Skip to Content

Способ пересечения поджелудочной железы при выполнении ее резекции

ID: 2019-07-24-A-19174
Оригинальная статья
ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Резюме

Цель. Разработать способ пересечения поджелудочной железы, сопровождающийся минимальной кровопотерей и исключенной возможностью имплантационного метастазирования.

Материалы. Был проведен анализ недостатков ранее предложенных методов пересечения поджелудочной железы. Проведен анатомический эксперимент с использованием 12 поджелудочных желез, полученных при патологоанатомических вскрытиях. Проанализированы результаты выполнения 22 резекций поджелудочной железы.

Результаты. Создан метод пересечения поджелудочной железы, при котором перед пересечением поджелудочной железы перевязывается весь массив удаляемого фрагмента железы. Метод полностью исключает истечение панкреатического сока и кровотечение из удаляемого фрагмента железы. В анатомическом эксперименте выявлено, что для лигирования поджелудочной лучше всего подходят нити Капрон №6 и Викрил 1-0. Метод применен при выполнении 22 резекций поджелудочной железы с хорошими клиническими результатами.

Заключение. Полученные в исследовании результаты позволяют рекомендовать разработанный метод пересечения поджелудочной железы для клинического применения при выполнении резекций поджелудочной железы.

Ключевые слова

поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция

Введение

Поджелудочная железа - крупная железа, обладающая как внешнесекреторной, так и внутрисекреторной функциями. Она вырабатывает панкреатический сок, инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид. Поэтому при злокачественных, а тем более доброкачественных новообразованиях поджелудочной железы речь чаще всего идет не об удалении железы, а о выполнении ее резекции [1, 2, 3]. В зависимости от локализации поражения могут быть резецированы тело и хвост поджелудочной железы, однако наиболее технически трудной является резекция головки железы [1, 2, 3].

Головку поджелудочной железы удаляют в процессе выполнения панкреатодуоденальной резекции. При панкреатодуоденальной резекции единым блоком удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и регионарные лимфатические узлы, нередко удаляют часть желудка. В подавляющем большинстве случаев эта операция выполняется по поводу рака головки поджелудочной железы или рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки [1, 4].

После резекционной части операции формируют различные варианты непрерывности желудочно-кишечного тракта с обязательным включением оставшейся части поджелудочной железы и общего печеночного протока [5]. В целом панкреатодуоденальная резекция – сложная и высокотравматичная операция. В освоении хирургической техники и тактики важно начинать совершенствование с самых ранних этапов становления врача [6]. Это тем более важно в освоении техники такого сложного вмешательства как панкреатодуоденальная резекция [7].

При совершенствовании техники любого оперативного вмешательства необходимо выделить наиболее трудные этапы, от выполнения которых зависит успех операции [8]. Экспериментальная разработка техники выполнения подобных этапов значимо повышает эффективность вмешательства [9].

Подобным важным моментом панкреатодуоденальной резекции является мобилизация поджелудочной железы в области ее перешейка, так как она сопряжена с опасностью травмы верхней брыжеечной и воротной вен. Эта опасность усиливается при прорастании опухоли железы в стенку вены, а также при наличии сращений, вызванных хроническим панкреатитом [1, 2].

После мобилизации следует пересечение поджелудочной железы, которое более просто технически. И в этой связи многие руководства по оперативной хирургии не уделяют этому приему особого внимания. Однако пересечение железы тоже сопряжено с рядом сложностей и опасностей.

Во-первых, после пресечения начинается интенсивное кровотечение с обоих срезов пересеченной железы. Паренхиматозное кровотечение сочетается с артериальным кровотечением, исходящим из как минимум двух источников с каждого среза железы. Струйки крови бьют навстречу друг другу, заливая противоположный срез и затрудняя тем самым визуализацию источников кровотечения.

Во-вторых, из пересеченного вирсунгова протока возможно истечение в брюшную полость панкреатического сока из пораженной опухолью головки железы, что опасно формированием имплантационного метастазирования [10].

В связи со сказанным, мы поставили перед собой цель - разработать способ пересечения поджелудочной железы, сопровождающийся минимальной кровопотерей и исключенной возможностью имплантационного метастазирования.

Цель

разработать способ пересечения поджелудочной железы, сопровождающийся минимальной кровопотерей и исключенной возможностью имплантационного метастазирования.

Материал и методы

Разработка способа пересечения поджелудочной железы включила в себя три этапа исследования. На первом этапе был проведен анализ литературы и учет недостатков ранее предложенных методов пересечения поджелудочной железы. Так же был проанализирован собственный клинический опыт выполнения подобных операций. На основании анализа литературы и клинического опыта был создан собственный метод пересечения поджелудочной железы, лишенный недостатков ранее предложенных способов. На втором этапе был проведен анатомический эксперимент с использованием 12 поджелудочных желез, полученных при патологоанатомических вскрытиях. Из этих 12 желез 6 не имели каких либо патологических изменении, а у 6 были признаки хронического панкреатита. В клиническом разделе работы проанализированы результат выполнения 22 резекций поджелудочной железы с использованием вновь предложенного метода в хирургическом отделении №2 ГКБ им. М.А. Тверье г. Перми

Результаты

В результате анализа литературы и оценки недостатков ранее существующих методов пересечения поджелудочной железы был создан собственный оригинальный метод пересечения поджелудочной железы. Метод осуществляется путем предварительной перевязки нитью всего массива ткани удаляемой части поджелудочной железы в поперечном направлении с дальнейшим пересечением ее скальпелем, отступя на 4-5 мм от нити в сторону остающейся части железы (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема метода пересечения поджелудочной железы.

Подобный прием позволил полностью исключить истечение сока из пораженной опухолью головки поджелудочной железы в брюшную полость, и полностью остановить кровотечение из удаляемого фрагмента железы. Кровотечение из остающегося фрагмента железы при этом останавливается в условиях хорошей визуализации без значительных трудностей.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции после мобилизации перешейка поджелудочной железы и создания тоннеля между поджелудочной железой и верхней брыжеечной и воротной венами, в образованный туннель проводят нить, которой туго перевязывают перешеек железы, не допуская его прорезывания.

После этого в тоннель под перешейком для защиты воротной и верхней брыжеечной вен вводят инструмент, и над ним пересекают перешеек поджелудочной железы скальпелем, отступая на 4-5 мм от нити в сторону остающегося участка железы (рисунок 2).

Рисунок 2. Нитью (1) перевязана поджелудочная железа (3) в тоннель под перешеек которой введен инструмент (2).

В момент пересечения и после пересечения перешейка железы мягко сжимают ткань остающейся части железы пальцами тотчас около места пересечения, что позволяет осуществить временную остановку кровотечения, а затем окончательно останавливают его с помощью диатермокоагуляции. При необходимости выполняют прошивание кровоточащих сосудов.

При дальнейшем оперировании нить, которой перевязана удаляемая часть перешейка железы, выполняет функцию держалки и облегчает препарирование головки железы.

При клиническом использовании этого метода хирурги столкнулись с тем, что не всякая нить хорошо подходит для выполнения этого оперативного приема. Железа у разных людей имеет разную плотность и эластичность – ткань железы может прорезываться при затягивании нити, что ведет к травме железы и кровотечению, а недостаточная прочная нить не позволяет затянуть ее с необходимой силой, вследствие чего может продолжаться кровотечение и истечение панкреатического сока.

В связи с этим мы решили провести эксперимент, целью которого стало определение наиболее подходящей нити для выполнения перевязки железы.

В исследовании, проведенном по результатам патологоанатомических вскрытий, участвовали 2 группы желез – одни полученные от умерших с неизмененной поджелудочной железой (НПЖ), другие – от умерших с хроническим панкреатитом (ХП). Отбор в группы производили по данным анамнеза и результатам патологоанатомического исследования.

В исследовании участвовали нити капрон, «Викрил» (Vicryl) и «Пролен» (Prolen).

Эксперимент проводили следующим образом. При проведении патологоанатомического вскрытия забирали панкреатодуоденальный комплекс, на уровне хвоста пересекали поджелудочную железу и катетеризировали вирсунгов проток. К катетеру присоединяли шприц с окрашенным раствором. Перешеек поджелудочной железы перевязывали нитью. По катетеру водили подкрашенный раствор и затягивали нить до прекращения поступления окрашенного раствора из большого дуоденального сосочка (если ранее не происходило разрыва нити). После этого нить распускали и осматривали – не повреждена ли капсула и ткань железы. Каждую железу перевязывали каждой нитью однократно, то есть каждой нитью по 6 раз перевязывали как неизмененную поджелудочную железу, так и железу с хроническим панкреатитом.

Результаты эксперимента оценивали следующим образом: учитывали какой процент неудовлетворительных результатов наличествовал в каждой серии перевязок. Неудовлетворительными результатами считали разрыв нити и прорезывание ткани железы (таблица).

Таблица. Результаты экспериментального определения оптимальной нити для лигирования поджелудочной железы

Вид нити

Капрон

Викрил

Пролен

№ шовного материала

usp 1

met 4

n=6

usp 2

met 5

n=6

usp

3-4

met 6

n=6

1-0

n=6

2-0

n=6

3-0

n=6

1-0

n=6

2-0

n=6

3-0

n=6

Прорезывание ткани железы

НПЖ

1

0

0

0

0

1

0

2

4

ХП

3

2

0

0

1

3

4

5

6

Разрыв нити

НПЖ

0

0

0

0

0

1

0

0

0

ХП

2

0

0

0

0

4

0

0

1

% неудовлетво-рительных результатов

НПЖ

8,9%

0%

0%

0%

0%

16,7%

0%

16,7%

33,5%

ХП

41,7%

16,7%

0%

0%

8,9%

58,3%

33,3%

41,7%

58,3%

По результатам эксперимента выявлено, что при использовании нити «Пролен» высок процент прорезывания ткани железы, нити капрон №4 и «Викрил» 3-0 не всегда позволяют надежно лигировать железу в виду малой прочности. Всем требованиям наилучшим образом отвечают Капрон №6 и Викрил 1-0.

Разработанную методику применили при выполнении 22 резекций поджелудочной железы в ГКБ им. М.А. Тверье. Были поучены хорошие клинические результаты. Кровотечение из удаляемого отрезка железы и подтекание панкреатического сока отсутствовало в 100% наблюдений. В качестве иллюстрации эффективности предложенного способа приводим клинический пример:

Больная с диагнозом: Аденокарцинома головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов, боли в эпигастральной области невысокой интенсивности. Состояние средней тяжести. При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружено опухолевидное образование в головке поджелудочной железы. После выполненного во время фиброгастродуоденоскопии стентирования холедоха уровень билирубина снизился со 167 мкмоль/л до 38 мкмоль/л. Больная оперирована: выполнена панкреатодуоденальная резекция. После выполнения верхне-срединной лапаротомии мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру, проведено препарирование элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполнено препарирование между задней поверхностью поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной венами, образован тоннель в который проведена нить из капрона №6. Нитью туго перевязан перешеек поджелудочной железы. В пространство между перешейком железы и воротной веной введен желобоватый зонд, и перешеек пересечен скальпелем над зондом на 4 мм левее нити. В момент пересечения перешейка, ассистент сжал ткань железы левее места пересечения большими и указательными пальцами обеих рук, чем приостановил кровотечение из конца остающейся части железы. С помощью диатермокоагуляции кровотечение остановлено, после чего пальцевое давление на железу прекращено. Объем кровопотери при выполнении этого этапа был минимален. Дальнейший ход операции без особенностей. Течение послеоперационного периода гладкое. На 9-е сутки от операции сняты швы с операционной раны. На 10-е сутки с клиническим выздоровлением пациентка была выписана на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр проведен через 6 месяцев после операции – состояние стабильное, удовлетворительное, на компьютерной томографии признаков метастазирования не найдено.

Обсуждение

Безусловно предлагаемая методика не является первым способом пересечения поджелудочной железы, в котором авторы пытались предотвратить такие осложнения как истечения панкреатического сока и снизить темп кровотечения из пересеченной железы. Для профилактики этих неприятностей исследователи и раньше разрабатывали различные оперативные приемы. Например, Эмилио Итала перед пересечением поджелудочной железы предлагает накладывать на нее атравматические зажимы, а панкреатический проток удаляемой части поджелудочной железы ушивать узловыми швами [10].

Однако поперечное наложение зажимов на ткань поджелудочной железы может привести к раздавливанию паренхимы железы, панкреонекрозу и несостоятельности панкреато-энтероанастомоза.

Также, тонкая и непрочная стенка панкреатического протока часто травмируется при наложении на нее швов, поэтому сохраняется опасность истечения панкреатического сока.

Предложенный нами способ лишен подобных недостатков, что позволяет рекомендовать его к широкому клиническому использованию.

Заключение

Для уменьшения кровопотери и профилактики имплантационного метастазирования перед пересечением поджелудочной железы следует лигировать весь массив удаляемого фрагмента железы. Для лигирования лучшим выбором являются нити капрон №6 или викрил 1-0.

Литература

  1. Оморов Р.А., Бейшенбаев Р.К. Панкреатодуоденальная резекция в лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны // Молодой ученый. - 2017. - №8(142). - С. 129-131.
  2. Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., Комаров А.С., Герасимов Н.А. Панкреатодуоденальная резекция в отделении неотложной хирургии // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №4. - С. 137.
  3. Pylypchuk V.I., Shevchuk I.M., Yavorskiy A.M., Dyriv O.L. The place of pancreaticoduodenal resection in surgical treatment of complicated forms of chronic pancreatitis // Klin/ Khir. – 2015/ - Nov;(11):37-9.
  4. Kopchak V.M., Kopchak K.V., Duvalko A.V., Zelinskiĭ A.I., Shevkolenko G.G., Borisov B.V., Romaniv Ia.V., Domnich A.N. Pancreaticoduodenal resection in the treatment of malignant periampullar tumors. // Klin Khir. – 2011. - Jan;(1). - Р. 21-26. Russian.
  5. Barvanyan G.M. Method of forming of reservoir pancreatoanastomosis in pancreatoduodenal resection // Vestn. Khir. Im. I. I. Grek. – 2016. - 175(2). – Р. 90-3.
  6. Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Аношкин Н.К., Рудин В.В., Сапегина Ф.З., Сыромятникова Т.Н., Торсунова Ю.П. Формирование основ клинического мышления теоретического типа у студентов медицинского вуза // В сборнике: Современные тенденции развития педагогических технологий в медицинском образовании. Вузовская педагогика. // Материалы конференции. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. - 2015. - С. 195-197.
  7. Каприн А.Д., Костин А.А., Никифоров П.В., Егоров В.И., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Петров Л.О., Быкасов С.А., Сидоров Д.В. Панкреатодуоденальная резекция: кривая обучения на примере одного многопрофильного центра // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - №4. - С. 17-23.
  8. Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Нагаев А.С., Бриток В.А. Тактические ошибки, возникающие при выполнении торакоскопии у больных с тотальной эмпиемой плевры // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20. - № 1. - С. 22.
  9. Федорова Н.А., Амарантов Д.Г. Анатомические характеристики лапаротомии при тонкокишечной непроходимости // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т.4. - №3. - С. 123.
  10. E. Etala. Атлас абдоминальной хирургии (перевод с английского под редакцией Мартова Ю.Б.). М.: Медицинская литература. - 2006. - Т.1. – 508 с.

Таблицы

Вид нити

Капрон

Викрил

Пролен

№ шовного материала

usp 1

met 4

n=6

usp 2

met 5

n=6

usp

3-4

met 6

n=6

1-0

n=6

2-0

n=6

3-0

n=6

1-0

n=6

2-0

n=6

3-0

n=6

Прорезывание ткани железы

НПЖ

1

0

0

0

0

1

0

2

4

ХП

3

2

0

0

1

3

4

5

6

Разрыв нити

НПЖ

0

0

0

0

0

1

0

0

0

ХП

2

0

0

0

0

4

0

0

1

% неудовлетво-рительных результатов

НПЖ

8,9%

0%

0%

0%

0%

16,7%

0%

16,7%

33,5%

ХП

41,7%

16,7%

0%

0%

8,9%

58,3%

33,3%

41,7%

58,3%

Рисунки

<p> Рисунок 1. Схема метода пересечения поджелудочной железы.</p>
<p> Рисунок 2. Нитью (1) перевязана поджелудочная железа (3) в тоннель под перешеек которой введен инструмент (2).</p>
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика