосходят данные критерии при мастэктомии [[5]].

Показаниями к органосохраняющим операциям являются:

  • узловая форма;
  • опухоль до 3 см;
  • достаточный объем молочной железы;
  • отсутствие "дорожки к соску";
  • отсутствие микрокальцинатов.   

Учитывая локализацию опухолевого процесса, противопоказаний к проведению радикальной резекции молочной железы в настоящее время нет. Вслед за удалением квадранта или сектора при внутренней локализации опухоли по краю большой грудной мышцы через отдельный разрез производят лимфоаденэктомию. А при центральной локализации существует большое количество способов радикальной резекции, но чаще всего используются:

1.Одномоментная пластика ( подкожная мастэктомия). Производится иссечение железистой ткани с сохранением кожи и подкожно жировой  клетчатки толщиной 4-5 мм. с последующей реконструкцией МЖ широчайшей мышцей спины. Мышечный аутотрансплантат фиксируется в ложе удаленной МЖ с формированием ее объема и формы. Для адекватного восполнения дефицита тканей формируется субмускулярный карман для силиконового эндопротеза при помощи большой грудной, передней зубчатой мышц и сетчатого имплантата.

Показания  к одномоментной пластике:

  • Размер опухоли от 2 см;
  • Опухоль расположена близко к соску;
  • Боль в груди.

2. Доскональная  отсепаровка опухоли в пределах здоровой ткани от ареолы с последующей экстракцией  квадранта или сектора с фасцией большой грудной мышцы - лампэктомия и  квадрантэктомия. Лампэктомия применяется при образовании до 2,5 см, в том случае, когда опухоль большее 2,5 см прибегают к квадрантэктомии.

3. Секторальная резекция - резекция  сектора вместе с ареолой и соском с дальнейшей пластикой ареолярно-соскового комплекса (АСК). Пластика АСК - завершающий штрих,  который придает МЖ более естественный вид и позволяет скрыть рубцы. Ареола  МЖ создается в результате пересадки кожи из области промежности или  с помощью татуажа, что наблюдается чаще. Материалом для создания соска служит ткань реконструированной МЖ.

At this time, a problem such as breast cancer (BC), is included in the top ten most common cancers in Russia and around the world.

Analyzed statistical data the incidence of breast cancer in the Saratov region in 2011-2016 years. In 2016, in the Saratov region were examined 176,730 people among the female population older than 40 years, which is 10 454 more than in 2015. Pathology of the breast (breast) was detected in 7.3% of women surveyed, from this number at 0.3% of the women found malignancies, and in 2015 - at 4.1% of the female population. Depending on the location in the incidence of breast cancer is on the structure 2 and place of 12.3% of all cancers. This pathology is on the 1st place among the female population and is 22.1%. Looking at the record of neglect in tumors of breast, it is clear that he is for 5 years almost unchanged: in 2011 it amounted to 22.6% and in 2016 - 21.4%. Five-year survival in breast cancer in 2016 was 57.6%, and in 2011 - 59.1%. 2016 35.2% of the female population cured using conserving surgery.

It is known, in most cases, the maximum positive effect comes from the combination and the combination therapy, the main role of which plays a surgical method.Approaches for surgical treatment vary in accordance with the improvement of knowledge about tumor types, risk factors, possible drug and radiotherapy.

Good results from simple mastectomy, without orientation on the stage of tumor lymphatic vessels and interest have been described Nikolai Ivanovich Pirogov in a ten publication papers.

According Halstead theory, which appeared in 1889 year, the spread of malignant cells from the primary tumor to the lymph nodes is a gradual step-wise process, as well as based on works Mayer (1964), which is independent of Halstead developed a technique of radical mastectomy and suggested necessarily include single block pectoralis minor. Up to 80-ies of XX century in the world of primary surgery for breast cancer treatment has been surgery, "Halstead-Mayer." The essence of the operation - removal of the breast, lymph nodes three levels: subclavian, axillary, subscapular, the major and minor pectoralis muscles.

