В результате анализа литературы и оценки недостатков ранее существующих методов пересечения поджелудочной железы был создан собственный оригинальный метод пересечения поджелудочной железы. Метод осуществляется путем предварительной перевязки нитью всего массива ткани удаляемой части поджелудочной железы в поперечном направлении с дальнейшим пересечением ее скальпелем, отступя на 4-5 мм от нити в сторону остающейся части железы (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема метода пересечения поджелудочной железы.

Подобный прием позволил полностью исключить истечение сока из пораженной опухолью головки поджелудочной железы в брюшную полость, и полностью остановить кровотечение из удаляемого фрагмента железы. Кровотечение из остающегося фрагмента железы при этом останавливается в условиях хорошей визуализации без значительных трудностей.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции после мобилизации перешейка поджелудочной железы и создания тоннеля между поджелудочной железой и верхней брыжеечной и воротной венами, в образованный туннель проводят нить, которой туго перевязывают перешеек железы, не допуская его прорезывания.

После этого в тоннель под перешейком для защиты воротной и верхней брыжеечной вен вводят инструмент, и над ним пересекают перешеек поджелудочной железы скальпелем, отступая на 4-5 мм от нити в сторону остающегося участка железы (рисунок 2).

Рисунок 2. Нитью (1) перевязана поджелудочная железа (3) в тоннель под перешеек которой введен инструмент (2).

В момент пересечения и после пересечения перешейка железы мягко сжимают ткань остающейся части железы пальцами тотчас около места пересечения, что позволяет осуществить временную остановку кровотечения, а затем окончательно останавливают его с помощью диатермокоагуляции. При необходимости выполняют прошивание кровоточащих сосудов.

При дальнейшем оперировании нить, которой перевязана удаляемая часть перешейка железы, выполняет функцию держалки и облегчает препарирование головки железы.

При клиническом использовании этого метода хирурги столкнулись с тем, что не всякая нить хорошо подходит для выполнения этого оперативного приема. Железа у разных людей имеет разную плотность и эластичность – ткань железы может прорезываться при затягивании нити, что ведет к травме железы и кровотечению, а недостаточная прочная нить не позволяет затянуть ее с необходимой силой, вследствие чего может продолжаться кровотечение и истечение панкреатического сока.

В связи с этим мы решили провести эксперимент, целью которого стало определение наиболее подходящей нити для выполнения перевязки железы.

В исследовании, проведенном по результатам патологоанатомических вскрытий, участвовали 2 группы желез – одни полученные от умерших с неизмененной поджелудочной железой (НПЖ), другие – от умерших с хроническим панкреатитом (ХП). Отбор в группы производили по данным анамнеза и результатам патологоанатомического исследования.

В исследовании участвовали нити капрон, «Викрил» (Vicryl) и «Пролен» (Prolen).

Эксперимент проводили следующим образом. При проведении патологоанатомического вскрытия забирали панкреатодуоденальный комплекс, на уровне хвоста пересекали поджелудочную железу и катетеризировали вирсунгов проток. К катетеру присоединяли шприц с окрашенным раствором. Перешеек поджелудочной железы перевязывали нитью. По катетеру водили подкрашенный раствор и затягивали нить до прекращения поступления окрашенного раствора из большого дуоденального сосочка (если ранее не происходило разрыва нити). После этого нить распускали и осматривали – не повреждена ли капсула и ткань железы. Каждую железу перевязывали каждой нитью однократно, то есть каждой нитью по 6 раз перевязывали как неизмененную поджелудочную железу, так и железу с хроническим панкреатитом.

Результаты эксперимента оценивали следующим образом: учитывали какой процент неудовлетворительных результатов наличествовал в каждой серии перевязок. Неудовлетворительными результатами считали разрыв нити и прорезывание ткани железы (таблица).

Таблица. Результаты экспериментального определения оптимальной нити для лигирования поджелудочной железы

По результатам эксперимента выявлено, что при использовании нити «Пролен» высок процент прорезывания ткани железы, нити капрон №4 и «Викрил» 3-0 не всегда позволяют надежно лигировать железу в виду малой прочности. Всем требованиям наилучшим образом отвечают Капрон №6 и Викрил 1-0.

Разработанную методику применили при выполнении 22 резекций поджелудочной железы в ГКБ им. М.А. Тверье. Были поучены хорошие клинические результаты. Кровотечение из удаляемого отрезка железы и подтекание панкреатического сока отсутствовало в 100% наблюдений. В качестве иллюстрации эффективности предложенного способа приводим клинический пример:

Больная с диагнозом: Аденокарцинома головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов, боли в эпигастральной области невысокой интенсивности. Состояние средней тяжести. При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружено опухолевидное образование в головке поджелудочной железы. После выполненного во время фиброгастродуоденоскопии стентирования холедоха уровень билирубина снизился со 167 мкмоль/л до 38 мкмоль/л. Больная оперирована: выполнена панкреатодуоденальная резекция. После выполнения верхне-срединной лапаротомии мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру, проведено препарирование элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполнено препарирование между задней поверхностью поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной венами, образован тоннель в который проведена нить из капрона №6. Нитью туго перевязан перешеек поджелудочной железы. В пространство между перешейком железы и воротной веной введен желобоватый зонд, и перешеек пересечен скальпелем над зондом на 4 мм левее нити. В момент пересечения перешейка, ассистент сжал ткань железы левее места пересечения большими и указательными пальцами обеих рук, чем приостановил кровотечение из конца остающейся части железы. С помощью диатермокоагуляции кровотечение остановлено, после чего пальцевое давление на железу прекращено. Объем кровопотери при выполнении этого этапа был минимален. Дальнейший ход операции без особенностей. Течение послеоперационного периода гладкое. На 9-е сутки от операции сняты швы с операционной раны. На 10-е сутки с клиническим выздоровлением пациентка была выписана на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр проведен через 6 месяцев после операции – состояние стабильное, удовлетворительное, на компьютерной томографии признаков метастазирования не найдено.