30 years ago, in the Saratov region and in the Russian operation "Halstead-Mayer" was the only intervention on the breast. Annually by this procedure 340 to operate the clinic patients. Focusing on breast size, location, education and its distribution, it was proposed a wide variety of approaches.

Thanks to Fisher's theory (1929) on the distribution of atypical cells, which penetrate the basement membrane around the body in Saratov at the Department of Oncology in 1984, the operation was performed for the first time drink, which is to remove the breast and pectoralis minor with full limfoadenoktomiey. This transaction was a priority until 1994.

Since 1994, in the treatment of breast cancer dominated operation Madden: removing from the lower breast axillary limfoadenektomiey with preservation of other groups of lymph nodes and muscle. After 6 years of this operation completed the full limfoadenektomiey. In this procedure, the basic number of patients were operated on in the Saratov region and Russia. It is noted that these operations: Halstead-Mayer, drink and Madden dependent essentially only on the stage of the disease, i.e., from early diagnosis. From this standpoint, the results of evaluation of the treatment of breast cancer on the basis of the Mayo Clinic (1915) is of great interest. Harrington material is 1859 patients undergoing surgery Halstead. This material is not inferior to the data of the results to date. Ten-year survival of patients with metastatic 13.37% and without metastases 44.09%.

In 1994, the clinic SSMU also started to apply lyampektomiyu and kvadrantektomiyu with complete lymph node dissection. The results of breast conserving surgery to radiotherapy supplemented stand on the same level with the results of operations aimed at complete removal of the breast, the incidence of local recurrence is only 2-3% higher.

Many authors believe that for conserving surgery there are limited contraindications, and the results and quality of life are superior to those criteria with mastectomy

The indications for nephron-sparing surgery are:

• The nodular form;

• tumor to 3 cm;

• sufficient breast;

• the lack of "the track to the nipple";

• lack of microcalcifications.

Given the location of the tumor process, contraindications to breast cancer radical resection no. Following the removal of the quadrant or sector at an internal localization of the tumor on the edge of the pectoralis major muscle through a separate incision is made limfoadenektomiyu. And at the center of localization, there are many ways to complete resection, but the most commonly used:

1.Odnomomentnaya plastic (subcutaneous mastectomy). Glandular tissue excision is performed with preservation of skin and subcutaneous fat thickness of 4-5 mm. with subsequent reconstruction MF latissimus dorsi muscle. Muscle graft fixed in the bed remote MFs with formation of its volume and shape. To adequately fill the tissue deficit is formed submuscular pocket silicone prosthesis using the pectoralis major, the serratus anterior muscle and the mesh implant.

Indications for simultaneous plastic:

 • Tumor size of 2 cm;

• The tumor is located close to the nipple;

• Chest pain.

2.Thorough otseparovka tumor within the healthy tissue of the areola, followed by extraction of the quadrant or sector with the fascia of the pectoralis major muscle - lumpectomy and kvadrantektomiya. Lumpectomy used in the formation of up to 2.5 cm, in the case when the tumor greater resorted to 2.5 cm kvadrantektomii.

3. Sector resection - resection sector together with the areola and nipple with further plastics teat-areola complex (ACK). Plastic ASA - the finishing touch that gives the breast a more natural look and to hide the scars. Areola breast is created as a result of skin grafts from the perineal area or the tattoo, which occurs more often. The material for the creation of the nipple tissue is reconstructed breast.

Литература

[1].  Итоги работы онкологической службы саратовской области в 2016 году. - Саратов 2017. - 39 с.

[2]. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году: под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. 2017.- 236с.

[3]. Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.:Медицина, 2002. - 784 с.

[4]. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд.—М.: Медицина, 2000. – 480 с.

[5].  Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы. Москва 2014. - 43 с.

[6]. Онкология. Клинические рекомендации. Чиссов В.И.,  2006. - 638 с.

[7]. Атлас онкологических операций - Чиссов В.И., 2008. - 632 с.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика